В статье раскрываются результаты исследования по применению сердечных гликозидов в практической медицине. Положительное и токсическое действие сердечных гликозидов и их прямое влияние на сердце, а также их нейротропное действие. А также токсическое проявление кардиальных и экстракардиальных (внекардиальных) сердечных гликозидов.
Ключевые слова:сердечные гликозиды, передозировка, интоксикация.
The article describes the results of a study on the use of cardiac glycosides in practical medicine. Positive and toxic effects of cardiac glycosides and their direct effect on the heart, as well as their neurotropic action. And also the toxic manifestation of cardiac and non-cardiac (vacationing) cardiac glycosides.
Key words: cardiac glycosides, overdose, intoxication.
Актуальность применения сердечных гликозидов объясняется их избирательным действием на сердце, обеспечивающее наиболее экономную, эффективную деятельность и повышение работоспособности сердечной мышцы. В связи с этим они применяются для лечения больных с сердечной недостаточностью различной этиологии у взрослых и детей, но широта терапевтического действия сердечных гликозидов узкая, то есть диапазон от терапевтической до токсической дозы варьирует около 50–60 % и требует осторожности при их применении.
Материалы и методы исследования. Материалом наших исследований являются, результаты анализа литературных данных и случай из практики:
Изучая историю сердечных гликозидов можно увидеть, что еще в 1785 году они применялись в практической медицине. Для терапевтического применения сердечных гликозидов важное значение имеет не только активность, но и быстрота наступления эффекта и продолжительность его действия. Наиболее часто острой и хронической сердечной недостаточности (II-III степени) применяется полярный сердечный гликозид строфантин. Первичным кардиотоническим эффектом сердечных гликозидов является их действие на сократительную функцию сердца. В основе механизма действия сердечных гликозидов является сложное действие на биоэнергетику миокарда (миокардиоцита). Сердечные гликозиды ингибируют натрий-калиевую АТФ-азу. В результате под воздействием сердечных гликозидов увеличивается концентрация ионов кальция в цитоплазме миокардиоцитов. Ионы кальция устраняют тормозящее влияние модулирующих белков — тропомиозина и тропонина, которые способствуют взаимодействию актина и миозина. Активируя АТФ-азу миозина, расщепляют АТФ, образуется энергия необходимая для сокращения миокарда. Сердечные гликозиды, усиливая сокращения ослабленного сердца, увеличивают ударный объём, при этом, не увеличивая потребление миокардом кислорода. Под влиянием сердечных гликозидов отмечается урежение сокращений сердца, то есть отмечается отрицательный хронотропный эффект. Активность центра блуждающего нерва повышается, в результате ритм сердечных сокращений замедляется. Положительное батмотропное действие сердечных гликозидов проявляется при токсических дозах сердечных гликозидов, при этом повышается возбудимость миокарда, что приводит к возникновению дополнительных «гетеротропных» очагов возбуждения миокарда, экстрасистолиям и фибрилляции [5,7].
Под влиянием терапевтических доз у здорового человека благодаря компенсаторным реакциям такие изменения не происходят. Эти эффекты проявляются только при условиях сердечной декомпенсации [2, 3].
Сердечные гликозиды применяют в дозах, обеспечивающих создание стабильной терапевтической концентрации препарата в крови. Поэтому препараты назначают на 2 фазы: насыщающую и поддерживающую. В фазе насыщения назначают такую дозу, которая позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Во второй фазе сердечные гликозиды назначают в малых дозах для поддержания достигнутой компенсации. В связи узкой широтой действия они являются одним из самых токсичных препаратов и у каждого четвертого больного могут проявляться симптомы отравления [1, 6]. Причинами интоксикации сердечными гликозидами могут быть: низкий терапевтический индекс; несоблюдение принципов использования сердечных гликозидов; комбинированное применение сердечных гликозидов с фуросемидом — потеря калия, способствующее гипокалиемии и гипокалигистии, снижается порог возбудимости кардиомиоцитов, что в конечном результате приводит к нарушению сердечного ритма в виде экстрасистолии; тяжелые поражения печени и почек; индивидуальная высокая чувствительность организма к сердечным гликозидам.
Меры помощи при интоксикации сердечными гликозидами должно быть направлено на удаление из организма препарата и устранения их побочных эффектов.
1. Необходимо отменить препарат, промыть желудок, назначить активированный уголь и солевые слабительные средства (чаще применяется у взрослых, хотя они малоэффективны).
2. При появлении аритмии, назначают антиаритмические средства. В условиях стационара можно назначить (4–5 %) раствор хлорида калия внутривенно капельно, под наблюдением ЭКГ.
3. Назначить препарат дифенин, который является одним из лучших препаратов при желудочковой тахикардии. Также, с успехом можно применять бета — адреноблокаторы (анаприлин).
4. В качестве антидота применяется препарат унитиол — донатор сульфгидрильных групп, трилон –Б, связывающего ионизированный кальций в миокарде.
5. При блокадах и брадиаритмиях назначают атропин.
