Современные подходы к консервативному лечению заболеваний пародонта (обзор)



Современные подходы кконсервативному лечению заболеваний пародонта (обзор)

Олейник Ольга Игоревна, доктор медицинских наук, доцент;

Красникова Оксана Павловна, кандидат медицинских наук, доцент;

Алферова Елена Александровна, кандидат медицинских наук, доцент;

Кубышкина Кристина Павловна, стоматолог-терапевт;

Глазьев Виктор Константинович, аспирант

Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко

Статья посвящена современным аспектам консервативной терапии воспалительных заболеваний пародонта с использованием ультразвуковых аппаратов, в том числе «Вектора», плазмолифтинга, антибактериальных и фитопрепаратов, которые могут быть рекомендованы при различных формах патологии или сопутствовать другим видам лечения (ортопедическим и хирургическим).

Ключевые слова: воспалительные заболевания пародонта, хронический генерализованный пародонтит, биопленка, вектор-терапия, фитопрепараты

Заболевания пародонта на сегодняшний день являются одними из самых распространенных в стоматологической практике и поражают пациентов всех возрастных групп [8, с. 26].

Что касается стоматологического статуса населения в регионах, анализ результатов 2-го эпидемиологического стоматологического обследования населения России (2008 г.) показал, что в Воронеже и Воронежской области распространенность признаков поражения тканей пародонта среди взрослого населения 35–44 лет она очень высокая (больше, чем в среднем по России – 81-87 %) [9, с. 138].

Большое количество научных публикаций посвящено вопросам микробиологии полости рта, и она рассматривается как крайне негативный и агрессивный фактор, первостепенно определяющий возникновение патологии зуба и мягких тканей. Вопрос биопленки, которая представляет собой скопление микроорганизмов в матрице, прикрепленной к поверхности зуба, изучен более чем глубоко и детально [4, с. 128].

Структурно-функциональное состояние пародонта, как и любой слизистой оболочки, зависит от активности гормонального фона организма. Как показывает практика, бактериальная микрофлора является первопричиной заболеваний пародонта лишь в 20 % случаев, в основном микроорганизмы играют второстепенную усугубляющую, но не причинную функцию. Если бы они были стартовыми, тогда ополаскиватели и антисептические растворы уже на 1–2-е сутки решали бы поставленные задачи, но на практике такого, к сожалению не встречается.

Пришло время проанализировать состав микрофлоры зубной бляшки в норме, при гингивите и пародонтите, а также определить на какую микрофлору необходимо направлять лечебные процедуры. Над- и поддесенная микрофлора резко отличается своим составом (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика над- иподдесенного зубного налета

Наддесенные назубные отложения	Поддесенные зубные отложения
Streptococcus sanguis	Fusobacterium nucleatum
Streptococcus mitis	Eikenella corrodens
Actinomyces naeslundii	Porphyromonas gingivalis
Actinomyces viscosus	Prevotella intermedia

Основной микроорганизм, с которым приходится бороться уже при гингивитах, — P.gingivalis — обладает рядом патогенных свойств [3, с. 82]:

− внедряется в эпителиальные клетки и связку зуба,

− продуцирует лейкотоксины, которые разрушают нейтрофилы,

− вырабатывает энзимы, расщепляющие белковые матрицы,

− граммнегативные бактерии продуцируют метаболиты, лизирующие кость.

Говоря о нарушении микроциркуляции, следует отметить, что при воспалении она активизируется и микрососуды начинают активно и непрерывно расти, формируется много незрелых сосудов воспаления, которые не имеют срединной эластичной стенки, являются извитыми и ломкими (в клинике проявляются кровоточивостью десен). Приводящее звено кровотока увеличивается, а выводящее (венозная сеть) не меняется, что провоцирует венозный застой, накопление метаболических токсинов и внеклеточной жидкости — отек тканей, нарушается клеточная коммуникация и взаимодействие. Процесс переходит в хроническую фазу и является самоподдерживающимся, что не дает возможность образоваться новой пародонтальной связке.

