В современной медицине именно сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и депрессии являются расстройства, оказывающими наибольшее влияние на здоровье и жизнь населения. Согласно оценкам ВОЗ сокращения продолжительности работоспособной, социально полноценной жизни, наиболее неблагоприятной динамикой отличаются депрессия, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни. К 2020 году бремя этих заболеваний возрастет, причем ИБС станет ведущей причиной сокращения полноценной жизни человека, депрессия окажется на втором месте, а цереброваскулярные болезни — на четвертом [5]. Уменьшение негативного влияния факторов риска патологии сердечно-сосудистой системы (ССС) (курение, низкая физическая активность, повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет, избыточный вес, стресс и его результат — депрессия) является важнейшей частью мероприятий по уменьшению смертности от ССЗ. Сочетание депрессий и ССЗ — хорошо известный в клинической практике и неоднократно подтверждавшийся специальными исследованиями факт. Согласно современным данным, такие расстройства как депрессия и тревога, часто встречаются у пациентов с патологией ССС (от 20 до 70 % пациентов): у 17–27 % пациентов с ИБС, проходящих процедуру коронарной ангиографии, выявляются депрессии [7], а у больных после инфаркта миокарда (ИМ) депрессии обнаруживаются в 16–45 % случаев [3,8]. Коморбидность депрессии и артериальной гипертензии (АГ) составляет 30 % [8]. Известно, что депрессия является таким же важным фактором риска ССЗ и их осложнений, в т. ч. и смертности, как и курение, АГ, ожирение и гиперхолестеринемия [4]. Риск ИБС в 3 раза выше у лиц в возрасте 25–39 лет с депрессией, а смертность при депрессии выше в 2–3 раза. Препаратами выбора для лечения депрессии у лиц, страдающих ССЗ, в том числе и у пожилых, являются антидепрессанты из группы СИОЗС. СИОЗС обладают наиболее благоприятным спектром переносимости, легко дозируются и не влияют на эффективность антииангинальной, антиаритмической и гипотензивной терапии 2004 году был осуществлен обзор исследований по применению СИОЗС у взрослых, который определил соотношение рисков и выгоды в пользу СИОЗС [1,2]. Эти выводы были поддержаны мета-аналитическими исследованиями и подтверждены Национальным институтом клинического совершенства (NationalInstituteforClinicalExcellence) [3].
Несмотря на широкую распространенность депрессии и ее связь с более тяжелым течением ИБС или смертностью, она часто не диагностируется и не лечится. Вречи общего профиля могут играть важную роль в скрининге пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) на наличие депрессивных расстройств и в организации реабилитации с учетом особенностей психического состояния пациентов. Пациенты с ИБС часто не обращаются за психиатрической помощью, считая подавленное настроение и тревогу естественной реакцией на тяжелое соматическое заболевание, не требующей лечения.
Цель исследования — изучение эффективности и безопасности флувоксамина в отношении аффективных расстройств у пациентов ИБС.
Материал и методы
В исследование были включены 80 пациентов с ИБС со стабильным течением (средний возраст 56,1± 9,5 года и соотношение мужчин и женщин — 1:2) и коморбидными аффективными расстройствами, госпитализированные в отделения ЛКЦТ им. С. А. Ниязова, а также получавшие (при наличии информированного согласия) терапию флувоксамином (феварин). Отбор пациентов и исследование психического состояния проводились с помощью стандартизированных опросников: госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), самоопросников депрессии Бека и шкалы тревоги Гамильтона (HARS), шкалы глобального клинического впечатления (CGI), шкалы оценки побочных эффектов (UKU). Все больные были консультированы психиатром и диагноз верифицирован клинически. Состояние пациентов оценивалось до и после лечения флувоксамином (феварином) в дозе 100 мг/сут. и средняя длительность лечения составила 12 недель. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.1 с представлением данных в виде средней величины и ее стандартной ошибки (М±п). Различия считали статистически значимыми при р<0,005.
Результаты
По шкале глобального клинического впечатления у 60 (75 %) пациентов были с умеренно выраженными психическими нарушениями. Средний балл до начала терапии по самоопроснику депрессии Бека составил 26,6±0,9, по шкале HARS — 21,4±0,9 балла. Аффективные расстройства были систематизированы клинически следующим образом: однократный депрессивный эпизод (впервые возникший) 6 (7,5 %), рекуррентные (повторяющиеся) депрессивные расстройства у 34 (42,5 %), биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) у 1 (1,3 %), дистимия (хроническое расстройство настроения) у 39 (48,7 %). Феварин приводил к значимой редукции как тревожных (21,4±0,9 балла против 9,1 ±1,1 балла; р<0,05), так и депрессивных проявлений (20,1±0,7 балла против 10,4±0,9 балла; р<0,05).
