Алкоголизм — вызванное злоупотреблением спиртными напитками хроническое психическое заболевание, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю и связанными с ним физическими и психическими последствиями алкогольной интоксикации нарастающей тяжести.
Актуальность: Заболеваемость алкоголизмом состовляет около 1402,03 больных на 100 тыс. населения. Выявление всех больных, страдающих алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, задача не постижимая. О распространенности злоупотребления алкоголем, в частности, мы можем судить лишь по косвенным показателям, важнейшими из которых являются количество продаваемого алкоголя, количество больных госпитализированных по поводу алкоголизма и алкогольных психозов, количество больных состоящих на учете по поводу зависимости от алкоголя. Не смотря на то, что по данным НИИ Наркологии Минздрава РФ в прошедшее десятилетие выявляется некоторая стабилизация показателей, характеризующих распространенность алкоголизма среди населения, однако, по большей части — это отражение «потребления из государственных ресурсов». Значительный же удельный вес при потреблении составляет неучтенный алкоголь. А вместе с тем происходит рост суммы «освоенного» учтенного и неучтенного алкоголя, за счет последнего. Величина потребления на душу населения при этом с 2000 года возросла до 18 литров. А в некоторых регионах страны данный показатель еще выше. В связи с этим можно сделать вывод о том, что меры направленные на профилактику и улучшение эпидемиологической обстановки по поводу алкоголизма, как минимум не очень качественно реализуются, а порой просто неэффективны. И пока мы ждем возвращения «в строй» вытрезвителей, которые немного разгрузят обстановку, связанную с госпитализацией людей в алкогольном опьянении не нуждающихся в медицинской помощи, врачам всех специальностей следует вспомнить аспекты лечения алкогольной зависимости. Каждый специалист не должен остаться в стороне, ведь вместе с ростом показателей зависимости растут показатели и алкогольассоциированных поражений органов и систем. И последствиями в большинстве случаев будут заниматься уже не только профильные врачи психиатры-наркологи, а также представители других узких и общих специальностей. Конечно, не стоит путать злоупотребление алкоголем, пусть и при наличии опасных медицинских и социальных последствий, именно с алкогольной зависимостью, для которой характерно наличие определенных признаков, затрагивающих как психическую, так и физическую сферу.
Цель: осветить аспекты лечения алкоголизма на современном этапе.
Ключевые слова: алкоголизм, алкогольная зависимость, лечение, современные аспекты.
Патогенез: Основной точкой приложения пагубного воздействия алкоголя является ЦНС. Современные исследования показывают, что в основе алкогольного поражения ЦНС лежат три основных патогенетических фактора:
- алиментарный (обусловленный нарушениями питания) дефицит тиамина (витамина В1);
- снижение содержания гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в ткани мозга;
- эксайтотоксические эффекты глутамата (злоупотребление алкоголем приводит к повышенному синтезу NMDA-рецепторов, природным лигандом которых служит глутамат).
Лечение: На сегодняшний момент лечение алкоголизма включает два основных этапа:
1) купирование острых алкогольных расстройств, или алкогольная детоксикация;
2) противорецидивная терапия.
Купирование острых алкогольных расстройств: в первую очередь включает предупреждение или устранение синдрома отмены и его осложнений — похмельных судорожных припадков и алкогольного делирия.
