Правовая природа возмездного оказания медицинских услуг



Ключевые слова: медицинская услуга, договор, признаки медицинской услуги, природа правоотношений

Процесс зарождения и развития института обязательств по оказанию услуг берет свое начало еще в римском праве. Выделялись договоры locatio conductio operarum (наем услуг), имеющий содержанием выполнение именно отдельных услуг по указанию нанявшего, и locatio conductio operis (наем работы или подряд), имеющий целью предоставление подрядчиком готового результата работы.

В отечественной правовой системе, как справедливо отмечает Д. И. Степанов, до 19 века изучение обязательств об оказании услуг не было подвержено влиянию римской частноправовой традиции в той мере, как это имело место в западной культуре [1, с. 91].

Основные научные направления в теории гражданского права по вопросу выделения договоров об оказании услуг сформировались в семидесятые годы 20-го века. Суть дискуссии состояла в делении гражданско-правовых договоров и обязательств на отдельные группы путем разграничения договоров на оказание услуг и договоров на выполнение работ.

Группа авторов в лице И. Л. Брауде, М. К. Александрова-Дольника, полагали, что услуги являются предметом договора подряда, как работа и результат работы [2, с. 63].

Ученые второй группы признавали подряд разновидностью договора услуг. Вслед за Ю. Х. Калмыковым началось бурное развитие учения о так называемых договорах обслуживания [3, с. 116].

В свою очередь, А. Ю. Кабалкин отрицал возможность существования правовой категории договоров по оказанию услуг [4, с. 91].

Принципиально иную позицию занимали О. С. Иоффе [5, с. 24], О. А. Красавчиков [5, с. 42]., Е. Д. Шешенин [5, с. 63], которые выделяли обязательства об оказании услуг в отдельную группу обязательств_.

Гражданские кодексы РСФСР 1922, 1964 гг. не содержали норм об оказании услуг. Как, Е. Д. Шешениным, так и О. А. Красавчиковым на основании проведенных исследований, была разработана глава «Услуги», которую предлагалось включить в Основы гражданского законодательства Союза СССР и республик.

Однако впервые законодательное закрепление услуги в качестве самостоятельного объекта гражданского права произошло в связи с принятием части первой ГК РФ.

В ст. 128 ГК РФ содержится перечень объектов гражданских прав: вещи, включая наличные деньги и документарные ценные бумаги, иное имущество, в том числе безналичные денежные средства, бездокументарные ценные бумаги, имущественные права; результаты работ и оказание услуг; охраняемые результаты интеллектуальной деятельности и приравненные к ним средства индивидуализации (интеллектуальная собственность); нематериальные блага.

Возмездное оказание услуг в качестве самостоятельного типа договорных обязательств нашло законодательное закрепление во второй части ГК РФ (гл.39).

В теории гражданского права понятие услуги — предмет неоднократного рассмотрения. В частности, по мнению Е. Г. Шабловой услуга представляет собой способ удовлетворения индивидуальной потребности лица, который связан с нематериальным результатом деятельности исполнителя, допускаемой действующим правопорядком, на возмездных началах [6, с. 87].

Вместе с тем согласимся с тезисом о том, что в юридическом построении конструкций обязательственного правоотношения следует учитывать присутствие признаков объекта — услуги, отличающих ее от иных объектов, а она (услуга), как и любой объект гражданского права, обладает определенными квалифицирующими признаками.

А. В. Тихомиров выделяет следующие характеристики услуги [7, с. 55]: неосязаемость или нематериальный характер услуги; неразрывность производства и потребления услуги; неоднородность или изменчивость; неспособность услуг к хранению.

Услуга не носит овеществленный характер, что позволяет говорить о ее нематериальном характере. Наравне с другими материальными объектами услуга не поддается изучению, невозможно заранее предугадать исход услуги, оценить услугу с точки зрения применимости или неприменимости к индивидуально-определенному объекту. Услугу невозможно как книгу посмотреть, потрогать, изучить содержание, оценить качество полиграфии. Однако полезный эффект услуги не существует отдельно от процесса его производства, а процесс производства и потребления во времени совпадают.

Тем не менее, последствия потребления услуги могут иметь материальный и долговременный характер. Например, ощущается боль после продолжительной болезни; лицо, получившее направленное лечение, выздоравливает. Эффект от потребления услуг зависит не только от условий ее производства, но и от условий ее потребления. Полезный эффект услуги — это результат совместных усилий ее производителя и потребителя. Врачу высшей категории невозможно провести надлежащее лечение пациента при отказе выполнять предписания врача. В связи с чем, представляется правомерным выделение нематериального характера услуги в качестве главного характеризующего признака.

В свою очередь, А. А. Сироткина указывает на то, что «услуга является материальным благом, поскольку создает полезный эффект материального характера», правда отмечая тот факт, что эффект материальный носит неовеществленный характер [8, с. 11].

