В статье отражена история и проблемные аспекты трансплантологии в настоящее время.
Ключевые слова: трансплантация.
Как известно, одной из важнейших проблем пересадки жизненно важных органов (ЖВО) является заготовка и использование трупных органов. Между тем, до сих пор, неоднозначны людские мнения об этой проблеме. В этой связи, наше общество продолжает нуждаться в серьезной разъяснительной работе вокруг вопроса об осмыслении смерти не только своего, но и родных, близких и вообще человека и, через это осмысление получить позитивную поддержку от них в вопросах заготовки и использования органов после кончины человека.
Один из них, это то, что очень важно как можно раньше начать манипуляции по забору ЖВО из тела Brain-DeadDonors (B-DD) — донора с констатированной смертью мозга или Non-Heart-BeatingDonors (N-H-BD) — донора с «небьющимся сердцем»), ибо, именно в этом залог успешности в пересадке.
Между тем, проблема заготовки ЖВО от трупа (exmortuo) для Кыргызстана (КР), да и в целом для стран всего Центральноазиатского региона, в силу ментальности народов, является особенно трудной, — подчеркивают авторы [2]. Это можно судить даже по тому, что, в свое время не удалось убедить депутатов Жогорку Кенеша КР о необходимости внести поправку в Закон КР «О трансплантации органов и/или тканей человека» о возможности забора ЖВО exmortuo для целей трансплантации спустя 30 минут с момента констатации биологической смерти.
Известно, что трупные ЖВО могут быть изъяты из тела B-DD, N-H-BD в целях трансплантации в том случае, если: во-первых, получено согласие всех заинтересованных лиц в соответствии с законом; во-вторых, нет оснований полагать, что покойный возражал бы против удаления органов даже в случае отсутствия его официального согласия, данного при жизни. Так записано во многих законах, регламентирующих трансплантационную практику.
Между тем, как утверждают многие исследователи, при этом нарушается принцип социальной справедливости «Не укради!». В этом плане, к сожалению, «Закон об охране здоровья в Кыргызской Республике», Закон КР «О трансплантации органов и/или тканей человека» не гарантирует правовую защиту от этого ни врача, ни его обреченного пациента, ни ушедшего из жизни человека. Получается так, что при рутинном заборе медики не законно, то есть «крадут» орган у B-DD, N-H-BD. Потому, согласно «принципа презумпции согласия» и «принципа презумпции несогласия», морально-этический стандарт трансплантационной службы должен быть по справедливости закреплен в Законе КР, а не в ведомственных нормативах Министерства здравоохранения КР (МЗ КР).
Очевидно, без решения вопросов МОД нельзя кардинально решить вопрос о дефиците ЖВО для пересадки. По мнению различных авторов [3,4,5,6], мировая потребность в донорском материале по сравнению с началом 90-х годов прошлого столетия удвоилась и по самым скромным подсчетам продолжает ежегодно увеличиваться на 15 %. По их данным, даже в 2000-х годах только в экономически развитых странах примерно 15 тыс. человек нуждались в пересадке донорских ЖВО.
Как отмечали авторы [7], уже до 2000 года в развитых странах, так называемые «листы ожидания» были огромны. В частности, в США и в Великобритании лишь 10 % тяжелых больных имели шанс дождаться трансплантации соответствующих ЖВО. Об этом писали [8, 9]. За прошедшие годы с тех пор, разумеется, ситуация обострилась еще больше.
Таким образом, во всем мире число больных, нуждающихся в пересадке ЖВО, постоянно растет. Пересадка ЖВО exmortuo помимо чисто научных и клинических аспектов поднимает ряд фундаментальных морально-этических проблем, в том числе касающиеся отношения человека к своему телу.
В настоящее время, предметом широких обсуждений ставятся такие, казалось бы, на первый взгляд необычные вопросы, как право индивидуума на свое тело после смерти и право на изъятый орган. Субъектами, в пользу которых может отчуждаться это право с момента изъятия органа из тела B-DD, N-H-BD, могут являться конкретные лица — родственники донора, врачи, осуществлявшие пересадку, медицинские структуры, задействованные в процессе получения органа и его пересадки [2].
