Очерк о некоторых проблемах организации пересадки жизненно важных органов

 

В данной статье отражен современный уровень задач, стоящих перед решением проблем трансплантологии. Права реципиентов на получение донорского органа по действующему «листу ожидания» и коммерциализация данного процесса. Принцип реализации вышеуказанного права зависит от специфики трансплантационных программ, прежде всего от результатов иммунологического или генотипического подбора пары «донор-реципиент», от срочности операции, определяемой тяжестью клинического состояния больного. Подобная система распределения органов обычно базируется на профессионализме специалистов по пересадке органов, принимающих данные решения, на их ответственности и доброжелательности.

Ключевые слова: трансплантология, пересадка жизненно важных органов

 

Как известно, в настоящее время в мировой практике процесс выбора донора по действующему «листу ожидания» осуществляют с помощью компьютерной программы. Отобранные реципиенты включаются в соответствующий «лист ожидания» не только на региональном, межрегиональном, государственном, но и на международном уровне. Иначе говоря, они получают равные права в пределах этих уровней, включая и обмен донорскими трансплантатами между трансплантационными центрами (ТЦ).

В нашей стране права реципиента гарантированы Законом Кыргызской Республики «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (Раздел 1, ст. 5 и 6: «Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека»; «Согласие реципиента на трансплантацию органов и (или) тканей человека»).

Следует заметить, принцип реализации вышеуказанного права зависит от специфики трансплантационных программ, прежде всего от результатов иммунологического или генотипического подбора пары «донор-реципиент», от срочности операции, определяемой тяжестью клинического состояния больного.

Подобная система распределения органов обычно базируется: во-первых на профессионализме специалистов по пересадке органов, принимающих данные решения; во-вторых на их ответственности и доброжелательности. Все авторы солидарны в том, что она вне всякого сомнения должна исключать финансовые или иные конъюнктурные соображения.

По мнению исследователей, важным условием должны стать юридические гарантии для предотвращения возможности преимущественного, коррумпированного доступа к «листу ожидания» или к получению органа в зависимости от финансового или социального статуса больного.

К сожалению, права реципиента нарушаются, когда он не имеет доступа к необходимой информации и оздоровительной программе (нет осведомления, отсутствия направления или рекомендации). Это, прежде всего, связано с тем, что высокотехнологичная медицина слишком малодоступна широкому населению. В частности, такая ситуация сложилась и в Кыргызской Республике (КР) [1].

Другая проблема для нуждающегося больного может возникнуть из-за того, что в ряде регионов, в которых проповедуется ислам, существует религиозный запрет на изъятие донорских органов у умерших, поэтому больные вынуждены обращаться в трансплантационные центры других стран. Такая ситуация имеет место и в ряде стран СНГ.

Поскольку такие услуги для иностранцев, как правило, являются платными, ТЦ охотно берут больных на коммерческой основе. Между тем, такой подход создает определённую медико-социальную и этико-правовую проблему для всей трансплантологии, объявленной, как известно, вне финансовых требований [2].

Тем не менее, многие исследователи проблемы считают полную финансовую компенсацию иностранными гражданами за проведенную им пересадку жизненно важных органов (ЖВО) оправданной и этически допустимой. То есть некая трансформация взглядов на эту проблему все же происходит.

Трудно согласится с тем, что компенсация, а это в среднем 30–40 тыс. долларов США за пересадку почки, 100–120 тыс. долларов США — сердца, 150–200 тыс. долларов США — печени, как указывается в отчетах — это стоимость самой операции по пересадке — высказывают сомнение ряд авторов. Уже давно констатировано, что пересадка ЖВО — это бизнес и сверхприбыльная коммерция.

Между тем, как отмечалось выше, еще в 1970 году Европейское общество трансплантологов приняло решение о том, что «Продажа органов живых или мертвых доноров не может быть оправдана ни при каких условиях». В 1984 году принят соответствующий «Национальный акт» в США [3].

Однако, уже в 1985 году 37-я Всемирная медицинская ассамблея (Брюссель) на своем заседании обсудила вопрос о том, что во всем мире получила развитие торговля жизнеспособными почками из развивающихся стран для проведения операций по трансплантации в Европе и США.

Конференция министров здравоохранения стран Европейского Сообщества (1987) наложила запрет на коммерческое использование человеческих органов и записала в решении: «...человеческий орган не должен предлагаться с целью получения доходов какой бы то ни было организацией, занимающейся обменом органов, банком человеческих органов или любой другой организацией или индивидуальным лицом». Между тем, как считают многие исследователи, нет никаких гарантий что вопрос коммерционализации органного донорства лишь вопрос времени [2].

Следует отметить, что мировая практика ТЦ считает, что не должна запрещаться оплата разумных расходов за медицинские услуги, связанные с предоставлением донорского органа, его хирургическим изъятием, хранением, селекцией и распределением для трансплантации. Они подчеркивают, что денежная компенсация берется за услуги, но не за орган. Но, а с другой стороны, донорские органы — то со стороны ТЦ где-то покупаются.

