В ближайшие годы стремительный рост устойчивости к антибиотикам может стать реальной угрозой, имеющей не только серьезные медицинские, но и социально-экономические последствия. Устойчивость к антибиотикам приводит к увеличению расходов на медицинскую помощь в результате более длительного пребывания в стационарах и предполагает необходимость более интенсивного лечения. Поэтому антибиотикорезистентность в настоящее время выходит за рамки чисто медицинской проблемы, имеет социально-экономическое значение и в развитых странах рассматривается как угроза национальной безопасности [1,3]. Эффективность многих антибактериальных препаратов, традиционно используемых для лечения пневмоний у детей, снижается из-за возрастающего распространения устойчивых штаммов бактерий [2]. Причины развития устойчивости микроорганизмов к антибиотикам многообразны, среди них значимое место занимают нерациональность, а порой и ошибочность применения препаратов [4].
Глобальная стратегия ВОЗ 2001 г. по сдерживанию устойчивости к антимикробным средствам предложила программу мер, цель которых состоит в том, чтобы замедлить появление новых резистентных штаммов и не допустить распространения уже существующих микроорганизмов с антибиoтикорезистенностью [5].
В Республике Казахстан проводятся локальные исследования по антибиотикорезистентности, которые не дают в целом картину по её распространенности в стране, а, следовательно, не позволяют контролировать это явление и управлять процессом с позиции лучших международных практик [6]. Имеется ограниченное количество исследований по этой проблеме. Наиболее изучена антибактериальная резистентность при болезнях респираторной системы у взрослых пациентов и при патологии мочевыделительной системы у детей. Например, установлено, что подавляющее большинство штаммов, вызывающих внебольничную пневмонию — это S.haemolitycus (45,8 %), S.pneumonia (28,3 %) [7]. Именно они показывают устойчивость к ряду часто применяемых антибактериальных препаратов (пенициллины, цефалоспорины).
Применение антибактериальных препаратов в педиатрической практике является актуальной проблемой, так как рост числа болезней органов дыхания и бесконтрольное применение антибиотиков увеличивается с каждым годом. Это в первую очередь связано со свободным доступом к данной группе препаратов в аптечной сети Казахстана, низким уровнем грамотности населения в отношении антибиотиков, частым назначением антибиотиков в амбулаторных условиях, в том числе при неосложненных формах патологии и многим другим.
Цель исследования: выявить проблемы, возникающие при применении антибактериальных препаратов (АП) при острых пневмониях у детей раннего возраста в условиях стационара и причины развития антибиотикорезистентности.
Задачи: (1) выявить факторы, способствующие возникновению антибиотико-резистентности (АР) у детей раннего возраста; (2) установить частоту и причины смены антибиотиков (АБ) при пневмонии; (3) определить степень осведомленности родителей пациентов об антибиотиках; (4) разработать предварительные рекомендации, направленные на снижение частоты АР.
Материалы исследования включают: (1) 167 архивных историй болезни пациентов в возрасте от 1 мес. до 3-х лет с диагнозом «Острая пневмония», находившихся на лечении в отделении пульмонология Детской городской клинической больницы № 2 г.Алматы (клиническая база кафедры интернатуры и резидентуры по педиатрии № 1 КазНМУ) в 2013–2014 г.г., при этом отобрано 60 историй болезни данные по которым вошли в настоящую научную работу; (2) результаты опроса 55 родителей пациентов с вышеуказанными характеристиками.
Методы исследования: анализ историй болезни и анкетирование родителей с целью определения (а) характера антибиотикограммы у детей с острой пневмонией; (б) частоты и причины смены антибиотика; (в) отношение родителей пациентов к антибитикотерапии; (г) частоты антибактериального анамнеза у детей с острой пневмонией; (д) изучение частых причин назначения антибитикотерапии в амбулаторных условиях.
Результаты исследования. При выполнении исследования изучены истории болезни за 2013 г. пациентов раннего возраста с диагнозом «Острая пневмония» (167), находившихся в отделении пульмонологии ДГКБ № 2 г.Алматы и отобраны те истории болезни детей, где выявлена смена антибиотика (60).
При анализе 60 историй болезни установлена структура антибактериальных препаратов, применявшихся при лечении пациентов (рисунок 1). При терапии доминировали цефалоспорины (76,7 %), что обусловлено тяжестью течения основного заболевания и эффективностью данного препарата. Достаточно часто врачами назначались макролиды (16,35 %), реже аминогликозиды (4,65 %) и пенициллины (2,3 %). В основном это были «защищенные» пенициллины. С одной стороны это связано с протокол лечения острой пневмонии, с другой наличием антибактериальных препаратов в отделении клиники. При смене антибиотика установлено, то в качестве так называемого «нового» антибиотика чаще выступали цефалоспорины 3 (2/3 случаев) поколения и макролиды (1/3 случаев). Из группы цефалоспоринов чаще применяли препараты 3 поколения (48,5 %), но также не редко использовались цефалоспорины 1 поколения (27,2 %) при этом в основном у пациентов с впервые диагностированной острой пневмонией. Так же часто назначались цефалоспорины 2 поколения (15,2 %), и реже препараты 4 поколения (9,1 %), что вполне объяснимо, учитывая ранний возраст пациентов и неосложненный характер течения болезни.
