Опыт применения глиатилина в лечении Корсаковского психоза и протрагированных делириев: описание клинических случаев

Глиатилин – лекарственный препарат из группы ноотропов (нейрометаболических стимуляторов), относящийся к холиномиметикам центрального действия. Глиатилин является новым соединением, в составе структурной формулы которого содержится 40,5% метаболически защищенного холина. Метаболическая защита способствует выделению холина в головном мозге. Механизм действия Глиатилина основан на том, что при попадании в организм под действием ферментов происходит его расщепление на холин и глицерофосфат: холин участвует в биосинтезе ацетилхолина - одного из основных медиаторов нервного возбуждения; глицерофосфат является предшественником фосфолипидов (фосфатдихолина) мембраны нейронов. Глиатилин, с одной стороны, являясь донором холина, увеличивает синтез ацетилхолина и положительно воздействует на нейротрансмиссию, с другой - глицерофосфат участвует в синтезе фосфатидилхолина (мембранного фосфолипида), в результате то и другое оказывает положительное воздействие на мембранную эластичность и на функцию рецепторов, что улучшает синаптическую трансмиссию. Глиатилин улучшает передачу нервных импульсов в холинергических нейронах, положительно воздействует на пластичность нейронных мембран и функцию рецепторов. Улучшает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы в головном мозге, активирует структуры ретикулярной формации головного мозга. Оказывает профилактическое и корригирующее действие на патогенные факторы инволютивного психоорганического синдрома, такие как изменение фосфолипидного состава мембран нейронов и снижение холинергической активности [1].

Глиатилин корригирует неустойчивость настроения, раздражительную слабость и безразличие; стимулирует интеллектуальную деятельность и, особенно, память. Положительно влияет на поведенческие и познавательные способности у больных с возрастными нарушениям психики, с том числе со слабоумием [7]. Рекомендуется при лечении черепно-мозговых травм, инсультов, хореи Гентингтона, деменций, функциональных расстройствах ЦНС, первичных и вторичных нарушений мыслительной функции у лиц пожилого возраста, характеризующихся нарушениями памяти, спутанностью сознания, дезориентацией, снижением мотивации и инициативности, и других поражений головного мозга [2].

Глиатилин уже несколько лет применяется в России и, казалось бы, хорошо изучен врачами. Однако, в последнее время накапливается все больше данных, позволяющих взглянуть на этот препарат по-новому, переоценивая возможности его использования в разных сферах, в первую очередь, неврологии. Однако, спектр применения данного препарата может быть сущест­венно расширен, за счет чего глиатилин нашёл своё применение в практической деятельности врача-психиатра.

Имеются данные, доказывающие эффективность использования глиатилина в комплексном лечении больных, перенесших черепно-мозговую травму. [3, 4], острое нарушение мозгового кровообращения [5], у сосудистых больных с Корсаковским синдромом [7, 8]. Проводились исследования, касаемые использования глиатилина при эпилепсии. Лечебные мероприятия при этой патологии связаны со снижением частоты припадков, и основная масса назначаемых препаратов направлена на снятие судорожных синдромов. Однако, назначение препаратов, которые рекомендуют как нейротрофические, для того, чтобы воздействовать на этот патологический процесс, к сожалению, часто приводит к усилению припадков. Глиатилин вводился под контролем электроэнцефалографии — негативных эффектов не наблюдалось. [6]. Хотя, в этом направлении проводилось небольшое количество исследований, но отмечены интересные перспективы, как и во многих других сферах неврологии и психиатрии, где может применяться глиатилин.

В условиях острого психиатрического отделения глиатилин с успехом может использоваться при лечении Корсаковского психоза [8] и протрагированных алкогольных делириев [9]. Нами глиатилин назначался в рекомендованных дозировках в\в капельно 1 г в сутки в течение 7-10-ти дней и внутрь 400 мг 2 раза в сутки длительностью от 3-4-х недель до 2-3-х месяцев. В целом препарат переносился хорошо, за исключением иногда встречающегося незначительного «будоражащего» пациентов эффекта (2 случая из наблюдаемых 18-ти).

Вниманию читателей предлагается позитивный опят применения глиатилина при протрагированном делирии и Корсаковском психозе.

Клинический пример № 1: Пациент И-в., 1951 г.р. находился на лечении в ГПНДС № 7 с 11.04.09 по 30.05.09.