Препаратами первого выбора в лечении синдрома отмены алкоголя и его осложнений служат ближайшие аналоги этанола, фармакологические эффекты которых обусловлены ГАМКергической активностью — производные бензодиазепина. Из группы бензодиазепинов в лечении острых алкогольных расстройств первую очередь используют диазепам (релиум), хлордиазепоксид (элениум) и — с несколько меньшей эффективностью — лоразепам (лорафен). Для устранения симптомов отмены алкоголя и предупреждения его осложнений бензодиазепины назначаются в достаточно высоких начальных дозах. Для эффективного устранения симптомов отмены алкоголя и предупреждения развития делирия диазепам назначается в дозе 10–20 мг, хлордиазепоксид — в дозе 30–60 мг и лорафен — в дозе 2–4 мг. Через 1 ч при отсутствии должного эффекта препараты назначаются повторно. [13,14] Принцип высоких начальных доз не всегда соблюдается в российской наркологической практике, что, возможно, объясняется опасениями врачей из-за возможного риска развития побочных эффектов. А с момента внесения постановлением Правительства РФ от 4 февраля 2013 г. N 78 этих препаратов в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, врачи стараются избегать назначения данных препаратов в связи со сложностью их хранения, учета и списывания.
Поэтому замечательно, что в клинике алкоголизма находят применение другие ГАМКергические препараты, а именно барбитураты и противосудорожные средства — карбамазепин и вальпроаты.
Наряду с карбамазепином и вальпроатами в последние годы все более широкое применение в клинической практике находят другие противосудорожные средства — ламотриджин и топирамат. Исследование Крупицкого Е. М. в 2009 г., показало, что ламотриджин и в несколько меньшей степени топирамат сопоставимы с диазепамом в способности устранять острые проявления отмены алкоголя. [15] Лечебная ценность этих препаратов, в целом сопоставимых с бензодиазепинами по способности смягчать симптомы отмены алкоголя, несколько ограничена отсутствием у них анксиолитического и снотворного эффектов, и поэтому антиконвульсанты не могут служить средством монотерапии острых алкогольных расстройств. Так же свойства ламотриджина и топирамата относятся к категории off label effects и пока не позволяют рассматривать эти препараты в качестве безусловной альтернативы бензодиазепинам в лечении острых алкогольных расстройств, однако дальнейшие исследования, подтверждающие их безопасность и эффективность, весьма вероятно, могут послужить основанием для пересмотра существующих лечебных стандартов.
Необходимо подчеркнуть, что ГАМКергические препараты характеризуются патогенетически направленным действием и поэтому рассматриваются в качестве предпочтительных средств терапии острых алкогольных расстройств. Применение с этой же целью нейролептиков как альтернативных лекарственных средств недопустимо по трем основным причинам: 1) нейролептики лишены способности воздействовать на патогенетические механизмы, лежащие в основе синдрома отмены алкоголя и его осложнений, и поэтому оказывают лишь опосредованное и слабое воздействие на указанные состояния; 2) нейролептики повышают судорожную готовность, ухудшают неврологические функции и проявляют многие другие побочные эффекты, ухудшающие состояние больных алкоголизмом.
Эссенциальным компонентом комплексного лечения острых алкогольных расстройств и сопутствующих им нейрометаболических нарушений служит тиамин (витамин В1) и в меньшей степени — другие витамины.
Помимо перечисленных лечебных мер, терапия острых алкогольных расстройств включает внутривенную капельную инфузию, целями которой служат регидратация и восстановление электролитного баланса (восполнение дефицита ионов калия и магния).
В числе различных типов инфузионных препаратов оптимальными характеристиками обладают электролитные (кристаллоидные) растворы. В применении поливинилпирролидона (гемодеза) и растворов глюкозы (за исключением сравнительно нечастых случаев гипогликемии) обычно не возникает клинической потребности. Более того, введение глюкозы (равно как любых других углеводов) требует повышенных доз тиамина, дефицит которого у больных алкоголизмом представляет типичное явление. В тех случаях, когда инфузионная терапия с помощью препаратов глюкозы все же назначается больным алкоголизмом, данная лечебная мера должна предваряться парентеральным введением тиамина.
Эффективное лечение синдрома отмены алкоголя предполагает соблюдение трех основных принципов:
1) неотложный характер терапии;
2) патогенетическое обоснование в выборе лекарственных средств;
3) оптимальная очередность лечебных мероприятий.