Создание эффекта материального характера, полагаем, является последствием надлежащего оказания услуг, результатом восприятия, и не может относиться к характеризующим признакам.

Применительно к услугам медицинским не всегда представляется возможным говорить о полезном эффекте материального характера, несмотря на то, что услуга всегда направлена на положительный результат, это не всегда достижимо. Результат услуги имеет большое значение для самого пациента, но не всегда может гарантироваться исполнителем услуги. Каждый гражданин в силу своих специфических особенностей, как физического, так и духовного характера воспринимает оказание услуг индивидуально, что ведет к достижению различных результатов. Достижение эффекта от услуги возможно лишь лицом, которому она была оказана, в связи с чем, передача эффекта другому лицу не возможна. Возникновение и оказание услуги имеет место только при существовании лица, получающего такую услугу (адресата услуги).

Изложенное позволяет выделить такие признаки услуги как индивидуальность и взаимодействие производства и потребления услуг.

«Важная отличительная черта услуг — их «сиюминутность» [7, с. 55]. Услуги не поддаются хранению, они используются сразу по ходу действия.

Свойство синхронности оказания и получения услуги в соединении с ее (услуги) несохраняемостью Д. И. Степанов определил термином «моментальная потребляемость услуги». Ученый обосновывает свою точку зрения нормой п. 2 ст.167 ГК РФ, посвященной последствиям недействительности сделок (при двусторонней реституции сторона, которой была оказана услуга по недействительной сделке, обязана возместить другой стороне её стоимость в деньгах) [9, с. 184].

Наравне с индивидуальностью нам видится правильным выделение А. А. Сироткиной такого признака как «тесная связь услуги с личностью исполнителя» [8, с. 12]. Наряду с невозможностью передачи пациентом эффекта от услуги другому лицу не представляется возможным разграничить саму услугу от лица, её оказывающего.

Каждая услуга сама по себе индивидуальна и неповторима, так как каждый исполнитель, доводя услугу до пациента, в процессе её оказания использует все свои навыки и средства, позволяющие впоследствии говорить об оказанной услуге как о деятельности специфичной и особенной [9, с. 41].

Итак, говоря об услуге как объекте гражданско-правового регулирования, необходимо учитывать её нематериальный характер, индивидуальность, тесную взаимосвязь между производством и потреблением, неотделимость услуги от её исполнителя.

Статья 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» раскрывает медицинскую услугу как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Вместе с тем в теории гражданского права выделяют следующие понятия медицинской услуги:

– медицинская деятельность, реализуемая в рамках гражданско-правового договора и представляющая собой действия (деятельность) медицинского учреждения (индивидуального предпринимателя), имеющего соответствующее разрешение (лицензию), направленные на исследование, укрепление, сохранение, восстановление организма человека, его органов и тканей [10, с. 56];

– определенный набор медицинских мероприятий в виде профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, протезирования, ортопедии и зубопротезирования [11, с. 11];

– совокупность необходимых профессиональных действий исполнителя медицинской услуги, направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя услуги) в поддержании здоровья, лечении заболеваний, их профилактике, диагностике в соответствии с согласием пациента подвергнуться конкретному медицинскому вмешательству [12, с. 12].

Отдельными современными исследователями выделен ряд особенностей медицинской услуги как специфического объекта гражданских правоотношений:

1. Особая сфера применения — медицинские услуги относятся к сфере лечения и профилактики заболеваний, сфере здравоохранения и социального обеспечения, что обуславливает их значимость не только для конкретного гражданина, обратившегося за медицинской помощью и его близких, но и для государства и общества в целом, поскольку человек, его права и свободы являются высшей ценностью (ст. 2 Конституции РФ);
2. Уникальность (индивидуальный характер услуги) — медицинская услуга уникальна тем, что пациент не только пассивно присутствует при оказании ему медицинской помощи, но и сам активно участвует, влияет на этот процесс. Индивидуальный характер услуги, таким образом, определяется не только общим состоянием здоровья пациента, длительностью заболевания, наличием показаний и индивидуальных реакций организма, но и отношением пациента к услуге, его содействием и желанием следовать рекомендациям врачей;
3. Исключительная важность в силу ориентированности на особо ценные и значимые блага человека. А. В. Тихомиров указывает, что «медицинская услуга ориентирована на особое благо — здоровье» [14, с. 97]. При этом услуга направлена на сохранение, восстановление или улучшение здоровья, либо на сохранение или поддержание жизни, то есть на сохранность самых ценных и значимых из всех нематериальных благ (ст. 150 ГК РФ) — жизни и здоровья;
4. Профессиональный, потребительский характер (профессиональная деятельность). Как справедливо указывает Данилочкина Ю. В., при оказании медицинских услуг законом предъявляются повышенные требования к квалификации исполнителя. На этом основывается подтверждающий дееспособность соответствующих лиц порядок выдачи лицензий на осуществление медицинской деятельности субъекту хозяйствования. К врачебной деятельности допускается только врач соответствующей квалификации [15, с. 17].
5. Профессиональный рискинаступление позитивных (негативных) последствий. Исполнитель практически в каждом случае оказания медицинской услуги принимает на себя риск возможности наступления негативных последствий, с учетом того, что вероятность положительного эффекта многократно превышает вероятность негативных реакций, и неоказание медицинской помощи может привести к ухудшению здоровья пациента и причинить ему вред;
6. Ограниченная оборотоспособность (п. 2 ст. 129 ГК РФ) — нахождение медицинской услуги в обороте допускается по специальному разрешению (ст. 17 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).
7. Направленность на достижение определенной цели. Применительно к медицинской услуге, характерной особенностью является её направленность на улучшение состояния принадлежащего человеку нематериального блага (здоровья), на удовлетворение потребности пациента в получении медицинской помощи, на сохранение, восстановление или укрепление здоровья;
8. Создание материального (овеществленного) компонента, (например, зубные пломбы или кардиостимулятор). Однако достижение такого овеществленного результата неразрывно связано с проведением различного рода медицинских обследований, лечения и составляет с ними определенное единство, то есть входит составной частью в способ лечения [16, с. 8];
9. Отсутствие гарантированного результата услуги. При оказании медицинских услуг довольно сложно гарантировать достижение положительного результата, поскольку организм человека еще недостаточно изучен современной медицинской наукой; невозможно однозначно спрогнозировать реакцию организма на медицинское воздействие; последствия оказания медицинской помощи могут зависеть от дальнейшего поведения пациента (питание, курение, употребление алкоголя, отсутствие чрезмерных нагрузок и т. п.);
10. Стоимостной характер. Стоимостной характер услуг вытекает из возмездного характера договора возмездного оказания услуг и п. 1 ст. 781 ГК РФ, обязывающего пациента оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг;
11. Врачебная тайна. Оказание медицинских услуг осуществляется на условиях неразглашения информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении (ст. 13 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 9 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185–1 (ред. от 27.07.2010) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»);
12. Своевременность оказания услуги. Лишь своевременные диагностика и лечение могут способствовать предотвращению неблагоприятных для пациента последствий, имеющегося у него заболевания;
13. Важность условий оказания услуги (гигиенические условия, психологические условия). Медицинская услуга будет считаться оказанной надлежащим образом, если при её оказании исполнитель обеспечил соблюдение правил асептики и антисептики, санитарно-противоэпидемического режима, ухода за пациентами. Нарушение указанных правил может причинить вред здоровью пациента и оказать непосредственное влияние на ожидаемый эффект от услуги.

Однако не все отмеченные выше особенности можно отнести к медицинской услуге. Полагаем, что определяющими признаками медицинской услуги как объекта гражданских прав являются:

– Специфический характер объекта воздействия. Включает в себя такие черты как «особая сфера применения» и «исключительная важность в силу ориентированности на особо ценные и значимые блага человека». Данный признак проявляется в том, что в процессе оказания медицинских услуг воздействие оказывается непосредственно на пациента, а объектом воздействия являются здоровье и жизнь человека. Здесь присутствует многоаспектность. Во-первых, объект воздействия имеет высокую значимость — человек, его жизнь и здоровье являются высшей ценностью для него самого, его близких, государства и общества в целом (признак ценности). Во-вторых, указанные нематериальные блага не обладают свойствами устойчивости и многократности восстановления. В-третьих, в большинстве случаев воздействие на рассматриваемые объекты носит необратимый характер, и прекращение оказания медицинской услуги не всегда прекращает её последствия. Все указанные аспекты позволяют отнести наличие специфического объекта воздействия при оказании медицинских услуг к отличительным чертам медицинской услуги;

– Индивидуальность. Каждая медицинская услуга является уникальной и неповторимой. Индивидуальный характер услуги формируется из следующих моментов: состояние здоровья пациента, течение заболевания, особенности реакций организма на проводимое лечение, от личности исполнителя и условий ее оказания, от личности пациента и его готовности исполнять предписания врача, касающиеся подготовки к оказанию услуги; а также принятия определенных мер после оказания услуги, способствующих закреплению либо усилению эффекта от оказанной медицинской услуги;

– Направленность на достижение полезной цели. Несмотря на то, что достижение полезного эффекта целью услуги не является, услуга всегда должна быть направлена на удовлетворение потребности пациента в определенной медицинской услуге, конечной целью которой является восстановление или укрепление здоровья человека. В свою очередь, нет необходимости выделять и обозначенную ранее особенность «отсутствие гарантированного результата услуги». Действительно, при оказании медицинских услуг довольно сложно гарантировать достижение положительного результата, невозможно однозначно спрогнозировать реакцию организма на медицинское воздействие. Более того, последствия оказания медицинской помощи могут зависеть от дальнейшего поведения пациента (питание, курение, употребление алкоголя, отсутствие чрезмерных нагрузок и т. п.);

