Алкогольная кома. Ведение пациентов с алкогольными комами

 

В данной статье представлена четкая последовательность лечебно-восстановительных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах для пациентов с комами, алкогольного генеза.

 

Алкогольные отравления в течении многих лет занимают ведущее место среди бытовых отравлений в странах ЕврАзЭС по абсолютному числу летальных исходов. Так, более 60 % всех смертельных отравлений в РФ обусловлены этой патологией. Около 98 % летальных исходов наступает до оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, и лишь 1–2 % больных погибают в медицинских учреждениях [1, с.276].

Цель.

Составить последовательный алгоритм действий лечебно-восстановительных мероприятий для пациентов, находящихся в алкогольной коме, на различных этапах медицинской помощи.

Материалы и методы.

Выполнен статистический анализ карт пациентов, проходивших стационарное лечение в токсикологическом отделении ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» с комами на фоне этиловой интоксикации за один календарный год (ноябрь 2014 г. — октябрь 2015 г.). При проведении анализа в расчет принимались исключительно комы этиловой интоксикации, без учета ком другого генеза (гипогликемической, травматической, уремической и др.). Так же в расчет не принимались интоксикации спиртами других групп (метиловых, бутиловых и т. д.)

В токсикокинетике этанола выделяют две четко выраженные фазы распределения: резорбция (всасывание) и элиминация (выделение). В первой фазе насыщение этанолом органов и тканей происходит значительно быстрее, чем его биотрансформация и выделение, вследствие чего наблюдается повышение его концентрации в крови. В органах с интенсивным кровоснабжением (мозг, печень, почки) динамическое равновесие устанавливается в течение нескольких минут.

В патогенезе токсического действия этанола лежит психотропное действие, связанное с наркотическим влиянием на ЦНС, ослабляющим тормозной процесс. При тяжелых отравлениях наступает ослабление процессов возбуждения, что обусловлено изменением метаболизма мозговой клетки, нарушением функции медиаторных систем, снижением утилизации кислорода. В клинике острых отравлений алкоголем следует выделить эйфорическую стадию, стадию оглушенности, кому, посткоматозный период осложнений и выздоровление. На течение каждой из стадий влияет множество факторов: пол, возраст, индивидуальные особенности организма, количество содержания алкоголя в продукте. [1, с.178–282].

При повышении концентрации этанола в крови до 3–5 г/л наступает алкогольная кома, а при превышении 5–6 г/л возможна смерть пациента [2, с.260].

 

Таблица 1

Клиническая характеристика степени комы

Степень комы	Характеристика комы
1	Отсутствие сознания, гипотония мышц, снижение болевой чувствительности. Температура в пределах нормы. Кожа слегка гиперемирована. Зрачки сужены, но реагируют на болевое раздражение. Сохранена мимическая реакция на нашатырный спирт. ЧД: 80–90/мин. АД в норме или слегка повышено до 140/90 мм рт.ст.
2	Сознание полностью утрачено, сухожильные рефлексы угнетены. Корнеальные и зрачковые рефлексы резко снижены. Болевая чувствительность утрачена. Дыхание поверхностное, ослабленное. Отмечается умеренное повышение АД-150/95 мм рт.ст. Выраженная тахикардия 80–100 уд./мин.
3	Неврологическая симптоматика ведущая в клинике отравления. Зрачки равномерные, резко сужены. Зрачки на свет не реагируют. Корнеальных и глоточных рефлексов нет. Гипотония мышц конечностей с отсутствием сухожильных рефлексов. Реакция на болевое раздражение отсутствует. Кожные покровы бледно-цианотичные, с выраженным акроцианозом. Кожа холодная, липкая. Температура 36–350 С. ЧД 6–10/мин. Выраженная тахикардия. АД снижено, до 90/60 мм рт.ст.

 

Ведение пациентов с алкогольными комами проводится на 2-ух основных этапах- на догоспитальном и госпитальном.

На догоспитальном этапе:

1.                Восстановление свободной проходимости дыхательных путей и обеспечение адекватного газообмена. Основными причинами нарушения дыхания при алкогольной интоксикации являются: аспирация желудочным содержимым при рвоте и регургитация. Рекомендуемые мероприятия:

        Выполнить тройной прием Софара;

        Провести механическую очистку ротоглотки;

        Ввести воздуховод в ротовую полость;

2.                Контроль гемодинамического состояния:

        Проводить мониторинг ЭКГ и контроль АД каждые 10–15 мин;

        Обеспечить надежный доступ к венозному руслу;

        Начать в/в вливание кристаллоидных растворов (из расчета 40 мл/кг/ч) и коллоидных растворов (из расчета 20 мл/кг/ч).

3.                При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии в первые 20–30 минут начать введение средств инотропоной поддержки и вазопрессоров в 0,9 %- 400 мл NaCl на фоне продолжающейся инфузионной терапии:

        допамин в дозе 10–15 мкг/кг/мин.

4.                Экстренная госпитализация пациента в специализированный стационар. [2, с.269–270]. [3, с.39–42].

На госпитальном этапе:

1.                Восстановление адекватной легочной вентиляции. При нарушении дыхания по центральному типу необходимо проведение ИВЛ после предварительной интубации трахеи.
2.                После установления адекватного дыхания промывают желудок через зонд, что особенно важно в фазе резорбции токсической стадии отравления. Промывание производится в положении лежа на боку. Объем 5–8 л обычной воды порциями по 400–700 мл до чистых промывных вод.
3.                При гемодинамических расстройствах провести противошоковую терапию:

        Плазмозамещающие рас-ры- полиглюкин, реополиглюкин (400мл)

        Раствор глюкозы 400 мл — 5 % (предварительно установив уровень сахара в крови посредством ОАК)

        Рас-р NaCl 400 мл

4.                Для ускорения окисления алкоголя внутривенное введение:

        Рас-р гипохлорита Na 400 мл- 0,06 %

        Рас-р глюкозы 500 мл- 20 % + 20 ЕД инсулина

        Комплекс витаминов: вит. В1 3–5 мл- 5 %, вит. В6 3–5 мл- 5 %, 5–10 мл аскорбиновой кислоты.

5.                Для ускоренного выведения алкоголя из организма подбор диуретических средств, в зависимости от состояния пациента и особенностей его анализов. [1, с.284–286].

Выводы:

1.                Отравление алкоголем весьма распространенная патология и практически каждый врач в своей профессиональной деятельности может столкнуться с пациентом с данным состоянием.
2.                Алкогольная кома, как крайняя стадия алкогольной интоксикации,- очень опасное, жизнеугрожающее состояние, которое без своевременно оказанной помощи, может привести к летальному исходу.
3.                Своевременное, последовательное выполнение рекомендаций, приведенных в этой статье, по ведению пациентов с комами алкогольного генеза с большой долей вероятности позволит спасти пациенту жизнь.

 

Литература:

 

1.                Клиническая токсикология: Учебник. — 3–3е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1999. — 416 с.
2.                Е. А. Лужников. Экстремальная токсикология: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР — Медиа. — 2006. — 416 с.
3.                Афанасьев В. В. Неотложная токсикология. — М.: ГЭОТАР — Медиа. — 2009. — 384 с.