Характерной врачебной ошибкой является назначение инфузионной терапии без предварительного приема бензодиазепинов или других ГАМКергических лечебных средств. В отличие от последних инфузионная терапия в чистом виде не оказывает никакого влияния на синдром отмены алкоголя, а введение растворов глюкозы без соответствующей коррекции тиамином способно прямо спровоцировать развитие энцефалопатии Вернике.
Противорецедивная терапия: в структуре противорецидивного лечения искусственно выделяют нефармакологические и фармакологические подходы. Первые включают психотерапию (индивидуальную и групповую), эмоционально-стресовые суггестивные процедуры, акупунктуру, гипноз и т. д. Вторые в большинстве развитых стран ассоциируются с применением таких основных лекарственных средств: дисульфирама, акомпросата (несмотря на доказанную эффективность и возможные перспективы клинического применения, в Российской Федерации не зарегистрирован), налтрексона и налмефена (сравнительно нового препарата, ожидается регистрация в РФ в 2015 г.).
Препарат дисульфирам и его аналоги являются классическим средством аверсивной терапии алкоголизма. В основе фармакологической активности дисульфирама лежит необратимое подавление активности ацетальдегиддегидрогеназы фермента, катализирующего превращение ацетальдегида в ацетат (уксусную кислоту). Накопление в организме ацетальдегида под влиянием дисульфирама при употреблении алкоголя приводит к развитию «ацетальдегидного синдрома», или дисульфирамалкогольной реакции (ДАР), которая включает в себя: повышение артериального давления, тахикардия, сердцебиение, пульсирующая боль в голове, нечеткость зрения, тошнота и рвота, одышка и чувство нехватки воздуха. Самым наглядным симптомом ДАР служит покраснение кожных покровов, а основным проявлением аверсивного действия дисульфирама и его наиболее полезным терапевтическим эффектом является страх смерти, который в случае успешной терапии вынуждает больного алкоголизмом прекратить употребление спиртных напитков. Список препаратов содержащих в себе дисульфирам достаточно большой. Все они на определенном этапе становления современной наркологии показывали очень хороший результат в лечении алкогольной зависимости. К сожалению, несмотря на применение любых терапевтических подходов, лечение алкоголизма характеризуется низкой эффективностью, что определяется рядом причин, в том числе слабой мотивацией пациентов к лечению и, следовательно, их недостаточным желанием, следовать врачебным рекомендациям, в связи с чем достигнуть комплаенса не удается. Так же существует препарат с аналогичным эффектом: цианамид, который выпускается в форме капель, что весьма удобно, при отсутствии риска серьезных осложнений ДАР, для применения родственниками при отказе пациента от лечения. У дисульфирама среди аналогов тоже есть препараты с удобными формами доставки в организм, например растворимые в воде. Если данные препараты относятся к группе метаботропных агентов, эти средства блокируют метаболизм этанола на стадии промежуточных продуктов, например, ацетальдегида, то налтрексон, налмефен, акампросат относятся к группе нейротропных агентов.
Акампросат как антагонист NMDA-рецепторов (и, возможно, парциальный агонист ГАМКАрецепторов) повышает вероятность воздержания от алкоголя и его продолжительность, но, в отличие от дисульфирама, не способствует увеличению числа дней без приема алкоголя. Предполагается, что смягчение алкогольной зависимости под влиянием акампросата, достигается благодаря восстановлению баланса возбуждающей и тормозной нейротрансмиссии, нарушенного систематическим употреблением алкоголя [17]. Период трезвости даже после прекращения приема акампросата может достигать одного года, но при этом эффективность лечения резко снижается, если препарат не назначается своевременно — в период алкогольной детоксикации или тотчас после его завершения.