Поэтому основной путь борьбы с воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) — механическое разрушение над- и поддесенной биопленки, создание биологически адаптированной поверхности корня зуба, что способствует восстановлению зубодесенного прикрепления, патогенетическим звеном лечения пародонтитов является иссечение сосудов с использованием инвазивных методик. И тогда при необходимости все остальные методы и средства (медикаментозные), направленные на коррекцию воспалительно-дистрофических процессов в пародонтальном комплексе, будут действовать максимально эффективно.

На первоначальном этапе лечения важным является проведение качественного инструментального снятия зубных отложений с выравниванием поверхности корней зубов. В настоящее время в пародонтологии используются различные методы снятия зубных отложений.

В зависимости от способа генерации ультразвука (УЗ) аппараты подразделяются на магнитостриктивные и пьезоэлектрические. Эллипсовидная траектория движений рабочего кончика насадки магнитостриктивного скейлера (МС) уменьшает травмирующее действие УЗ на твердые ткани зуба. Насадка МС быстро и значительно нагревается, за счет этого и происходит подогрев воды. Обеспечивается бережная работа, не повреждающая реставрационные конструкции, а также щадящее воздействие при контакте с мягкими тканями зуба, что делает процедуру профессиональной гигиены безболезненной и комфортной для пациента. Таким образом, в настоящее время общепризнано, что применение магнитостриктивных УЗ технологий является наименее травматичным методом снятия зубных отложений.

Однако если пациент страдает гиперестезией для полного устранения болевых ощущений во время и после проведения сеансов аппаратного скейлинга рекомендуется дополнительно применить лечебно-профилактическую пасту «Нупро-сенсодин», содержащую новамин (фосфосиликат Са и натрий — биоактивное стекло), которая предназначена для профессиональной чистки и полировки зубов и сочетает одновременно три эффекта: снятие отложений, полировку, свойства десенситайзера. При нанесении происходит мгновенное высвобождение ионов натрия (повышение рН), кальция и фосфора на поверхности зуба со стойкой обтурацией открытых дентинных канальцев путем формирования защитного минерального слоя.

Итак, основой местного воздействия на воспалительные процессы в пародонтальном комплексе является полная ликвидация минерализованных и неминерализованных зубных отложений, а медикаментозное лечение способствует более быстрому исчезновению клинических признаков воспаления и увеличению сроков ремиссии [5, с. 15].

Мнение о том, что лечение ВЗП должно носить комплексный характер, считается устоявшимся. Справедливости ради следует отметить, что это скорее декларация о намерениях, чем существующая реальность. Наибольший практический интерес у стоматологов вызывают лекарственные средства, применяемые при ВЗП. Мы по-прежнему находимся под впечатлением консервативных пристрастий, движемся по инерции, игнорируя и хирургические, и ортопедические вмешательства при лечении заболеваний пародонта.

Поскольку наиболее серьёзным фактором при воспалении пародонта является персистенция в полости рта пародонтопатогенной микрофлоры, то нормализация микрофлоры полости рта является главной задачей использования лекарственных препаратов различного спектра. Таким образом, наибольшее распространение при лечении хронического генерализованного пародонтита (ХГП) получили антибактериальные препараты, которые в свою очередь делят на две основные группы [6, с. 75]:

1) антисептики — вещества, обладающие малой избирательной активностью. Взаимодействуя с белками клеток микроорганизмов, вызывают коагуляцию, останавливая рост патогенной микрофлоры;

2) антибиотики — вещества природного или полусинтетического происхождения, также обладающие прямым действием против патогенной микрофлоры при воспалении пародонта (Мазур. Р., 2000; Овчинникова В. В., 2002; Ньюман М., Ван Винкелькофф А., 2004; Соловьева О. В., 2005; Salvi G. E. et al, 2002; Zelic O. et al, 2009).