Трансплантация может сопровождаться и рядом других нарушений законов о пересадке ЖВО: подделка документов; участие врачей, констатировавших смерть донора, в последующих операциях по извлечению трансплантата и его пересадке реципиенту; нарушением принципа коллегиальности в решении ряда вопросов трансплантации и пр.

Согласно УК КР (ст. 126), «неоказание помощи больному без уважительных причин лицом медицинского персонала, который обязан, согласно установленным правилам, оказывать помощь», является преступлением.

Степень наказания усиливается, если деяние «повлекло или заведомо могло повлечь смерть больного или иные тяжкие последствия». Прежде всего, это касается лица, которое нуждается в первой неотложной помощи в связи с несчастным случаем или внезапным заболеванием, опасным для жизни. А между тем необходимость в лечении посредством трансплантации может возникнуть не только в связи с указанными причинами, но, что гораздо чаще бывает, в связи с хроническими, медленно развивавшимися заболеваниями, лишенными свойства внезапности.

Абсолютное большинство исследователей считают, что большинство уже имевших место пересадок ЖВО выполняются не в связи с острым заболеванием реципиента, а в результате длительной хронизации патологического процесса. В этом аспекте, УК КР требует в будущем внесения соответствующей поправки.

Следующим пунктом может считаться врачебная ошибка, связанная с ненадлежащим выполнением пересадки ЖВО, повлекшим за собой смертельный исход либо причинение вреда здоровью. При этом, как рекомендуют многие исследователи, нужно уяснить то обстоятельство, что состояние медицинской науки в области трансплантации на сегодняшний день таково, что детально отработана техническая сторона многих операций, обеспечивающих при пересадке органов успех.

Между тем, не следует сбрасывать со счетов то, что успешный результат самой операции всегда является более или менее временным, поскольку дальнейшая судьба больного зависит от постоянного в течение последующей жизни применении иммунодепрессивных средств, направленных на задержание процесса отторжения чужеродного органа. Безусловно, это должно учитываться при определении наличия или отсутствия врачебной ошибки в области трансплантации.

Нужно отметить, что ответственность лица, выполняющего пересадку ЖВО, за усугубление здоровья или наступление смерти возникает лишь тогда, когда:

а)                  трансплантация была выполнена не по правилам;

б)                 если между установленным нарушением правил и отрицательным исходом существует причинно-следственная связь;

в)                  если трансплантолог виновен в наступлении нежелательных последствий [5].

Уместно напомнить, что существуют лишь две особенности при врачебной ошибке при пересадке ЖВО: 1) поскольку операция, как предполагается, имеет право делать только точно и персонально определенный круг высококвалифицированных лиц, постольку абсолютно исключается ссылка на незнание, вызвавшее ошибку; 2) пересадке ЖВО присуща особая специфика — оно выполняется у обреченного больного, как последний шанс, а потому исход зависит от многих причин, независящих от личности врача.

Вероятно, когда нет нарушений определенных правил, обеспечивающих безопасность операции следует говорить о врачебной неосторожности. Напротив, заведомо ложная констатация смерти донора, который является жизнеспособным и ему не оказывается медицинская помощь, с тем, чтобы использовать его ЖВО для другого, ничем не отличается от умышленного убийства.

При пересадке ЖВО общественно опасные деяния возможны при оформлении документации пересадки органов и тканей: а) оформление заключения о необходимости пересадки; б) удостоверении согласия или несогласия реципиента на операцию; в) заключении о смерти предполагаемого донора и других записей в истории болезни. То есть исключительно при выполнении врачом организационно-распорядительных функций [4].

В таких случаях следует говорить о злоупотреблении служебным положением либо о халатности, то есть «неисполнении или ненадлежащем исполнении должностным лицом своих обязанностей вследствие небрежного или недобросовестного к ним отношения, причинившего существенный вред охраняемым законом правам и интересам граждан».

Таким образом следует отметить, злоупотребление служебным положением, халатностью, преступлением или проступком являются следующие действия: а) нарушение принципа коллегиальности при решении вопросов трансплантации; б) предоставление врачам, констатировавшим смерть предполагаемого донора, возможности участвовать в последующих операциях по извлечению трансплантата или его пересадке реципиенту; в) допуск к производству пересадки лиц, не имеющих права на подобные хирургические операции; г) необоснованный отказ врача или судебно-медицинского эксперта предоставить трансплантат; д) санкционирование использования для пересадки органов от лиц, которые не могут быть донорами.

 

Литература:

 

1.                Ашимов И. А. Диалог с самим собой // Под ред. А. Ч. Какеева). — Бишкек, 2001.- 554 с.
2.                Ашимов И. А., Ашимов Ж. И. Проблемы трансплантации органов. — Бишкек, 2008. — 352 с.
3.                Красновский Г. Н., Иванов Д. Н. Актуальные вопросы правового регулирования трансплантации органов и тканей в Российской Федерации // Вестник Моск. ун-та. — 1993. — № 5. — С.50–58.
4.                Кирпатовский И. Д. Зарубежный опыт трансплантации органов. — М., 1968. — С.61–65.
5.                Трансплантология. Руководство / Под ред. В. И. Шумакова. — М., 1995. — С.24–29.