Как показали результаты анализа историй болезни, цефалоспорины имеют наиболее широкий спектр чувствительности к бактериям, вызывающим острую пневмонию. Замечено, что в последнее время стационарным больным стали реже назначаться антибиотики из группы пенициллинов, что с учетом литературного анализа, гипотетически можно связать с наиболее часто развивающейся устойчивостью микробов к этим антибиотикам. Более редкое применение макролидов, по сравнению с цефалоспоринами, обусловлено этиологией острой пневмонией у детей раннего возраста, где чаще выявлялся пневмококк.
При изучении частоты смены АП установлено, что чаще АБ менялся 1 раз (67,5 %), тем не менее, отмечалась и неоднократная смена антибиотика (10 %), использование в лечении двух препаратов (7,5 %) и корректировка дозы АП или его способа введения (15 %), т. е. переход с внутримышечного на внутривенное введение, увеличение дозы, что говорит за тяжесть течения острой пневмонии у детей раннего возраста. Частой причиной смены АП являлось отсутствие эффекта в лечении острой пневмонии (82,5 %), т. к. чаще всего антибиотик назначался без наличия результатов исследования этиологического фактора (возбудитель). Это связано с поздним получением результата антибиотикограммы. В 5 % наблюдений смена АП происходила после получения данных антибиотикограммы и необходимости смены АП в связи с невыраженным клиническим эффектом ранее используемого антибиотика. Утяжеление больного и перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиТ) отмечалось в 5 % случаев, что и обуславливало смену антибиотика. В 2,5 % наблюдений более подробный сбор анамнеза так же обосновывал внесение коррекции в назначение АП (антибиотик использовался ранее без эффекта, частое самостоятельное применение антибиотика родителями ребенка). Не редки были аллергические реакции на АП (5 %), что так же приводило к смене антибиотика.
Таким образом, у детей раннего возраста с диагнозом острая пневмония чаще смена антибиотика происходила 1 раз в связи с отсутствием клинического эффекта, и назначался в основном цефалоспорин 3 поколения. Всё это обусловлено отчасти поздним получением результатов антибиотикограммы и необходимостью более детального сбора предшествующего антибактериального анамнеза.
В дальнейшем, практически все пациенты располагали результатами антибиотикограммы, которая служила основой коррекции антибактериального лечения. Частой причиной развития острой пневмонии являлся стрептококк — Streptococcus viridians (29 %), далее по частоте причины пневмонии у детей раннего возраста, находившихся на лечении в клинике г.Алматы располагались — Klebsiella pneumonia (23 %), Staphylococcus aureus (12 %), реже высевались — Pseudomonas spec.(6 %), E.coli (6 %), Streptococcus haemoliticus (6 %), Stafylococcus epidermidis (6 %). Тревогу вызывают те бактерии, которые могут спровоцировать утяжеление и развитие осложнений пневмонии. Учитывая спектр этиологии острой бактериальной респираторной патологии у детей, исследователям стали понятны причины частой смены АП и назначение антибиотиков резерва. Поэтому в дальнейшем были изучены причины такого проявления заболевания (социально-бытовые условия, антибактериальный анамнез и отношение родителей детей в АП).
При анализе социально-бытовых условий проживания установлено, что чаще дети проживали в условиях города (82,5 %) и чаще в частном секторе (65 %). ДГКБ № 2 г.Алматы, не смотря на то, что является единственной детской соматической клиникой южной столицы, в основном принимает пациентов из таких районов города как Алатауский и Ауэзовский районы, где проживают наиболее социально-уязвимые группы населения и распространен частный сектор домов с отсутствием центрального отопления и водоснабжения. Это частично объясняет результаты, отраженные в рисунке 6 и все последующие данные исследования (результаты опроса родителей и др.). Так при опросе 55 матерей детей с острыми пневмониями, которые на время выполнения НИР находились в отделении пульмонологии, определены наиболее распространенные способы самолечения детей с острой респираторной патологией в домашних условиях (рисунок 7). Как ответили опрошенные родители, дети старше 5 мес. (87 %) часто болели «простудными» заболеваниями, сопровождавшихся повышением температуры тела и катаральными проявлениями (кашель, насморк). При этом наиболее часто родители самостоятельно или по назначению врача принимали антибиотики (35 %) или использовали симптоматическую терапию (30 %), включавшую жаропонижающие и отхаркивающие препараты. Народными способами лечения воспользовалось 17 % респондентов. Местное лечение применяли 10 % опрошенных родителей. Примечательно, что небольшое количество родителей (3 %) применяли все подходы в терапии, т. е. лечили всем подряд (антибиотики, противовоспалительные, жаропонижающие т. д.). Не давали ребенку никаких препаратов 5 % респондентов. Вывод — более трети опрошенных родителей давали своим детям антибиотики и в 2/3 случаях самостоятельно.
