Обязательства по оказанию медицинских услуг в системе гражданско-правовых отношений



Из всех богатств, которыми дано владеть человеку, самыми ценными являются жизнь и здоровье, и они должны быть надежно защищены. Что бы ни декларировали защитники профессиональных интересов врачей, гражданин, обращающийся за оказанием медицинской помощи (пациент), остается в них наиболее уязвимой, беззащитной стороной, соблюдение прав и интересов которой становится обязанностью (и не только уже моральной) государства и общества.

Краеугольной для понимания сущности обязательств по оказанию медицинских услуг, конечно же, является дефиниция «медицинская услуга».

Согласно ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинской услугой является медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Очевидно, что под категорию «медицинская услуга» подпадает весьма широкий комплекс различных медицинских вмешательств.

Вообще применительно к рассматриваемой теме юридически можно выделить три вида деятельности по оказанию традиционной медицинской (врачебной) помощи: медицинская помощь (ст. 41 Конституции РФ); медицинские услуги (услуги по оказанию медицинской помощи в медицинском смысле) — глава 39 ГК РФ; медицинские работы (работы по оказанию медицинской помощи в медицинском смысле) — глава 37 ГК РФ.

Значит, для того, чтобы сформулировать научно обоснованное понятие медицинской услуги, необходимо, во-первых, выявить правовую природу медицинской услуги, во-вторых, ее особенности, и, в-третьих, разграничить медицинскую услугу и иные понятия.

Рассмотрим в первую очередь правовую природу медицинской услуги, которая обуславливается рядом особенностей. Первая особенность — это специфические требования к исполнителю услуги, особый его статус как лица, обладающего определенными знаниями (медицинского работника, медицинской организации). Вторая особенность заключается в особом объекте воздействия — здоровье граждан.

Впрочем, объектом данных услуг является и не здоровье вовсе, оно — лишь конечная цель действий врача, а сами отношения по оказанию медицинских услуг. Здоровье не обладает оборотоспособностью, оно принадлежит человеку от рождения и не может отчуждаться от него никакими способами. Поскольку здоровье подвержено риску утраты, это ориентирует на понимание под товаром именно его. Но опять-таки оплачивается не здоровье, а направленные на его восстановление медицинские услуги. Третья особенность заключается в том, что результат, который наступает при оказании медицинских услуг, в отличие от подряда, не носит квалифицирующего характера, кроме случаев, когда цель медицинской услуги охватывает собой и результат действий.

При оказании стоматологических услуг, например, материальный результат будет выражаться в эстетических характеристиках зубопротезных и иных стоматологических конструкций, пломб, реставраций, т. е. в неких овеществленных признаках услуги, которые пациент может оценить, не имея специальных познаний. При оказании же косметологических услуг пациент может оценить и принять только некоторые внешние характеристики оказанной медицинской услуги, например, форму груди после операции коррекции молочных желез. В данном случае как раз будет уместно провести аналогию с положением о договоре подряда (ст. 720 ГК РФ), так как данные явные недостатки услуги могут быть установлены пациентом при обычном способе приемки. Приемку пациентом вышеуказанных критериев целесообразно фиксировать в амбулаторной карте пациента или иной медицинской документации, что лишит пациента права в дальнейшем ссылаться на данные недостатки услуги.

Между тем, согласно п. 28 Постановления Правительства от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил оказания платных медицинских услуг» [2] медицинская организация должна предоставить потребителю (по его требованию и в доступной для него форме) информацию об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях. В том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению. То есть речь явно идет о гарантийных сроках только на медицинские изделия (вещь), а не на услугу и не на ее результат. Гарантийный срок на медицинские изделия обозначает срок, в течение которого изготовитель (их производитель) ручается за функциональные и качественные свойства изделия, т. е. отсутствие его дефектов, при условии соблюдения пациентом правил пользования таким изделием. Но даже более того — такие медицинские изделия потеряют свойство вещи, так как после использования их при оказании медицинской услуги они утрачивают свою оборотоспособность, вследствие того, что теряют возможность свободно отчуждаться, или переходить от одного лица к другому (ст. 129 ГК РФ) [4]. Как уже было сказано ранее, услуга, в отличие от работы, не имеет овеществленного результата: услуга, согласно ее легальному определению, должна быть направлена на достижение цели, для которых услуга такого рода обычно используется. Цель и результат (эффект) услуги не одно и то же. Медицинская услуга как действие лишь направлена на достижение полезного эффекта, оценивается в процессе оказания как полезная, но не обязательно принесет пользу и помощь, поэтому было бы удобным использовать слова «полезная цель».