Налтрексон, блокируя опиоидные рецепторы, препятствует выбросу эндорфинов в ответ на этаноловые стимулы и последующему высвобождению дофамина, лежащему в основе положительного подкрепления, связанного с приемом алкоголя, что позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность алкогольного эксцесса. Налтрексон служит дополнением программ психосоциальной поддержки больных алкоголизмом. Считается, что препарат более эффективен при краткосрочной терапии алкогольной зависимости; в целом его эффективность рассматривается как сопоставимая с таковой у дисульфирама и превосходящая эффективность акампросата. [18]
Серьезные ожидания связываются с предстоящей регистрацией в Российской Федерации налмефена, с 2013 г. применяющегося в странах Европейского союза. Подобно налтрексону, налмефен является антагонистом μ-опиоидных рецепторов (со значительно более выраженным сродством к этим рецепторам) и, кроме того, проявляет свойства парциального (частичного) агониста μ-опиоидных рецепторов. Препятствуя подкрепляющему действию алкоголя, налмефен предотвращает развитие прайминг-эффекта, лежащего в основе нарушения контроля употребления алкоголя и его чрезмерного потребления зависимыми индивидами. [17,18] К особенностям лечения налмефеном относится возможность его применения при относительно благоприятном течении алкоголизма не продолжительным курсом, а в виде однократного приема в дни, характеризующиеся высоким риском употребления алкоголя после периода воздержания, в расчете на уменьшение дозы спиртных напитков под действием препарата и предотвращение массивного алкогольного эксцесса или запоя. Так как алкогольная зависимость является причиной развития депрессии, то наряду со средствами специфической противоалкогольной терапии современные подходы к лечению алкогольной зависимости включают применение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), включающей сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам, агомелатин. [2,5,9]
Определенные надежды в лечении алкоголизма связываются с препаратами, обладающими различными нейротропными эффектами, не относящимися к категории средств противоалкогольной терапии, но при этом демонстрирующими в отдельных исследованиях (в том числе опытах на животных) способность облегчать отвыкание от алкоголя и уменьшать его потребление. В перечень этих препаратов входят, в числе прочих лекарственных средств, мемантин, габапентин, прегабалин и баклофен.
Мемантин является неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов, а также серотониновых 5HT3рецепторов и никотиновых ацетилхолиновых рецепторов и, по некоторым данным, превосходит плацебо в смягчении состояний, связанных с отменой алкоголя, подавлении влечения к алкоголю и способности вызывать уменьшение доз алкоголя при постоянных формах потребления. Антикрэйвинговые эффекты мемантина, возможно, в какой-то мере объясняются тем, что его субъективное действие сходно с таковым у этанола (что, пожалуй, в целом характерно для антагонистов глутамата, в том числе для акампросата). Мемантин препятствует алкогольному повреждению нервной ткани и предотвращает вызванное алкоголем угнетение процессов нейрогенеза.
Противоалкогольные эффекты габапентина обусловлены подавлением пресинаптических потенциал-зависимых натриевых и кальциевых каналов, что приводит к уменьшению высвобождения глутамата из связи с NMDA-рецепторами. Сходным фармакологическим действием обладает прегабалин, продемонстрировавший в отдельных исследованиях превосходство над плацебо в предупреждении рецидивов алкогольной зависимости. Баклофен, являющийся агонистом ГАМКв-рецепторов, облегчает отвыкание от алкоголя и уменьшает вероятность возобновления его употребления в период ремиссии. Необходимо подчеркнуть, что использование перечисленных лекарственных средств в лечении алкогольной зависимости выходит за пределы утвержденных клинических показаний и, следовательно, не имеет достаточного нормативного обоснования.
Следует отметить такой феномен, как «эффект синусоиды» и который отражает колебания результативности лечения алкоголизма (и, наверное, некоторых других болезней) с помощью разных лекарственных средств. Появление нового препарата обычно сопровождается повышением эффективности лечения, в том числе благодаря своеобразному плацебокомпоненту его действия. Затем, после неизбежного накопления случаев неудачной терапии и формирования более негативного представления о препарате или методе лечения среди пациентов и их родственников эффективность лечения снижается, с тем чтобы вновь повыситься через несколько лет при возрастающем интересе к реже назначавшемуся и поэтому «подзабытому» лекарству.
