Возникновение, становление и развитие в России перинатальных центров, отделений интенсивной терапии новорожденных, выхаживание новорожденных с экстремально низкой массой тела и пороками развития внутренних органов, значительно увеличивает количество специалистов, интерес которых лежит в сфере неонатальной неврологии [2]. Помимо высокой перинатальной смертности среди недоношенных детей, статистика свидетельствует о высокой вероятности развития неврологических нарушений и хронических заболеваний в отдаленные периоды [7]. Установлено, что популяция детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, имеет высокий риск развития задержек умственного развития, нарушений становления моторных навыков, а также нарушений в эмоциональной сфере [7]. У детей, родившихся на сроке до 28 недель гестации высока вероятность развития ретинопатии недоношенных, что существенно влияет на качество жизни [1]. L. O. Lubchenco, наблюдая развитие недоношенных детей до 10 летнего возраста, установил, что 44 % детей имели индекс интеллектуального развития ниже 70, 12 % детей были слепыми [8]. Особенно тяжело протекает восстановление маловесных детей, которые подверглись внутриутробному инфицированию [4].
Вследствие улучшения качества помощи недоношенным детям, среди выживших стало больше детей с нормальным психомоторным развитием. Неврологический прогноз глубоко недоношенных детей зависит от степени поражения ЦНС и в силу особенностей развития незрелых структур мозга позволяет полноценно реабилитировать данных пациентов [3].
По данным отечественных исследователей, среди глубоко недоношенных детей, родившихся с массой тела менее 1000 г, 24 % детей развивались в дальнейшем нормально [1].
Наличие и распространенность структурных нарушений головного мозга новорожденных, вследствие перенесенных церебральных инсультов, не всегда четко коррелирует со степень выраженности функциональных расстройств. При клинически и патоморфологически однотипном интракраниальном процессе у детей раннего возраста могут отмечаться диаметрально противоположные ближайшие и отдаленные исходы нервно-психического развития [9]. Только комплексный подход — анализ клинико-анамнестических, нейрофизиологических, лабораторных и данных методов нейровизуализации позволяет корректно оценить степень структурно-функциональных нарушений головного мозга, формулировать неврологический диагноз и прогноз развития ребенка.
Цель исследования: Анализ структуры и частоты встречаемости неврологической патологии у детей с экстремально низкой массой тела за период 2011–2012 годы, рожденных в Белгородской области.
Материалы и методы исследования: Проведен ретроспективный анализ 74 историй болезней новорожденных с экстремально низкой массой тела, рожденных в ПЦ ОКБ за 2011–12 гг., а также историй болезней детей в возрасте от 3 месяцев до 2 лет, находившихся на обследовании и лечении в педиатрическом и хирургическом отделениях ГДБ и ОДКБ г. Белгород. Анализ данных детского отделения патологоанатомического бюро с целью выявления причин смертности детей с ЭНМТ. Исследование амбулаторных карт детских поликлиник г. Белгород и районов области.
Результаты и обсуждение, собственные наблюдения:
Общее количество новорожденных до 1000 г в Белгородской области за 2011 и 2012–0,62 % (68 родов, 74 ребенка), шестеро детей (две двойни) родились от беременности в результате ЭКО. 86,8 % детей с ЭНМТ родились у молодых матерей в возрасте от 25–35 лет, на сроке 26–28 недель; (рис.1)
Рис. 1. Количество родов в зависимости от срока гестации
Основными причинами преждевременных родов по нашим данным являются прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода на фоне гестоза — 53 %, раннее и преждевременное излитие околоплодных вод — 38 %, а также кровотечение (отслойка плаценты) 9 %.
Большинство детей — 51,40 % детей при рождении имели массу тела 900–1000 г (рис 2).
Рис. 2 Масса тела детей, родившихся с ЭНМТ в Белгородской области за 2011–2012 годы
Нами была проведена оценка неврологического статуса выживших детей в возрасте от 3 месяцев до 2 лет.
Установлено, что у двоих детей из выживших имела место выраженная задержка регрессии физиологических рефлексов новорожденных. Оба ребенка при рождении по оценке по шкале Апгар на 1-й минуте имели 3 балла, на 5-й минуте -5 баллов. Те дети, у которых не отмечалось задержки регрессии физиологических рефлексов новорожденных (86,60 %), при рождении имели оценку по шкале Апгар на 1-й минуте — 4 баллов, на 5-й минуте — 6 баллов.