– Профессиональный характер. Объединяет в себе следующие отмеченные ранее особенности: профессиональный, потребительский характер (профессиональная деятельность); профессиональный риск и наступление позитивных (негативных) последствий; важность условий оказания услуги (гигиенические условия, психологические условия); ограниченная оборотоспособность; врачебная тайна; своевременность оказания услуги. Профессиональный характер заключается в соответствии определенным требованиям, как субъектов медицинской деятельности, так и оказываемых ими услуг. Исполнитель обязан оказать медицинские услуги в рамках разрешенной законом деятельности (лицензия, сертификат), соблюдать моральные и этические нормы (клятва Гиппократа, врачебная тайна). Кроме того, оказываемые исполнителем медицинские услуги должны быть качественными и безопасными;

– Неосязаемость, то есть нематериальный характер услуги, выражаемый в невозможности демонстрации услуги до момента ее оказания. Исполнитель может описать услугу, охарактеризовать ожидаемые последствия её оказания и возможные позитивные и негативные последствия, но показать наглядно её невозможно, и пациент либо принимает описание услуги на веру и соглашается принять услугу, либо отказывается от нее (услуги).

Кроме того, следует отметить, что такая особенность медицинской услуги, как стоимостной характер свойственна любой услуге, оказываемой в рамках отношений возмездного оказания услуг. Поэтому, полагаем, она не может рассматриваться в качестве самостоятельного признака.

В результате проведенного анализа нами предлагается следующее определение медицинской услуги: медицинской услугой признается совершение профессиональных действий, имеющих нематериальный специфический характер, направленных на достижение полезной цели, осуществляемых для поддержания, сохранения, улучшения или восстановления здоровья человека, и подлежащих оплате.

Литература:

1. Степанов Д. И. Услуги как объект гражданских прав. — М.: Статут, 2005. — 349 с.
2. Шешенин Е. Д. Общие проблемы обязательств по оказанию услуг // Вестник Московского Университета. Серия 11. Право. — 1983. — № 1. — С. 62–67.
3. Калмыков Ю. Х. К понятию обязательства по оказанию услуг // Советское государство и право. — 1966. — № 5. — С. 116–119.
4. Кабалкин А. Ю. Сфера обслуживания: гражданско-правовое регулирование. — М.: Наука, 1972.
5. Иоффе О. С. Обязательственное право. — М.: Юридическая литература, 1975. — 880 с.; Красавчиков О. А. Система отдельных видов обязательств // Советская юстиция. — 1960. — № 5. — С. 42–43; Шешенин Е. Д. Общие проблемы обязательств по оказанию услуг // Вестник Московского Университета. Серия 11. Право. 1983. № 1. С. 62–67.
6. Шаблова Е. Г. Гражданско-правовое регулирование отношений возмездного оказания услуг: дис. … докт. юрид. наук. — Екатеринбург, 2003. — 360 с.
7. Тихомиров А. В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. — М.: Статут, 2001. — 256 с.
8. Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования. — М.: Статут, 2004. — 174 с.
9. Арсентьева Н. А. Правовое регулирование платных образовательных услуг в условиях модернизации системы образования // Международный академический вестник. — 2015. — № 4 (10). — С. 40–44.
10. Степанов Д. И. Услуги как объект гражданских прав. — М.: статут, 2005. — 349 с.
11. Елина Н. К. Правовые проблемы оказания медицинских услуг. — Самара: Офорт, 2006. — 195 с.
12. Кванина В. В. Договор на оказание возмездных медицинских услуг. Учебное пособие. — Челябинск: Изд-во ЮУрГУ, 2002. — 98 с.
13. Ломакина И. Г. Гражданско-правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг в Российской Федерации: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. — М., 2006. — 20 с.
14. Капилевич Л. В. Проблема управления качеством в здравоохранении // Здравоохранение. — 2002. — № 1. — С. 54; Шевчук С. С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России: автореф. дис. докт. юрид. наук. — Ростов-на-Дону, 2004. — С. 31.
15. Тихомиров А. В. Медицинская услуга: Правовые аспекты. — М.: Филинъ, 1996–255 с.
16. Данилочкина Ю. В. Понятие и правовая природа медицинских услуг // Медицинское право. — 2008. — № 4. — С. 12–16.
17. Соловьев В. Н. Гражданско-правовое регулирование отношений, возникающих при реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь: дисс. … канд. юрид. наук. — Красноярск, 1999. — 193 с.