Из анамнеза известно, что мать пациента страдала сосудистым заболеванием головного мозга, в пожилом возрасте лечилась в психиатрической больнице, где через несколько дней умерла. Родился первым по счету; единственный ребенок в семье. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов общеобразовательной школы. Проходил службу в армии полный срок. Много лет работал водителем, «пиво по городу возил в бочках». Одновременно поступил в политехнический институт на вечернее отделение, но оставил учебу после 4 курса: «устал, денег это не приносило». На протяжении последних 20 лет занимается бизнесом, связанным с автотехникой: «у меня два крана, «Газели». Женат, есть взрослый сын. Проживает в отдельной квартире с женой. В семье теплые, доверительные отношения.

Регулярно алкоголизируется много лет. Сформировались психическая и физическая зависимость, синдром измененной реактивности. Последние 4 года изменился характер алкоголизаций, по типу дипсомании. Пьет только запоями до 2-х недель, светлые промежутки до 6-ти месяцев. Вне запоя алкоголь не употребляет, запой начинается после принятия 150 граммов водки однократно. Толерантность до 1,5 литров водки. В опьянении сначала эйфоричен, благодушен, но по мере углубления опьянения быстро засыпает. Последний запой в течение 7 дней. На фоне обрыва очередного запоя в течение 4-х суток нарушился ночной сон, развилась выраженная абстинентная симптоматика со зрительными сценоподобными полиморфными галлюцинациями: «видел карликов, различных уродцев. Они имели полупрозрачный вид, то появлялись, то исчезали. Предметы двигались по комнате. Трупы лежали, потом маленькие людоеды бегали. Страшно было». Больной обратился в милицию за помощью и защитой. Затем был осмотрен бригадой «скорой психиатрической помощи», впервые госпитализирован в наш стационар.

При поступлении был тревожен, растерян, в страхе озирался по сторонам. Больной осматривался в отделении после продолжительного медикаментозного сна, купировавшего делириозную симптоматику.

При первичном осмотре больной спокоен, с готовностью вступает в беседу. Правильно называет текущую дату, понимает, что его госпитализировали в психиатрический стационар. Недоумевает по этому поводу, но с необходимостью лечения соглашается. На вопросы отвечает по существу, речь достаточно разнообразная, словарный запас хороший. В ходе беседе держит себя свободно. Темп речи не изменен, тембр голоса спокойный. На момент осмотра объективных признаков галлюцинаторной симптоматики нет. Совершенно без критики рассказывает о своих переживаниях, с жаром доказывает их реальность: «Но я же все видел своими глазами. Как они ходили, как вещи брали. Одно даже из квартиры выбросил». Оживляется, когда говорит об алкоголе: «Я же не пьяница, пью 1-2 раза в год».

Следующие сутки состояние было стабильным, хорошо спал. Но через день нарушился ночной сон – вскакивал с постели, был тревожным, суетливым, наутро – взбудораженным, что-то «видел» в окне. Таким состояние оставалось несколько дней. Утратил ориентировку во времени и в пространстве. Говорил, что он «на работе», «дома», «на полигоне», «на съемках фильма», говорил о «стрельбе». Активно жестикулировал, что-то собирал с пола. Стремился к дверям, полагал, что там – родственники, они ждут, зовут и т.д. Ночами спал беспокойно, с обиранием, бормотанием. Днем периодически отмечались эпизоды ясного сознания, когда понимал, что он в больнице, узнавал врачей, а также периоды иллюзорного восприятия, когда шарил рукой по стене, нащупывая выключатель. Был то сонлив, то суетлив, назойлив к окружающим, требовал «пустить к родственникам», «вызвать начальника охраны». Неврологом диагностирована энцефалополиневропатия, окулистом – ангиопатия сосудов сетчатки. Вышеуказанное состояние длилось три недели. На фоне присоединения к терапии глиаталина психическое состояние пациента стало улучшаться. Через несколько дней нормализовался сон, исчезла суетливость. Был благодушен, оживлен, словоохотлив. Полагал, что «дней 20» находится «в экспериментальном медицинском центре». Поведение упорядочилось, оставалась некоторая назойливость с вопросами. Обнаруживал некритичность к своей ситуации, недоосмышлял окружающее. Довольно быстро запомнил имя врача, стал называть дату с ошибкой в 1-2 дня, помнил о приходах родных, регулярно посещавших пациента. По прошествии еще нескольких дней беседовал по существу, помнил, что «казалось, будто дома и на работе», о переживаниях перед госпитализацией. Правильно сообщал анамнестические сведения, вел себя в соответствии с ситуацией. Пациент и его родные стали настойчиво просить о выписке. К выписке состояние удовлетворительное. Полностью ориентирован. Настроение ровное. Вежлив, доброжелателен. Жалоб нет. Критичен к перенесенному состоянию. Признаков психотических расстройств и опасных тенденций нет. Обещает вести трезвый образ жизни. Выписан по заявлению, домой, в сопровождении супруги. Даны рекомендации.

