Гематурия является ведущим симптомом в клинике патологии почек и мочевыводящих путей. Присутствие крови в моче — серьёзный признак различных заболеваний мочеполовой системы. Среди причин гематурии выделяют инфекционные, травматические, аутоиммунные, токсические, опухолевые и смешанные. При выявлении гематурии диагностический поиск направлен на установление этих заболеваний [1].
Ультразвуковая диагностика — это широко признанный диагностический инструмент и обычно первый метод визуализации во время диагностического поиска [2]. Отсутствие лучевой нагрузки, отсутствие необходимости использования контрастных препаратов, обладающих аллергизирующим, нефротоксическим действием, отсутствие зависимости информативности исследования от функционального состоянием почек (ХПН, ОПН), экономическая доступность делают сонографию методом «первого эшелона» в обследовании больных с гематурией [3].
Материалы и методы исследования. Было обследовано 89 пациентов с гематурией в возрасте от 18 до 72 лет. Из них 31 женщин и 58 мужчины. УЗИ проводили на аппаратах Logic 400, 200 (GE) с использованием мультичастотных конвексных датчиков частотой 2,8–5,0 МГц, линейных датчиков частотой 5,0–10,5 МГц. Всем пациентам было проведено комплексное УЗИ почек, мочевыводящих путей, мочевого пузыря с использованием стандартизированной, полипозиционной методики с анализом количественных показателей. УЗИ почек включало оценку следующих количественных параметров: длина, ширина, толщина почек, ширина паренхиматозного слоя в средней трети почки кнаружи и кнутри от изображения центрального эхокомплекса, лоханочно-паренхиматозного индекса (ЛПИ), диаметр чашек и лоханки, объем почки. Оценивали архитектонику паренхимы — эхогенность кортикального слоя, форму и размер почечных пирамид, определяли значения медулло-паренхиматозного индекса (МПИ). При УЗИ мочевого пузыря оценивали степень наполнения мочевого пузыря, его форму, наличие патологических образований, состояние лимфатических узлов в проекции наружных подвздошных сосудов, общих подвздошных сосудов, бифуркации брюшной аорты и выше.
Результаты. Группа больных с диффузными изменениями паренхимы почек составляла 41 пациента в возрасте от 17 до 62 лет (17 женщин и 24 мужчин). У 24 пациентов был диагностирован хронический гломерулонефрит (ХГН) в стадии обострения, у 8 пациентов — острый пиелонефрит, у 9 пациентов токсическая нефропатия на фоне отравления нефротоксическими ядами с клиническими проявлениями в виде ОПН различной степени тяжести. Эхографические изменения локализовались в паренхиме почек и носили симметричный характер. У пациентов данной группы было отмечено увеличение размера почечных пирамид и МПИ. При обострении мезангиально-пролиферативного ХГН размер пирамид достигал 0.9 см, МПИ при этом составлял 48.2 %. Обострение мембранозного ХГН сопровождалось увеличением размера пирамид до 1.3 мм при значениях МПИ 56.2 %. Острый пиелонефрит сопровождался увеличением почечных пирамид до 1.1 мм и МПИ 51.3 %. Наиболее значимые изменения паренхиматозных сонографических параметров наблюдали при отравлении нефротоксическими ядами. Значения МПИ при этом составляли 55.9 %. При значениях МПИ более 60 % у большинства пациентов (66.7 %) отмечали изменение формы пирамид от округлой до треугольной, увеличение поперечных размеров почек за счет увеличения толщины паренхиматозного слоя, умеренное увеличение эхогенности кортикального слоя. В 79.2 % наблюдений указанные изменения сопровождались ростом значений креатинина плазмы, что является отражением транзиторного ухудшения функции почек на фоне диффузных изменений.
Было проведено УЗИ почек у 8 пациентов с подтвержденной опухолью лоханки. Лишь в трех наблюдениях (37,5 %) при УЗИ была выявлена патологическая тканевая структура в проекции синуса — у двух пациентов опухоль вызывала нарушение уродинамики и являлась причиной гидронефроза, у одного пациента опухоль располагалась в нижней трети полостной системы и являлась причиной гидрокаликоза верхней половины почки и пиелоэктазии. В двух наблюдениях в режиме ЦДК наблюдали следовые внутритканевые сигналы. Эхосемиотика опухоли лоханки складывается из выявления тканевого образования в дистальных отделах расширенной лоханки, нарушающий нормальный ровный контур полостной системы, мочеточник ниже места обтурации не визуализируется, возможна визуализация отдельных сосудистых сигналов внутри выявленного образования. При отсутствии уродинамических нарушений опухоль полостной системы при УЗИ достоверно выявить не удалось.