Немалое значение в лечении алкогольной зависимости придается психотерапии (методом выбора которой в лечении алкогольной зависимости является, в соответствии с клиническими рекомендациями ВОЗ, когнитивно-поведенческая терапия) [3,12,14] и психосоциальной поддержке, причем оптимальной стратегией помощи пациентам считается сочетание фармакотерапии и нелекарственных лечебных подходов.
Литература:
1. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов. — М.: Изд-во МПСИ; Воронеж: Изд-во НПО «МОДЭК», 2002. — 512 с.
2. Заложных П. Б., Куташов В. А., Припутневич Д. Н., Будневский А. В. Безопасность новых антидепрессантов (на примере агомелатина) при терапии хронических соматических заболеваний//Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицуины.-2013.-Т12.№ 4.-С.1064–1068.
3. Куташов В. А., Коротких Д. В. Психотерапия. Руководство. Том 1. Монография / Воронеж: ВГМА, 2014.-729 с.
4. Куташов В. А. Влияние церебро-органических факторов на аффективные расстройства при некоторых психосоматических болезнях //Системный анализ и управление в биомедицинских системах.-2005.-Т4. № 4.-С.461–463
5. Куташов В. А., Семенова Е. А., Теницкая С. И., Карпов А. Э., Ступченко П. М. Организация медицинской помощи по определению и профилактике алкогольной зависимости при сравнительном анализе среды студентов-медиков и учащихся ведущих вузов//Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии.-2014.№ 1.С.40.
6. Куташов В. А., Я. Е. Львович, Постникова И. В. Оптимизация диагностики и терапия аффективных расстройств при хронических заболеваниях: монография. Воронеж,2009. -200 с.
7. Куташов В. А. Анализ клинической картины и оптимизация терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях: автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук // Воронежский государственный технический университет. Воронеж, 2009.-30 с.
8. Куташов В. А. Клинико-эпидемиологическая распространенность аффективных расстройств при хронических заболеваниях на уровне ЦЧР// Системный анализ и управление в биомедицинских системах.2006.Т.5.№ 2.С.262–264
9. Куташов В. А., Самсонов А. С., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А.. Интеллектуализация анализа распространенности депрессивно-тревожных расстройств в клинике внутренних болезней// Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицуины.-2014.-Т134.№ 4.-С.993–996
10. Куташов В. А., Куташова Л. А. Системный анализ эпидемиологического и экономического применения некоторых психотропных средств // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологи и медицины-2013.-Т.12.№ 2.С.503–509.
11. Куташов В. А., Черных О. Н., Чупеев А. Н. Разработка инструментальной системы классификационно-прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности / Вестник ВГТУ, 2007. Т. 3, № 1. С. 149–151.
12. Куташов В. А., Барабанова Л. В., Куташова Л. А. Современная медицинская психология. Воронеж, 2013.-170 с.
13. 5. Ballinger A, Patchett S. Saunders' Pocket Essentials of Clinical Medicine. 3rd ed. Edinburgh, Elsevier, 2005.
14. Semple D, Smyth R, Burns J et al. Oxford Handbook of Psychiatry. New York: Oxford University Press, 2006.
15. Крупицкий Е. М., Руденко АА, БураковАМ. и др. Сравнительная эффективность применения препаратов, влияющих на глутаматергическую нейротрансмиссию, для купирования алкогольного абстинентного синдрома. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.Бехтерева, 2009.
16. Сиволап Ю. П., Савченков В. А. Фармакотерапия острых состояний и неврологических осложнений в клинике алкоголизма.
17. Latt N., Conigrave K., Saunders J. B. et al. Addiction Medicine. New York: Oxford University Press 2009; 459.
18. Tyrer P., Silk K. R. Effective Treatment in Psychiatry. New York: Cambridge University Press 2011; 563.