Лечение: инфузионная терапия, седуксен до 0,01 г\сут., галоперидол до 0,005 г\сут., фенорелаксан до 0,003 г\сут., сульфокамфокаин, оксамп-натрий, реамбирин, глиатилин в\в кап. до 1 г. и per os до 0,8\сут., труксал до 0,05 г\сут., мильгамма в\м и per os, рибоксин.

Диагноз по МКБ-10: «Смешанный делирий (алкогольный, сосудистый). F 05.8. Алкоголизм II. F 10.252».

Клинический пример № 2: пациент К-в, 1957 г.р., находился на стационарном лечении в ГПНДС № 7 с 08.08.10 по 17.11.11.

Из анамнеза известно, что наследственность нервными и психическими заболеваниями не отягощена; данных о протекании беременности и родов у матери нет. Уроженец Курска. Рос и развивался без особенностей. В течение жизни ничем серьезным не болел. Окончил 10 классов средней школы, далее нигде не учился, работал автослесарем. В армии служил в стройбате, впоследствии продолжал работать до 1980 г. В 1981 году женился, переехал в Ленинград. От брака двое детей. Вдовец (жена умерла зимой 2009 г. от перитонита), проживает с детьми в отдельной квартире. Несколько лет работал на стройке отделочником, около года до настоящей госпитализации не работал. В течение ряда лет алкоголизировался, сформирован «похмельный» синдром, пил запоями. Ранее в психиатрических больницах не лечился, на учете в наркологическом диспансере не состоял, несколько раз лечился частным образом у наркологов. После смерти жены пил ежедневно в течение почти полугода, в т.ч. суррогаты. За несколько дней до настоящей госпитализации нарушился сон, стал проявлять беспокойство, перебирал документы, искал деньги, разговаривал сам с собой, был дезориентирован, аффективно несдержан. Утверждал, что работает на стройке и «надо получать зарплату». Бригадой «скорой психиатрической помощи» доставлен в ГПНДС № 7, госпитализирован впервые.

При поступлении в больницу пациент был спокоен, ориентирован правильно, на вопросы отвечал односложно. Обнаруживал выраженные черты алкогольной деградации личности. Подтвердил, что длительное время пил спиртное.

В отделении при первичном осмотре спокоен, контакту доступен, ориентирован в собственной личности и месте достаточно, во времени – грубо. На задаваемые вопросы отвечал после паузы, тихим голосом, подолгу размышлял над каждым вопросом. Сообщил анамнестические сведения. Не мог объяснить причину госпитализации. Обманы восприятия отрицал, очерченных бредовых идей не высказывал. Эмоционально уплощен. Мышление малопродуктивное, тугоподвижное. Интеллект невысок, суждения поверхностные. Критика к состоянию грубо снижена.

После купирования алкогольного делирия на первый план выступила симптоматика Корсаковского психоза, продолжающаяся в течение нескольких месяцев. В отделении был спокоен, задумчив, к общению не стремился. Чаще оставался обособленным либо находился среди слабоумных и глубоко дефектных больных. Беседовал путем активного опроса. Оставался дезориентированным во времени, текущим днем называл обычно то «6-7 сентября», то «20 ноября 2005 года». Иногда в первое время пытался лечь в постели других пациентов, вызывая их недовольство. Амнезировал текущие события, не помнил имя врача, обстоятельства госпитализации, забывал, когда последний раз беседовал с врачом, что сегодня ел, на свидании иногда не узнавал родных. Заявлял, что он «вчера приехал от родственницы из Краснодарского края», «находится здесь с парнем в командировке, будет делать ремонт пола», «ремонтирует соседнее здание», «на выходные дни уезжал домой, а потом вернулся», «приходила жена», «вчера был в Пушкине», «находился в соседнем здании». Был пассивен, монотонен, ко всему безразличен, залеживался в постели, пребыванием в стационаре не тяготился. Настроение иногда было эйфорично-благодушным либо с оттенком недовольства, бурчал, что «должны перевести в Курск, почему так долго ждать». Режим отделения не нарушал. Спал и питался достаточно.

