Ежегодно в России регистрируется более 400 тыс. инсультов, около 15–30 % больных, вследствие инсульта, имеют выраженную и около 40 % — умеренную инвалидность. Инвалидность после инсульта определяется не только двигательными, но и нервно-психическими нарушениями, среди которых одно из ведущих мест занимает депрессия, которая развивается в 40–60 % случаев. При этом больные с постинсультной депрессией в отделении интенсивной терапии составляют 25–47 %, в то время как в отделении реабилитации — 35–72 % (по мере осознания пациентами потери своего социального статуса). Развитие депрессии у больного, перенесшего инсульт, повышает риск смерти в ближайшие годы. Наблюдение пациентов с постинсультной депрессией показало, что частота смерти у них в течение 3 лет на 10 % выше, чем у больных инсультом без депрессии.
Развитие депрессии у больного инсультом ухудшает когнитивные функции и качество жизни, увеличивает период госпитализации, повышает риск самоубийства. Суицидальные мысли или действия отмечаются у 7–14 % больных инсультом и ассоциируются с тяжестью депрессии, женским полом, выраженностью инвалидности, употреблением алкоголя, молодым возрастом, когнитивными нарушениями. Депрессия ухудшает качество жизни как самих пациентов, так и членов их семьи и ухаживающих за ними лиц. В этой связи неврологам необходимо помнить о возможности развития депрессии у всех пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Своевременная диагностика и коррекция данного психического расстройства имеет большое значение для дальнейшего прогноза и качества жизни пациентов.
Ключевые слова: постинсультная депрессия, лечение
Патогенез. Для того, чтобы назначить эффективное лечение депрессии после инсульта, необходимо знать патогенез. Патогенез постинсультной депрессии полностью неясен. В последние 30 лет большое значение придается локализации очага поражения — повреждению вследствие инсульта определенных зон головного мозга. Депрессия чаще возникает при инсульте в областилобной доли и базальных ганглиев левого полушария, чем при поражении других областей левого или правого полушария. При повреждении левого полушария возможно более раннее развитие депрессии. В патогенезе постинсультной депрессии большое значение имеет снижение содержания моноаминов — серотонина и норадреналина. Поражение при инсульте серотонинергических путей, идущих от каудального и дорсального ядер шва к гипоталамусу, миндалевидному комплексу, полосатому телу, гиппокампу и коре больших полушарий, вызывает снижение уровня серотонина во многих отделах головного мозга. Увеличение содержания цитокинов как воспалительная реакция на ишемическое повреждение головного мозга также обсуждается в патогенезе депрессии. Чрезмерное повышение уровня цитокинов может приводить к уменьшению содержания серотонина.
Обсуждаются генетические предпосылки к развитию депрессии после инсульта. Отмечено, что у больных с постинсультной депрессией часто обнаруживаются изменения гена, ответственного за транспорт серотонина. Взаимодействие генетических и анатомических (повреждение определенных зон мозга при инсульте) факторов может играть ведущую роль в развитии депрессивного расстройства.
Тяжелая степень инвалидности вследствие инсульта также увеличивает риск возникновения депрессии. Возможно, это связано не только с реакцией на инвалидность, но и с тем, что выраженная степень инвалидности ассоциируется с большим по объему поражением мозга, повышающим вероятность повреждения структур мозга, которые влияют на эмоциональное состояние.
В целом, как повреждение мозга, так и психологические факторы (реакция на инвалидность, утрата социального статуса) могут отдельно способствовать развитию депрессии, но чаще имеет место их взаимодействие, при этом во многом опосредованное генетической предрасположенностью к возникновению депрессивного расстройства. В первые месяцы после инсульта ведущую роль в развитии депрессии может играть повреждение мозга, в отдаленном периоде возрастает влияние психологических факторов.
Депрессия может появиться сразу после инсульта, но обычно возникает через несколько месяцев, пик заболеваемости приходится на 6–12-й месяцы с момента развития заболевания. Симптомы могут сохраняться длительно, на протяжении нескольких лет, меняясь по степени выраженности, через 3–5 лет у большинства пациентов отмечается уменьшение выраженности депрессии [1].
Клиника и диагностика депрессии после инсульта.
Симптомы депрессии принято разделять на четыре основные группы:
- Эмоциональные: подавленность, грусть, тоска (редко), отсутствие чувства удовольствия от жизни, «ничто не радует» (часто), безнадежность (часто), безразличие (часто), тревога, чувство внутреннего напряжения (часто).
- Поведенческие: снижение мотивации и инициативы (часто), малоподвижность (часто), раздражительность (часто), ажитация, двигательное беспокойство (редко).
- Соматические: хронические болевые синдромы различной локализации (часто), тяжесть или неприятные ощущения в голове (часто), чувство нехватки воздуха, сердцебиения (часто), онемения, мышечные подергивания (часто), общая слабость, астения, утомляемость (часто), нарушения сна (часто), нарушение пищевого поведения (редко).
- Когнитивные: замедленность мышления, трудности сосредоточения, снижение концентрации внимания, инактивность, инертность, персеверации, импульсивность, негативное восприятие себя и/или окружающего мира (часто).