Побочные эффекты виде тошнота отмечалось у 4 (5 %), сонливость у 3 (3,8 %) и были слабо выражены и спонтанно прекращались на второй неделе лечения. Из сексуальных дисфункций отмечалась задержка эякуляции у 1 (1,3 %) больного, носящая дозозависимый эффект. Это побочное действие было актуально для более молодых пациентов с сохранной сексуальной функцией. В данном случае необходимо информирование пациентов о безопасности и обратимости подобных нарушений. У 1 (1,3 %) пациента антидепрессант был отменен из-за боли в животе, в «(2,6 %) случаях из-за кардиалгий. Связь с приемом флувоксамином (феварин) представляется неоднозначной, так как пациенты одновременно принимали 9 и более препаратов для лечения основного заболевания. У 1 (1,3 %) пациента наблюдались инверсия аффекта (гипоманиакальное состояние) и развернутые судорожные припадки, что также стало причиной замены флувоксамином (феварин) на нормотимик. Следует отметить, что это не стало причиной ухудшения функционирования сердечно-сосудистой системы. Нами не было выявлено случаев геморрагического инсульта или других кровотечений.
Для пациентов с ИБС и депрессивными расстройствами характерны танатофобии (страх смерти) или пассивные суицидальные идеи (мысли о нежелании жить, ожидание скорой смерти), активные суицидальные тенденции или попытки не характерны. Усиления суицидального поведения на фоне терапии феварином не отмечалось.
При анализе отсутствия ответа на терапию антидепрессантами было выяснено, что нонреспондеры-это одиноко проживающие люди с низким уровнем социальной поддержки, образования, с коморбидными расстройствами: алкогольной зависимостью (даже вне употребления), когнитивными нарушениями или личностными расстройствами. Патология личности может быть связана с депрессией. Ранее уже тестировали роль коморбидности депрессии и личностных расстройств и обнаружили, что малоадаптивные когнитивные конструкции и способы поведения, особенно в ситуации, вызывающей напряжение, до лечения были связаны с тяжестью депрессии и приводили к повышенному восприятию напряжения, частым обострениям аффективных расстройств и низкому ответу на терапию антидепрессантами [3]. Для клинической практики это означает, что следует расширять арсенал терапевтических методов в пользу немедикаментозных средств (например, программ образования, психотерапии, депривации сна и т. д.). Х. С. Wuetal. в 2007 году изучали эффекты антидепрессантов и одной ночи полной депривации (лишения) сна на церебральный метаболизм глюкозы у депрессивных пациентов с помощью ПЭТ. Шесть пациентов с депрессией принимали СИОЗС в течение недели, затем подвергались ПЭТ до и после лишения сна. Изменения в относительном метаболизме глюкозы были связаны с признаками улучшения по шкале депрессии Гамильтона [9]. Результаты этого исследования поддерживают имеющиеся данные об эффектах депривации сна и антидепрессантов на униполярную и биполярную депрессии, с акцентом на значение метаболических изменений церебральной глюкозы в вентральной, дорсолатеральной, префронтальной и фронтальной коре в регулировании настроения [9].
Медицинские учреждения должны рассмотреть вопрос о возможности организации постоянной заботы о таких пациентах с привлечением других служб (социальных), общественных организаций и волонтеров.
Заключение
В результате проведенного исследования установлена возможность эффективной диагностики и лечения тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС в условиях кардиологического стационара при взаимодействии кардиологов и психиатров. Определена также высокая эффективность и безопасность флувоксамина в отношении аффективных расстройств у пациентов хронической ИБС, что позволяет осуществлять терапию этих заболеваний и улучшать качество жизни пациентов, особенно в условиях междисциплинарного подхода к реабилитации.
Литература:
1. Оганов Р. Г., Погосова Г. В., Шалькова С. А., Дейеев А. Д. Депрессивные расстройства в общей медицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога // Кардиология. — 2005. — № 8. — С. 37–43.
2. Оганов Р. Г., Ольбинская Л. И., Сумельвич А. В. и соавт. Депрессия и расстройства депрессивного спектра в общей медицинской практике. Результаты программы КОМПАС // Кардиология. — 2004. — № 1. — С. 48–54.
3. Погосова Г. В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца и новые возможности ее лечения // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2002. — Том 4. — С.195–198.
4. Buch D. E. et all. Coronary artery disease and depression // Int.Clin. Psichofarmakol. — 2001. — Wol.25, № 1. — P. 3–9.
5. Kharofa J., Sekar P., Haferbusch M. et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and risk of hemorrhagic stroke // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 11.
6. Dubicka B., Hadley S., Roberts C. Suicidal behavoiour in youth with depression treated with new-generation antidepressants: Metaanalisis // The British Journal of Psychiatry. — Nov. — 2006. — Vol. 189. — P. 393- 398.
7. Carney R. M., Rich M. W., Freedland K. E. et al. Major deppresive disorder predicts events in patients with coronary artery disease // Psyhosom. Med. — 1988. — Vol.50. — P. 627–653.
8. Davis J., Fujimoto R. Y., Juarez D. T.et al. Major Depression Associated With Rates of Cardiovascular Disease State Transitions // Am. J. Manag. Care. — 2008. — Vol. 14(3). — P. 125–129.