Согласно ст. 2 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1] качество медицинской услуги — это в том числе и достижение запланированного результата. Формулируя данное определение качества медицинской услуги, законодатель, по-видимому, настаивает на том, что определенный результат все-таки должен иметь место при оказании медицинских услуг, и он должен заранее планироваться (оговариваться) с пациентом.

Медицинскую помощь надлежащего качества призван обеспечить стандарт медицинской помощи — утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития РФ усредненный объем медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретным заболеванием, синдромом или в конкретной клинической ситуации. В настоящее время законодателем установлены такие стандарты в отношении более 600 заболеваний. На федеральном уровне также установлены порядки оказания медицинской помощи более чем по 300 профилям, видам, заболеваниям и состояниям [7].

В случаях же отсутствия такового стандарта для отдельных видов помощи следует, как кажется, ориентироваться на весьма верно сформулированное понятие, содержащееся в Методических рекомендациях ФФОМС [3] (уже утративших силу), где под медицинской помощи надлежащего качества (качественной медицинской помощи) понимается медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия, а именно: затрудняющая стабилизацию или увеличивающая риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающая риск возникновения нового патологического процесса; приводящая к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения; вызывающая неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением [6].

С другой стороны, в литературе выдвигаются обоснованные возражения, что некорректно говорить о стандартах медицинских услуг, прежде всего потому, что услуги оказываются конкретным людям, реакция которых на одни и те же манипуляции различна, и «подогнать» их под один стандарт невозможно [5].

На сегодняшний день правовая природа услуги как категории цивилистического порядка практически уже не вызывает никаких сомнений. Но так было далеко не всегда: ранее считалось, что отношения, складывающиеся между пациентом и производителем медицинской услуги, имеют административно-правовую природу [8].

Основным законодательным актом, регулирующим порядок реализации права пациента на получение медицинской помощи, является ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (который используется при регулировании отношений по предоставлению медицинских услуг). В основе правоотношений, возникающих в сфере обязательного медицинского страхования, лежит медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, принятыми в России. Финансовые средства, из которых формируется государственная система обязательного медицинского страхования, слагаются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Таким образом, под медицинской услугой следует понимать комплекс мероприятий диагностического, лечебно-профилактического характера, соответствующих требованиям законодательства Российской Федерации, оказываемых пациенту медицинской организацией (частнопрактикующим врачом) независимо от ее ведомственной принадлежности и формы собственности, источника финансирования, целью которых является спасение его жизни, укрепление здоровья. При этом медицинские услуги являются во всех случаях гражданско-правовыми, независимо от того, получает ли их гражданин в рамках обязательного/добровольного страхования либо по договору на оказание услуг.

Литература:

1. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: федер. закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ: [в ред. от 01.01.2015] // Собрание законодательства Российской Федерации. — 2010. — № 49. — Ст. 6422
2. Об утверждении Правил оказания платных медицинских услуг: постановления Правительства от 4 октября 2012 г. № 1006 // Собрание законодательства РФ. — 2012. — № 41. — Ст. 5628.
3. Об утверждении Методических рекомендаций: приказ ФФОМС от 6 сентября 2000 г. № 73 [Электронный ресурс]: [в ред. от 11.11.2002]. Утратил силу. — Электрон. дан. — М., 2015. — Доступ из справ.-правовой системы «Консультант Плюс».
4. Габай П. Г. Договор на лечение или излечение пациента? / П. Г. Габай // Медицинское право. — 2015. — № 1. — С. 16–23.
5. Каменева З. В. К вопросу качества медицинской помощи / З. В. Каменева // Адвокат. — 2011. — № 10. — С. 70–72.
6. Колоколов Г. Р., Махонько Н. И. Медицинское право: учебное пособие / Г. Р. Колоколов, Н. И. Махонько. — М.: Дашков и К, 2009. — 452 с.
7. Отставнова Е. А. Защита права на качественную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования / Е. А. Отставнова // Ленинградский юридический журнал. — 2014. — № 2. — С. 111–118.
8. Ярошенко К. Б. Имущественная ответственность лечебных учреждений за вред, причиненный их работниками / К. Б. Ярошенко // Вопросы государства и права. — Вып. 2. — 1970. — С. 217.