Депрессии у людей пожилого возраста в значительной степени «соматизированы», то есть соматические симптомы у таких больных превалируют над остальными. Однако следует помнить, что соматические симптомы в пожилом возрасте могут быть и не связаны с депрессией. В этом случае диагноз «депрессия» у таких больных не должен основываться исключительно на наличии соматических симптомов. Возможная эмоциональная природа данных нарушений должна быть подтверждена путем пристальной оценки настроения и поведения пациента. Лучше всего, если есть возможность беседовать не только с самим пациентом, но и с его ближайшими родственниками.[2]
Существует три основных диагностических подхода:
исследование психического статуса в целом в свободной беседе с пациентом с последующим применением клинических диагностических критериев депрессии;
структурированное «интервью» с пациентом на основе специальных опросников или шкал (например, шкалы депрессии Гамильтона, нейропсихиатрического опросника Камингса);
анкетирование (анкеты пациент заполняет самостоятельно) [2, 3].
Лечение постинсультной депрессии.
Большинство пациентов с постинсультной депрессией не получает лечение, из-за того, что эмоциональные расстройства не диагностируются или расцениваются как адекватная реакция на заболевание, инвалидность, утрату социального статуса. В настоящее время преобладает точка зрения, что при диагностике постинсультной депрессии необходимо ее неотложное лечение, на деле это наблюдается не столь часто. При лечении постинсультной депрессии используются антидепрессанты и психотерапия, при этом наиболее эффективна комбинация этих методов [2, 4].
Существует несколько психотерапевтических методов, эффективных при постинсультной депрессии:
Когнитивно-поведенческая терапия, которая направлена на активизацию ресурсов личности и ее окружения. Основой является моделирование поведения, т. е. метод ориентирован на проблему и стимулирует к самостоятельному ее решению;
Арттерапия — лечение пластическим изобразительным творчеством (живопись, мелкая пластика, графика). Максимально адаптированный метод в работе с больными с инсультом, учитывающий физические, физиологические координационно-кинетические особенности этой группы больных;
Музыкотерапия — психотерапевтический метод, использующий музыку в качестве лечебного средства. Позволяет символически, на уровне чувств или образов, создать у пациента модели выхода из состояния напряженности. Существует в двух формах: активная (музыкальная деятельность — воспроизведение, импровизация, проигрывание) и рецептивная (процесс восприятия музыки с терапевтической целью) [5].
При умеренной и выраженной постинсультной депрессии наиболее эффективны антидепрессанты, что доказано во многих исследованиях. Использование антидепрессантов может улучшить не только эмоциональное состояние, но и когнитивные функции, привести к более быстрому и существенному восстановлению утраченных неврологических функций, улучшить качество жизни [1, 2, 4].
В настоящее время чаще используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) при лечении депрессий у больных с инсультом, так как данный класс антидепрессантов вызывает меньшее число неблагоприятных, а иногда и опасных побочных эффектов, присущих трициклическим антидепрессантам, среди которых связанные с антихолинергическим действием: задержка мочеиспускания, запоры, спутанность сознания, а также кардиотоксичность, ортостатическая гипотензия, потенциальная летальность при передозировке. Для лиц пожилого возраста и больных с сопутствующими соматическими заболеваниями идеальный антидепрессант в дополнение к эффективности должен обладать минимальным числом побочных эффектов, безопасным профилем взаимодействия с другими медикаментозными средствами и приниматься 1 раз в день [6].
Целесообразно начать терапию антидепрессантами с минимальных доз, особенно у пациентов старческого возраста, постепенно увеличивая дозу до терапевтической под контролем выраженности побочных эффектов. Среди трициклических антидепрессантов можно использовать амитриптилин по 25–100 мг/сут, среди СИОЗС — сертралин (по 50— 200 мг/сут), флуоксетин (по 20 мг/сут), эсциталопрам (по 5–10 мг/сут) и другие лекарственные средства. Длительность лечения обычно составляет не менее 6 мес [1, 4].
Необходимо отметить, что отмена антидепрессантов, в частности эсциталопрама, у больных инсультом, которые не имели депрессивных расстройств в период лечения антидепрессантом, повышает риск развития депрессивных расстройств в дальнейшем, поэтому требуется наблюдение таких пациентов с оценкой их эмоционального состояния в течение полугода после окончания терапии [1, 7].
В нескольких исследованиях показана эффективность антидепрессантов для профилактики депрессии после инсульта, но их широкое назначение не рекомендуется в повседневной практике. Отмечен положительный эффект короткого курса психотерапии с последующим применением антидепрессантов. Целесообразен отбор пациентов, имеющих высокий риск развития постинсультной депрессии, для назначения антидепрессантов с профилактической целью. В настоящее время СИОЗС (эсциталопрам, сертралин) в минимальной терапевтической дозе расцениваются как наиболее эффективные антидепрессанты для предупреждения постинсультной депрессии [1, 7].
Таким образом, учитывая высокую частоту постинсультной депрессии и тяжесть ее последствий, антидепрессанты могут быть рекомендованы как важный компонент терапии больных с инсультом.
Литература:
- Парфенов В. А. Постинсультная депрессия: распространенность, патогенез, диагностика и лечение. / Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика№ 4–2012.
- Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л. и др. Депрессия в неврологической практике (клиника, диагностика, лечение). 3-е изд. М.: МИА, 2007. 208 с.
- Захаров В. В., Вознесенская Т. Г. Нервно-психические расстройства: диагностические тесты. М.: МЕДПРЕСС, 2013. 320 с.
- Вознесенская Т. Г. Депрессия при цереброваскулярных заболеваниях. / Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика № 2–2009.
- Хабарова Т. Ю. Особенности психотерапевтической коррекции тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с церебральным инсультом в раннем восстановительном периоде / Молодой ученый № 14–2015.
6. Гусев Е. И., Гехт А. Б., Сорокина И. Б., Гудкова А. А. Депрессия после инсульта / 2009.