К числу наиболее часто используемые антибиотиков при воспалительных процессах в пародонте у нас и за рубежом широко применялись препараты тетрациклинового ряда (Botelho M. A. et al, 2007; Botelho M. A. et al, 2010; Botelho M. A. et al, 2009). Широкое применение получил метронидазол и препараты на его основе (Грудянов А. И. и др., 2002; Казарина JI. H. и др., 2007; Прикулс В. Ф. и др., 2008). Относительно недавно в пародонтологии для антимикробной химиотерапии стали использоваться антибактериальные препараты из группы фторхинолонов IV поколения. Моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин существенно превосходят по воздействию на патогенных бактерий не только другие препараты из фторхинолонов, но и другие антибиотики, получившие признание в стоматологии (Ипполитов Е. В., 2004). Имеются данные о высокой эффективности использования антибиотиков из группы макролидов (олеандомицин, эритромицин), а также сульфаниламидов. При противогрибковой терапии используются полиеновые антибиотики леворин и нистатин. Они применяются в виде 5 % мазей под повязку или в виде растворов для аппликаций. Также к противогрибковым препаратам относятся декамин и декаметоксин, последний используется в виде 0,01–0,02 % растворов для полоскания ротовой полости. Для борьбы с ротовой трихомонадой используются антибиотик трихомоноцид в составе 1 % раствора [10, с. 233].

Современные тенденции индивидуализации прослеживаются во всем: карпулы анестетиков, капсулы пломбировочных материалов, унидозы адгезивных систем, индивидуальные саше реминерализирующих гелей и т. д. Поэтому и мы пародонтологи, должны идти в ногу со временем, делая нашу работу не только технически качественной, но и максимально индивидуализированной в глазах наших пациентов.

Необходимо создание нужной концентрации препарата на всем участке, подвергаемом лечению, и дальнейшее поддержание нужной концентрации препарата в течение необходимого времени. Однако это оказывается практически невозможным из-за выделения слюны и десневой жидкости, которые постоянно снижают концентрацию лекарственных средств, следовательно, ослабляют или даже полностью прекращают их лечебное действие.

Нами разработан способ длительного удержания медикамента на слизистой оболочке десны путем изготовления индивидуальной каппы, выполненной в виде моноблока на аппарате для термоформирования МINISTAR с использованием термопластического эластичного материала био- или копипласта (рис. 1) [2, с. 167].

Рис. 1. Вид пародонтальной каппы

Все больше внимания привлекают к себе немедикаментозные методы, которые могут заменить или существенным образом ограничить потребность в лекарственных препаратах и при этом воздействовать на различные стороны патологического процесса. С недавнего времени для лечения и профилактики заболеваний пародонта с успехом применяется аппаратный комплекс «Vector» фирмы Durr Dental (Германия), который удаляет биопленку, зубную бляшку, зубной камень, эндотоксины, а также быстро и эффективно элиминирует бактерии, вызывающие заболевания. В то же время по данным ряда авторов, высокоэффективным методом лечения ряда заболеваний, в основе патогенеза которых лежит воспалительный синдром бактериальной этиологии, является озонотерапия. Однако при местной обработке пародонтального кармана озон оказывает лишь поверхностное антимикробное действие. В этой связи применение аппарата «Vector» с использованием вместо дистиллированной озонированной воды имеет большое научно-практическое значение [11, с. 46].

При работе аппаратом «Vector» отмечалось позитивное воздействие частиц суспензии гидроксиапатита, способствующее созданию оптимального биологического состояния не только для твердых тканей зуба, но и регенерации структур пародонта, а безболезненность процедуры для пациента имеет большое значение в плане формирования его положительной мотивации на проведение систематических предупредительных и поддерживающих лечебных мероприятий [7, с. 139].

Использование на пародонтологическом приеме аппарата «Вектор» с озонированной дистиллированной водой обеспечивает:

1) стойкий терапевтический эффект в большинстве процентов случаев и в более короткие сроки (приблизительно в 2 раза) по сравнению с традиционными средствами;

2) при оценке микробного статуса пародонтального кармана выявлена положительная динамика;

3) озонотерапия, в отличие от антибиотикотерапии, не имеет побочных эффектов, вследствие чего может быть рекомендована пациентам при непереносимости или неэффективности терапии с использованием других методов.