Жизнь и практика показывает, что особенно много споров возникает относительно того, как должно устанавливаться согласие на изъятие ЖВО для пересадки. Следует отметить, что в разных странах существуют разные системы установления согласия. Одна из них основывается на так называемой «принцип презумпции согласия». Опыт показывает, в странах, где принят этот принцип, получение донорских ЖВО облегчено по сравнению со странами, опирающимся на «принцип презумпции несогласия». Недостаток системы, базирующейся на «презумпции согласия», заключается в том, что люди, неосведомленные о существовании такой нормы, автоматически попадают в разряд согласных. Чтобы избежать этого, отказ выступать в качестве донора фиксируется в особом документе — «карточке не донора», которую человек должен постоянно иметь при себе. В связи с такой ситуацией возникает неопределенность такого характера. Поскольку законодательство не обязывает медиков устанавливать контакт с родственниками умершего и выяснять их мнение относительно изъятия ЖВО, то фактически родственникам не представляется возможности принять участие в решении вопроса. В этой ситуации, к сожалению, сами медики оказываются в щекотливом положении, ибо, родственники и близкие, узнавшие об изъятии ЖВО exmortuo без их согласия могут привлечь медиков к судебной ответственности за нарушение прав B-DD, N-H-BD [2].
Другая проблема связана с самими медиками. В частности, медицинские работники, в особенности трансплантологи, по своему интерпретировали и всегда позитивно воспринимали слово «смерть служит продлению жизни», считая, что в современном обществе это является реализацией высокогуманной идеи сохранения жизни обреченному больному за счет B-DD, N-H-BD. Между тем, всегда надо иметь в виду то обстоятельство, что медики, в особенности трансплантологи, являются заинтересованной стороной в деле использования донорских ЖВО.
Следует подчеркнуть, что во времена резких трансформаций взглядов людей и общества возникла опасная тенденция, отдающая приоритет «частному интересу и пользе» перед «универсальным благом», которые наполнены следующим конкретным содержанием: понятие «частный интерес» представляет заинтересованность реципиента и трансплантолога в получении донорского ЖВО, а понятие «универсальное благо» — сохранение такого условия человеческих взаимоотношений, как «смерть служит продлению жизни». Между тем, есть место сомнению в безупречной нравственности такого аргументационного подхода.
Как известно, допускают два варианта или формы возможных изменений морали и этики: а) отрицание моральных норм; б) соглашательство с новыми приоритетами. Если первое понятно, то второе нуждается в следующем пояснении: видоизменение морального сознания сопровождается с появлением новых аргументационных установок, изменения стиля аргументации. В указанном аспекте, «принцип презумпции согласия», отраженный в Законе КР «О трансплантации органов и/или тканей человека», по мнению есть проявление «частного интереса», но завуалированная благим намерением сделать доброе в отношении другого субъекта.
В настоящее время, спрос на донорские органы и ткани значительно превышает предложение. Согласно сводным данным, в мире проводится ежегодно около 100 тыс. пересадок ЖВО. По некоторым оценкам, лишь 20–30 % очередников доживают до операции по пересадке органа. Вопрос же добровольного согласия на изъятие ЖВО у B-DD, N-H-BD, а также их родных и близких для спасения обреченных больных пока не решается. Вот в этом заключается трагизм современной социокультурной ситуации во многих развивающихся странах мира, — считают [1,2].
На наш взгляд, примечательным является позитивная эволюция религии к запросам трансплантационной практики. В частности, христианская и мусульманская мораль считает совершенно недопустимым нарушение свободы человека: «Добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости изъятие органа или ткани.
В случае, если волеизъявление потенциального донора (ПД) неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам», — гласит в соответствующей христианской энциклике и мусульманской фатве. Следует сделать такое допущение, что, даже не думая о смысле смерти, отгоняя саму мысль о нем, родственники и близкие умершего действуют в условиях выбора так, как если бы они учитывали в своих действиях это следствие.
Именно от коллективного и индивидуального осмысления смысла смерти (не только своего, но и родных, близких и вообще человека) зависит, в конечном счете, стратегия поведения человека в пользу того, чтобы пожертвовать органами умершего в благородных целях спасения жизни другому человеку.
В целом, приобретает особый смысл прогнозирования процесса решения вопроса об органном донорстве, в том числе и в нашей стране. И, если говорить всерьез о степени подготовленности современного общества к восприятию требований трансплантационной практики, а именно использование ЖВО exmortuo, то следует признать, что, безусловно, наступает время пересмотра декларативного гуманизма в пользу выдвижения и укоренения аргументов для дачи согласия на изъятие ЖВО человека после его кончины для целей пересадки их безнадежно тяжелому больному.