Был впервые освидетельствован МСЭК, с целью реабилитации установлен диагноз органического заболевания головного мозга; определена 2 гр. инвалидности. Состояние оставалось без видимой динамики. Был безучастным, узнавал лечащего врача, но не мог запомнить его имени, говорил, что «когда-то раньше видел врача в Питере», не запоминал текущие события, объективных признаков обманов восприятия, бредового поведения не обнаруживал. В суждениях был ограничен, примитивен, мышление наглядно-образное. Оставался безразличен к происходящему вокруг, к своей судьбе. Пребыванием в психиатрическом отделении не тяготился. Планов на будущее не строил. Критики к состоянию не обнаруживал. Осматривался всеми специалистами, неврологом установлен диагноз токсической энцефалополиневропатии; по просьбе родственников были подготовлены документы для оформления в ПНИ.

Однако, на фоне присоединения к терапии глиатилина психическое состояние пациента стало улучшаться. В течение нескольких недель запомнил имена врачей в отделении, стал называть приблизительную текущую дату, обнаруживал понимание того, что находится «в больнице, где лечат нервы» длительное время. Активно помогал персоналу в уборке отделения и территории больницы. Периодически жаловался на боли в области эпигастрия (хронический гастрит). В течение последних месяцев состояние пациента оставалось стабильным, с явной положительной динамикой; был повторно осмотрен психологом, подтвердившим результатами экспериментально-психологического обследования улучшение интеллектуально-мнестических процессов. Просил о выписке из отделения. С дочерью пациента, намеревавшейся забрать его домой, согласована выписка.

Экспериментально-психологическое обследование от 19.11.10: при исследовании когнитивных процессов выявляется изменение психических процессов по органическому типу между выраженной и грубой степенью. Способность к социальной адаптации с выраженным и стойким снижением.

Эспериментально-психологическое обследование от 08.10.11: При исследовании когнитивных процессов выявляется, в целом, между умеренной и выраженной, степень изменения психических процессов по органическому типу. Способность к усвоению новой точной информации с выраженным снижением. По сравнению с предыдущим обследованием от 19.11.10 выявляется отчетливая положительная динамика показателей памяти в целом и невербального интеллекта.

Лечение: сибазон до 0,02 г\сут., тиорил до 0,025 г\сут., труксал до 0,025 г\сут., кавинтон до 0,015 \сут., пирацетам до 1,2 г\сут., фезам , кортексин, витамины группы В, глиатилин до 0,8 г\сут., симптоматическое.

Диагноз по МКБ-10: «Органическое заболевание головного мозга. Психоорганический синдром, амнестический вариант. F 06.812. Алкоголизм II. F 10.213».

Таким образом, применение глиатилина оказалось довольно эффективным для лечения симптоматики алкогольного делирия и Корсаковского психоза. При анализе приведенных клинических случаев можно сделать следующие выводы:

- Глиатилин обладает хорошей переносимостью, что позволяет назначать его ослабленным пациентам, в т.ч. с учетом того, что соматическая патология всегда сопутствует алкогольным психозам.

- Отчетливый положительный эффект наступал и при остро развившемся психозе, и при практически «стационарном» длительном его течении при использовании средне-терапевтических дозировок препарата.

- Существенно улучшались не только когнитивные функции (в первую очередь восстанавливалась память, купировались парамнезии), но также корригировались поведенческие нарушения, сопутствующие психозу (беспокойство, суетливость, и в то же время - апатичность, аспонтанность; пациенты включались в жизнь отделения), купировались сенсорные расстройства.

- В целом можно говорить о «балансирующем» действии препарата на поведение пациентов, улучшении их социализации, во всяком случае, в условиях микросоциума.

Литература:

1. Справочник лекарственных средств. 2012 г. http://infopharm.ru/spr/inf_471.html.

2. Энциклопедия РЛС: инструкция по применению препарата глиатилин. 2012 г.

3. Одинак М.М., Вознюк И.А. Применение глиатилина при острой черепно- мозговой травме. Воен.Мед Ж. 32, 2000 г., Москва.

4. Савченко А.Ю., Власов А.М. Глиатилин в комплексном лечении черепно-мозговой травмы. Омск. Материалы ежегодной научно-практической конференции 1999 г.

5. Серегин В.И. Применение глиатилина и мексидола в интенсивной терапии тяжелого острого ишемического инсульта. Фарматека, 5, 2006 год.

6. Глиатилин – вчера, сегодня, завтра… Медицинский вестник, 2010 г., № 15 (520). Москва.

7. Лагода О.В. Лечение нарушений памяти у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Медицинская энциклопедия Мединфа. http://medinfa.ru/article/22/116012.

8. Сиволап Ю.П. Современное состояние учения С.С. Корсакова об алкогольном полиневритическом психозе. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004; 104 (11).

9. Руководство по психиатрии под ред. Тиганова А.С., Москва, «Медицина», 1999, том 2, сс. 323, 326-338.