В качестве инновационного метода лечения ВЗП сегодня все чаще звучит плазмолифтинг — инъекционное введение в ткани организма богатой тромбоцитами плазмы, полученной из крови пациента. Используют жидкую фракцию крови, Кровь получают из вены, прогоняют в безвибрационной центрифуге, по переходной складке верхней и нижней челюсти. Курс 3–5 посещений с интервалом 5–6 дней [8, с. 456].

В современной стоматологии большой интерес вызывают методы лечения, оказывающие выраженный положительный эффект с минимумом побочных воздействий. Один из таких методов — фитотерапия. На сегодняшний день эта наука превратилась в официально признанный метод лечения и бурно развивается. В 2016 году в Москве на базе Российского университета дружбы народов, Российской академии естественных наук и Института восточной медицины РУДН состоялся уже IV Международный съезда фитотерапевтов и травников.

Наиболее важными преимуществами фитотерапии над традиционными методами лечения являются:

1) лекарственные средства растительного происхождения используемые в фитотерапии, благодаря наличию различных групп биологически активных веществ могут оказывать комплексное воздействие на ткани пародонта: антисептическое, обезболивающее, бактерицидное, бактериостатическое, противовоспалительное, кератопластическое противоотечное и т. д.;

2) фитопрепараты низкотоксичны, их воздействие отличается мягкостью, редким возникновением аллергических реакций, что позволяет при необходимости принимать их длительно (годами) без вреда для больного, так как к ним не развивается устойчивая адаптация микро- и макроорганизма;

3) фитопрепараты можно рекомендовать пациентам всех возрастных групп;

4) важным достоинством растительных препаратов также обычно выступают приятные органолептические свойства биологически активные веществ;

5) фитопрепараты также стимулирует процессы регенерации тканей.

Кроме того лекарственные растения оказывают положительное действие на макроорганизм в целом: восстанавливают нормальную микрофлору кишечника, помогают в ликвидации дисбактериоза и нормализируют функционирование многих внутренних органов, также усиливая иммунитет общий иммунитет.

Спектр растений используемых в современной стоматологии для лечения ХГП достаточно широк. Наиболее активно используется лекарственные препараты на основе коры дуба, ромашки, календулы, шалфея, зверобоя, тысячелистника и др. Одним из таких препаратов является «Стоматофит» — комплексный препарат из 7 лекарственных растений. В состав препарата включены: корень аира, кора дуба, листья шалфея, арники трава, листья мяты перечной, цветки ромашки, трава тимьяна. «Стоматофит» помогает снять воспаление, раздражение, боль, жжение, отек, уменьшить кровоточивость десен и неприятный запах изо рта.

Особое место среди используемых в фитотерапии препаратов занимает препарат системного действия — «Гинкоум». Он создан на основе реликтового растения гинкго двухлопастного. Интерес к гинкго возник в 50-х годах XX в. в Западной Европе, когда начались его клинические и лабораторные исследования. В тот период впервые ученые установили ангиопротекторные и антиоксидантные свойства листьев гинкго. В настоящее время в Америке различные препараты на основе гинкго билоба входят в пятерку наиболее покупаемых лекарственных средств. Во Франции экстракт из листьев гинкго билоба является одним из наиболее часто назначаемых препаратов, а в Германии он признан самым популярным. Экстракт из листьев гинкго имеет сложный химический состав; в него входят более 40 биологически активных ингредиентов, которые в совокупности вызывают огромное количество положительных эффектов. Гинкго билоба стимулирует биосинтез веществ, которые расширяют сосуды в головном мозге, увеличивает кровоток в артериальном, венозном и капиллярном русле, что способствует увеличению потребления кислорода и глюкозы тканями и клетками. Этот эффект позволяет также предотвратить высокое кровяное давление и помогает избежать осложнений, таких как застой крови в периферических сосудах. Регулярный прием препаратов на его основе помогает восстановить кровоток на участках с вазомоторным параличом. Гинкго билоба также уменьшает концентрацию холестерина в крови. Он обладает антиоксидантным действием, которое выражается не только в разрушении существующих свободных радикалов, но и в ингибировании образования перекисных соединений из мембранных липидов (Каликинская Е.,2000). Отмеченное в исследованиях сосудорасширяющее действие, увеличение кровотока в капиллярном русле в периферических сосудах, а также антигипоксическое и противоотечное действие выгодно отличают это лекарственное средство от других.