Патология мочевого пузыря, как причина гематурии, было выявлена у 29 больных. Камни мочевого пузыря (5 пациентов) характеризовались как эхопозитивные подвижные образования с акустической тенью размерами от 3 до 30 мм, в 2 случаях из них камни были множественными. Эхосемиотика дивертикулов (3 пациентов) характеризовалась наличием анэхогенных округлых образований с четкой эхоплотной стенкой, прилежащих непосредственно к мочевому пузырю и имеющих устье, соединяющее дивертикул с объемом мочевого пузыря. Во всех наблюдениях дивертикулы локализовались в нижнем сегменте мочевого пузыря. Размеры дивертикулов колебались от 13 мм до 34 мм. Было обследовано 8 пациентов с клиникой цистита. Лишь в 3 случаях (37.5 %) были выявлены изменения в стенке мочевого пузыря, которые заключались в значительном утолщении внутреннего слоя стенки мочевого пузыря (в отдельных наблюдениях до 8–9 мм) в сочетании со снижением его эхогенности. В режиме ЦДК отмечали признаки гиперваскуляризации в данной зоне. Средние и наружные слои стенки мочевого пузыря сохраняли нормальную эхоструктуру. В остальных 5 случаях сонографические изменения отсутствовали, несмотря на типичную и яркую клиническую картину. Моча в полости мочевого пузыря имела мелкодисперсную взвесь в 6 наблюдениях (75 %).
Рак мочевого пузыря как причина гематурии был выявлен у 10 больных (8 женщин и 2 мужчин) в возрасте от 44 до 71 лет. В 50 % наблюдениях (5 пациента) был выявлен инвазивный рак мочевого пузыря. Преобладющей морфологической формой был переходноклетоный рак (80 % или 8 пациентов). При УЗИ наиболее часто выявляли экзофитный одиночный или множественные фокусы на широком основании с грубоворсинчатым свободным краем опухоли (70 % или 7 пациентов). Эндофитная форма наблюдалась в 30 % (3 пациента). Характерным для локализованной эндофитной формы рака мочевого пузыря было наличие низкоэхогенной ткани, незначительно деформирующей внутренний контур мочевого пузыря и имеющей существенный погружной рост за пределы стенки мочевого пузыря в перивезикальную клетчатку. Солидная форма эндофитного рака мочевого пузыря приводила к протяженным изменениям стенки мочевого пузыря с утратой структурности.
Обсуждение. Как показывают результаты работы, метод ультразвуковой диагностики высоко информативен в выявлении причин гематурии. Патологический процесс, приводящий к возникновению гематурии, может реализовываться на различном уровне и в различных структурах мочевыделительной системы. Возникающие при этом патоморфологические изменения сопровождаются формированием сонографических симптомов и синдромов, выявление и трактовка которых является целью УЗИ. Диффузные изменения в паренхиме почек при различных нефропатиях характеризуются формированием сонографического синдрома интерстициального отека. Пусковым механизмом в данном случае является повреждение гломерулярного фильтра, которое клинически сопровождается протеинурией и гематурией. Протеинурия, являясь повреждающим фактором для лимфатических сосудов паренхимы почек, приводит к формированию отека паренхимы и, прежде всего, почечных пирамид. Повышение гидрофильности пирамид сопровождается изменением сонографических характеристик почечной паренхимы и морфометрических показателей почки в целом, являясь отображением симптомокомплекса интерстициального отека паренхимы. Важной клинической параллелью является данные сонографического симптомокомплекса с транзиторной гиперкреатининемией. Сложность визуализации опухоли лоханки имеет объективные причины — близкие импедансы синуса почки и ткани опухоли лоханки, что делает их изоэхогенными и потому не дифференируемыми [4]. Ультразвуковая дифференцировка слоев стенки мочевого пузыря отражает морфологическую особенность и объясняет семиотику многих заболеваний [5]. Эндофитный рост опухоли мочевого пузыря с нарушением структурности стенки свидетельствует об инфильтративном росте. Сонографические изменения при остром цистите затрагивают только внутренний слой стенки, приводя к его утолщению, снижению эхогенности, что в сочетании с гиперваскуляризацией соответствует воспалительным изменениям слизистого и подслизистого слоев стенки мочевого пузыря [6]. УЗ-изменения стенки мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции обусловлены сначала гипертрофией мышечной стенки, а в последствии, при декомпенсации, формированием выпячиваний слизистой оболочки между истонченными волокнами мышечного слоя. Таким образом, ультразвуковая диагностика является методом на основе эхолокации, который позволяет выявлять патоморфологические изменения на макро и микроорганном уровне, что делает его незаменимым уже на начальных этапах диагностического поиска причины гематурии. Понимание принципов построения ультразвукового изображения, соблюдение методологии в сочетании со знаниями патоморфологии, патофизиологии, позволяет избежать механистического подхода и существенно повысить информативность ультразвуковой диагностики.
Литература:
1. Батюшин М. М., Пасечник Д. Г. Гематурия: понятие, причины и основы дифференциальной диагностики. Consilium Medicum. 2010; 7.
2. Шомченко С. В., Украинец Е. П. Инноваии и достижения в диагностике и лечении мочекаменной болезни (обзор литературы)// Украинский научно-практический журнал урологов, андрологов и нефрологов 2012, 31(12); с 46–47.
3. Cтрокова Л. А. Возможности сонографии в дифференциальной диагностике гематурии // Вестник санкт-петербургского университета. 2008(11); с 225–234.
4. Васильев А. Ю. Громов А. И., Капустин В. В., Васильченко М. И. Лучевая диагностика опухолей почечной лоханки // Медицинская визуализация. 2004. № 4. С. 66–69.
5. Namuri Y., Kadota T., Inone E. et al. Bladder wall morphology: in vitro MR imaging-histopathologic correlation // Radiology. 1993. V. 187. P. 151–155.
6. Скрябин Г. Н., Александров В. П., Кореньков Д. Г., Назаров Т. Н. Циститы. СПб. 2006. С. 69–72.