При исследовании мышечного тонуса у 13.40 % детей наблюдалась поза «лягушки», что свидетельствует об общей мышечной гипотонии. У 70 % детей наблюдалась поза неполной флексии, у 16.60 % детей нарушение мышечного тонуса не отмечалось. У двоих из этих детей спастический тетрапарез. У 40 % детей от общего числа выживших, на момент исследования отмечались гиперкинезы. У 26.7 % детей отмечено нарушение психоречевого развития.
При проведении ЭЭГ-мониторинга у 40 % детей наблюдалось наличие патологических быстрых ритмов альфа и бета диапазона в высоком проценте, что явилось неблагоприятным прогностическим признаком.
По данным ультразвукового исследования головного мозга(НСГ) 33.30 % детей имеются признаки гипоксического повреждения. У этих детей не отмечено грубых изменений в неврологическом статусе и задержки развития более, чем на 3 месяца. У тех пациентов, у которых при проведении НСГ отмечены субэпендимальные кисты с обеих сторон, перивентрикулярная лейкомаляция, последствия внутричерепного кровоизлияния, в том числе — внутрижелудочкового, имел место выраженный неврологический дефицит и задержка развития.
Выводы:
1. Основной процент детей с ЭНМТ родились у молодых матерей в возрасте от 25–30 лет, на сроке 26–28 нед.;
2. Значительный риск для рождения ребенка с ЭНМТ представляет неблагоприятное течение беременности на фоне гестоза. Следует отметить, что способ зачатия, в частности ЭКО, не влияет на риск рождения ребёнка с ЭНМТ;
3. На первое место среди причин, вызвавших преждевременные роды и рождение детей с ЭНМТ, выходит прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода;
4. Все выжившие дети, родившиеся с массой тела ниже 1000 г на ранних сроках гестации, имеют пре- и перинатальное поражение ЦНС. Это подтвердилось в ходе оценки неврологического статуса этих детей (наличие патологических рефлексов, тремора, нарушение мышечного тонуса и другие нарушения), а также на основании данных ЭЭГ и НСГ.
5. Анализ смертности за данный период показал: около 80 % от общего числа родившихся детей с ЭНМТ погибли, причем 57 % из них умерли в возрасте более 3 мес.;
Рекомендации:
1. Тщательный патронаж беременных женщин, входящих в группу риска;
2. Всем детям, родившихся с ЭНМТ, проводить обязательный осмотр неврологом, а также исследования ЭЭГ, НСГ, ЭМГ, при необходимости МРТ;
3. Обязательное медикаментозное лечение: проведение нейротрофической и ноотропной терапии, при наличии судорог — назначение антиконвульсантов.
Литература:
1. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Волгина С. Я., Менделевич В. Д. Недоношенные дети в детстве и отрочестве (медико-психосоциальное исследование) к IX съезду педиатров России. М.,2001.-184
2. Пальчик А. Б., Федорова Л. А., Понятишин А. Е. Неврология недоношенных детей. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 23–27 с
3. Федорова Л. А. Интенсивная терапия и выхаживание недоношенных новорожденных детей с малой и экстремально низкой массой тела. М., 2013.
4. Ширалиева P. К., Гурбанова Г. М., Рагимова Н. Д. Особенности перинатального поражения центральной нервной системы у недоношенных детей с внутриутробными вирусными инфекциями. Б., 2013.
5. Hack M. Consideration on the use of health status, functional outcome, and quality-of-life to monitor neonatal intensive care practice//Pediatrics.-1999.-Vol. 103,№ 1.- Р. 319–328
6. KitchenW.N., Bowman E.,Callanan C. et al. the cost improving the outcome for infants of birth weight 500–999 g in Victoria. The Victorian Infant collaborative Stady group// J. Pediatr. Child.Health.-1993.-Vol.29, № 1. — P.56–62.
7. Hack M., Klein N. K.,Taylor H. G. Long-term Developmental Outcome of Low Birth Weight Infants// Future Child/-1995.- Vol.5, № 1.-Р. 176–179.
8. Lubchenko L. O. Horner F. A.,Reed L. H.et al.Sequale of premature birth: Evaluation of prematory infants of low birth weights at ten years of age // Amer. J. of Diseases of Children.-1963.-Vol.106.-P.101–115.
9. Bhushan V., Paneth N., Kiely J. L., Impact of improved survival of very low birth weight infants on recent secular trends in the prevalence of cerebral palsy // Pediatrics.-1993.-Vol. 91.- P. 1094–1100.