Так как любой патологический процесс в полости рта связан не только с реакцией воспаления, которая вызвана микробной агрессией, но и микроциркуляторными нарушениями, основную роль в развитии которых играет нарушение кровотока в капиллярах, использование этого препарата открывает новые горизонты в лечении заболеваний пародонта.

Таким образом, фитотерапия является одним из перспективных направлений в современной стоматологии, так как фитопрепараты оказывают мягкое комплексное воздействие на организм в целом, нетоксичны, неаллергичны, могут быть использованы во всех возрастных группах. Они эффективны в профилактике и при длительном лечении, а также являются достойной альтернативой антибактериальным препаратам.

В алгоритм консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой формы наряду с антисептическими препаратами необходимо включать препараты, стимулирующие кровоток в пародонте, так как восстановление микроциркуляции в пораженных тканях под действием антибактериальных препаратов происходит не полностью. Согласно проведенным исследованиям, наилучший результат показал комплекс фитопрепаратов «Лесной бальзам» и «Гинкоум». Рекомендуется после проведения профессиональной гигиены полости рта назначение препаратов растительного происхождения по схеме: «Лесной бальзам» 2–3 раза в день 14 дней, «Гинкоум» по 1–2 капсуле 3 раза в день не менее 8 недель [1, с. 622].

Таким образом, пародонт — многогранная и очень интересная область нашего организма, она требует глубокого изучения и скрупулезного отношения к себе. Сроки наступления клинического благополучия и длительность периода ремиссии индивидуальны и зависят от многих факторов: возраста, наличия общесоматической патологии, степени тяжести заболевания, неблагоприятных местных факторов, биотипа десны, что следует учитывать стоматологу в клинической практике.

Литература:

1. Антонова М. В., Сущенко А. В., Свирина М. С. Комплексный подход в лечении хронического генерализованного пародонтита с применением фитотерапии // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2012. – Т. 11, № 3. – С. 622–625.
2. Бурдина Г. А. Применение модифицированной мягкой ортодонтической каппы в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта / Г. А. Бурдина, О. И. Олейник // Вестник новых медицинских технологий. — 2010. — Т. ХVII, № 2. — С. 167–169.
3. Высочанская Ю. Инновации в сфере пародонтологии / Ю. Высочанская // DentArt. – 2104. – № 1(74). – С. 80–86.
4. Микробиология и иммунология для стоматологов: пер. с англ. / под ред. Р. Дж. Ламонта [и др.]. — Москва: Практическая медицина, 2010. — 504 с.
5. Олейник О. И. Разработка методов и оценка эффективности результатов индивидуальной профилактики и воспалительных заболеваний пародонта: автореф. дис. докт. мед. наук. – Воронеж, 2014. – 46 с.
6. Олейник О. И., Вусатая Е. В., Попова В. С. Комплексный подход к лечению ранних форм воспалительных заболеваний пародонта // Молодой ученый. – 2015. – № 5(85). – С. 75–78.
7. Оценка эффективности применения вектор-системы в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени / О. И. Олейник, М. А. Сорокина, С. В. Ерина, К. П. Кубышкина // Вестник новых медицинскихтехнологий. — 2013. — Т. XХ, № 2. — С. 138–143.
8. Пародонтология: национальное руководство / под ред. Л. А. Дмитриевой. — Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2013. — 712 с.
9. Стоматологическая заболеваемость населения России. Состояние тканей пародонта и слизистой оболочки рта / под ред. О. О. Янушевича. — Москва: МГМСУ, 2008. — 228 с.
10. Феди П. Пародонтологическая азбука / П. Феди, А. Вернино, Д. Грей. — Москва: Издат. Дом «Азбука», 2005. — 287 с.
11. Хотит Р. А. Применение аппарата VECTOR в комплексной терапии заболеваний пародонта / Р. А. Хотит // Дентал Юг. — 2006. — № 3. — С. 46–47.