Имеется необходимость разработки правового предписания о согласии донора, несмотря на то, что, с точки зрения охраны личных прав, необходимо признать за донором право на части его собственного тела. По данному вопросу при трансплантациях ЖВО exmortuo часто возникают большие противоречия между правом и медициной. Право должно урегулировать также вопрос о том, какие правомочия принадлежат родственникам умершего в принятии решения об изъятии донорского ЖВО.
В результате опросов, проведенных в США и Канаде, было установлено, что количество реально имеющихся донорских ЖВО составляет лишь небольшой процент от требуемого, хотя результаты многочисленных статистических анализов говорят о том, что более 60 % опрошенных не против изъятия у них ЖВО после смерти для пересадки нуждающимся реципиентам [6]. На деле, однако, менее половины из них готовы подтвердить это решение документально.
Большинство опрошенных родственников соглашаются на изъятие органов после констатации смерти своего близкого в результате «смерти мозга», вот почему, не менее 60–85 % B-DD используют для получения трансплантатов [1,2].
Как отмечалось выше, современная трансплантационная медицина реально должна работать на трупном материале, независимо от B-DD, N-H-BD. Во многих государствах уже ратифицирован «Единый закон об определении смерти» (ЕЗОС), в котором сказано: «человек, который находится в состоянии необратимой остановки функций кровообращения и дыхания или необратимого прекращения всех функций головного мозга, включая его стволовую часть, является мертвым» [7].
Между тем, это послужило существенной защите медиков, семей доноров и больных, а также прогресса трансплантологии в целом. Ссылка на те или иные законы, благие намерения сохранить жизнь обреченного больного за счет донорских органов следует расценивать как неэтичные. Следует уяснить, что, по существу, пересадка ЖВО имела непосредственное отношение к правовому регулированию с самого начала внедрения ее в медицинскую практику.
Они представляют собой комплекс медицинских вмешательств, который требует до начала практических действий предварительного решения ряда правовых проблем. Об этом указывали многие исследователи данной проблемы. По их мнению, пересадка ЖВО — это не только медико-технологическая, а и медико-социальная и этико-правовая проблема.
При проведении пересадки органов и тканей, помимо медицинской обоснованности процедуры, необходимо также иметь объективную картину пригодности ЖВО, с одной стороны, а также правильного соответствия между результатом проведенной пересадки их для больного и возможным ущербом, который может быть причинен донору, с другой стороны. Причем, как это считают многие исследователи и специалисты, приемлемым это соответствие можно считать лишь тогда, когда лечение, приносящее пользу больному, не окажет вреда донору в таком же, либо в еще большем размере.
В целом, введение в широкую клиническую практику пересадки ЖВО, организация в ряде стран «банков тканей» и межнациональных трансплант-систем вызвали необходимость правового регулирования всей проблемы пересадки тканей и органов в сложном комплексе решения юридических вопросов гражданского, правового, уголовно-правового, религиозного, а также экономического характера.
Литература:
- Ашимов И. А. Диалог с самим собой // Под ред. А. Ч. Какеева). — Бишкек, 2001.- 554 с.
- Ашимов И. А. Проблемы трансплантации органов / И. А Ашимов, Ж. И. Ашимов. — Бишкек, 2008. — 352 с.
- Вишневский A. A. Предисловие к кн.: А. Дорозинский, К.-Б. Блюэн. Одно сердце — две жизни. — М., 1969. — С.8–12.
- Кобяков Д. П. Возможность использования органов и тканей генно-инженерной свиньи в трансплантологии: Правовые проблемы и моральные дилеммы // Биотехнология. — 1999. — № 3. — С.92–96.
- Красновский Г. Н. Актуальные вопросы правового регулирования трансплантации органов и тканей в Российской Федерации / Г. Н. Красновский, Д. Н. Иванов // Вестник Моск. ун-та. — 1993. — № 5. — С.50–58.
- Кирпатовский И. Д. Зарубежный опыт трансплантации органов. — М., 1968. — С.61–65.
- Трансплантология. Руководство / Под ред. В. И. Шумакова. — М., 1995. — С.24–29.
- Beeson, Р. В. Medical Education for the Future // Canadian med. Ass J. — 1971. — v.165. — N.II. — Р.1253–1256.
- Devon R. Towards a Social Ethics of Technology: A Research Prospect // Techne, 2004. — V.8. — N 1. — Р.109–112.