Токсическое действие сердечных гликозидов обусловлены их прямым влиянием на сердце, а также их нейротропным действием. Различают кардиальные и экстракардиальные (внекардиальные) токсические проявления сердечных гликозидов.
Внекардиальные (экстракардиальные) симптомы интоксикации: наиболее ранним симптомами интоксикации сердечными гликозидами являются потеря аппетита, тошнота, рвота (возбуждение триггерной зоны), диспепсические расстройства, иногда боли в животе. Неврологическая симптоматика проявляется виде нервно-психических нарушений — адинамия, слабость, головная боль, головокружение, бессонница, спутанность сознания, афазия, психозы, псевдогаллюцинации и иногда судороги. Со стороны периферических нервов отмечается парестезии, невриты, ретробульбарный неврит проявляющийся глазными симптомами (мелькание «мушек» перед глазами, нарушение цветоощущения, дрожание предметов, снижение остроты зрения) [4, 8].
Данные больного ребенка 1,5 года, вес при рождении 1,5 кг, вес при поступлении 5,8 кг, при поступлении в стационар общее состояние средней тяжести, температура 37,5, жалобы на одышку, слабость, беспокойства и т. д.
Диагноз при поступлении: ВПС, ДМЖП. Гипотрофия II степени, Рахит 1 степени, Почечная недостаточность. По мониторингу сердечные сокращения в течении сутки варьировали от 176 до 110 ударов в 1 минуту. С 25 апреля в листе назначения после отмены вышеуказанных препаратов. Лабораторные анализы: Общий анализ крови: Нв-108 г/л, выраженный лимфоцитоз, Общий анализ мочи: следы белка, умеренная лейкоцитурия, соли мочевой кислоты. Биохимические анализы: количество белков крови в пределах нормы. Пара клинические исследования: Рентгенография грудной клетки. Вывод: ВПС. Бронхопневмония. Получал адекватную терапию по стандарту лечения по тяжести состояния, получал антибиотики, инфузионную терапию. За сутки ребенок получил дигоксин в дозе 30 мкг (0,3 мг) в течении 3,5 суток, получал капотен в возрастной норме, по 6,5 мг 2 раза в день, кроме того для снятия нагрузки на легочную артерию андипал в соответствующей дозе, но проведенная фармакотерапия результатов не дала, состояние ухудшилось, отмечалось потеря аппетита, тошнота, рвота и ребенок получал противорвотный препарат церукал, состояние не изменилось и больной переведен в реанимационное отделение. В реанимации ребенок так же получал соответствующее лечение, отменили сердечный гликозид, был промыт желудок, назначен активированный уголь, антиаритмические препараты, унитиол, кроме того по тяжести состояния была оказана симптоматическая помощь.
Результаты и обсуждения. Назначенный сердечный гликозид подобран в соответствующей дозе, но не было учтено недоношенность, гипотрофия II степени, рахит. Организм не смог своевременно элиминировать сердечный гликозид, что привело к его накоплению.
Выводы. Проведенная фармакотерапия соответствует тяжести заболевания, но не учитаны анатомо-физиологические особенности ребенка, состояние элиминирующих органов, сопутствующие заболевания, которые привели к перенасыщению сердечными гликозидами и интоксикации. Своевременная отмена препарата и мероприятия по ликвидации последствий привело к благоприятному исходу.
Литература:
1. Гуревич М. А. Особенности лечения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста/Российский кардиологический журнал. Москва. № 4, 2008.
2. Малая Л. Т. Хроническая сердечная недостаточность / Л. Т. Малая, Ю. Г. Горб — Х.:«Торсинг», 2002.- 768 с.
3. Чазов Е. И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Рук. Для практикующих врачей / Под общ. ред. Е. И. Чазова, Ю. Н. Беленкова. — Литера, 2005.- 972 с.
4. A comparison of oral milrinone, digoxin, and their combination in the treatment of patients with chronic heart failure / R.DiBianco, R.Shabetai, W.Kostuk et al. // N. Engl. J. Med. -1989.-Vol. 320.-P.677–683.
5. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure /S. S. Rathore, J. P. Curtis, Y.Wang et al. // JAMA.- 2003.-Vol.289.-P.871–878.
6. Heart rate variability in patients with mild to moderate heart failure: effects on neurohormonal modulation by digoxin and ibopamine / J.Brouwer, D. J. Van Veldhuisen, A. J. Manintveld et al. // J. Am.Coll. Cardiol.- 1995.-Vol.26.-P.983–990.
7. Digoxin with drawal in patients with dilated cardiomyopathy following normalization of ejectionfraction with beta blockers / N. W. Shammas, M. L. Harris, D.McKinney et al. // Clin. Cardiol.- 2001.-Vol.24(12).-P.786–787.
8. Effect of concomitant digoxin and carvedilol therapy on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure / E. J. Eichhorn, M. A. Lukas, B.Wu et al. // Am. J. Cardiol.- 2000.-Vol.86(9).-P.1032–1035.