Опрошенные родители, которые ответили на вопрос анкеты о лечении детей в домашних условиях, что они применяли антибиотики или проводили все виды терапии, в том числе антибиотики (38 %) в дальнейшем указали на кратность применения этих препаратов (рисунок 8). Треть отметила (35 %) 1–2 кратное применение АП на протяжении жизни ребенка (от 8 до 36 мес.), также 35 % респондентов давали АП до 5 раз в течение жизни ребенка в возрасте 18–36 мес., т. е. почти ежеквартально. Настораживает показатель применение антибиотиков от 6 до 10 раз за период жизни ребенка (18 %) и характеристика «не помнят сколько раз» — 12 %, несмотря на ранний возраст ребенка. Установлено, что часто болеющие дети из социально-неблагополучных условий проживания практически ежемесячно получали тот или иной антибиотик, при этом родители не смогли чётко ответить какой это был АП, в какой дозе и как длительно его давали респонденты не помнили. Некоторые из опрошенных мам ответили (10 %) — «по-моему, это был какой-то препарат, название которого начинается на цеф…», другие (15 %) называли «…или ампициллин или амоксициллин».. и т. д. Таким образом, понятных ответов не было ни в одной анкете.
Далее в анкете был поставлен вопрос, который определял отношение опрошенных родителей к проведению антибиотикотерапии у своих детей (рисунок 9). К сожалению, почти половина опрошенных родителей (47,5 %) считает, что АП нужно применять при вирусных заболеваниях, 17,5 % сомневаются с ответом, это фактически отвечает на вопрос, почему часто болеющие простудными заболеваниями дети имеют отягощенный антибактериальный анамнез (частое применение АП) несмотря на ранний возраст (до 3-х лет). Треть (30 %) респондентов сомневаются с ответом на вопрос «придерживаетесь ли Вы рекомендуемых сроков применения АП», а 10 % не соблюдают их. Самостоятельно меняли дозу препарата 20 % анкетированных родителей, что так же свидетельствует об отсутствии достаточных знаний родителей. Придерживались антибактериального препарата, рекомендуемого врачом большинство опрошенных (82,5 %). Часть опрошенных родителей (17,5 %) считают, что сами могут выбирать тот или иной АП при заболевании у детей, а 12,5 % сомневаются с ответом по данному вопросу, однако большинство (70 %) всё же придерживаются мнения, что это функция врача.
Таким образом, большинство опрошенных родителей придерживаются рекомендаций врача при назначении АП и знают о возможных аллергических реакциях и побочных эффектах антибиотиков (рвота, понос, боли в животе). Всё же часть респондентов занималась самолечением, и не придерживалась рекомендуемых сроков применения АП, т. е. самостоятельно отменяли антибиотик, как только больному ребенку становилось лучше. Почти треть родителей (30 %) считают, что сами могут выбирать АП или сомневаются с ответом, что так же можно отнести к отсутствию грамотности в отношении антибиотикотерапии. Только треть родителей знают, что при вирусных заболеваниях антибиотики не являются адекватным лечением, а все остальные или сомневаются с ответом или считают, что АП показаны при вирусных инфекциях.
Результаты опроса родителей показывают о частом применении АП в домашних условиях, недостаточной грамотности родителей в отношении АП, распространенности мнения о безопасности АП и возможности самостоятельного лечения данными препаратами. В дальнейшем группой исследователей планируется продолжить аналогичное анкетирование родителей и расширить группу респондентов, с вовлечением родителей детей, находящихся на учете в поликлиниках.
Выявлена закономерность причин развития АР у детей: ранний возраст пациентов (до 3-х лет); недостаток грамотности населения в отношении безопасности АП; частое применение АП при ОРВИ у детей; частое применение АП в анамнезе (даже у детей раннего возраста); отсутствие этиологически обоснованного назначения АП; АП назначаются без должного учета антибактериального анамнеза; частое применение АП в анамнезе свидетельствует об увеличении в последние годы категории часто болеющих детей (ЧБД).
Эти данные показали, что формируется «порочный круг», который группа исследователей попробовала представить в ниже расположенной диаграмме.
Выводы: (1) при назначении АП доминировали цефалоспорины и чаще 3 поколения, что говорит в пользу тяжести заболевания и неблагоприятного антибактериального анамнеза; (2) в 77,5 % наблюдений хотя бы один раз меняли АБ, при этом в большинстве случаев из-за отсутствия эффекта; (3) антибиотикограмма проведена только у трети пациентов с острой пневмонией, при этом установлено преобладание в качестве этиологического фактора Streptococcus viridans и Klebsiella pneumonia, что, возможно, объясняет частый выбор цефалоспоринов 3 поколения; (4) в анамнезе почти 30 % детей при возникновении воспалительных заболеваний сразу начинали получать АП; (5) у пациентов со сменой АП при текущем заболевании, в 88 % наблюдений выявлен отягощенный антибактериальный анамнез. При этом более половины детей (53 %) получали АП более 5 раз, не смотря на ранний возраст. Таким образом, интервал между приемом антибиотика составлял менее 6 мес.; (6) почти 1/2 респондентов (47,5 %) заблуждаются и считают, что применение АП необходимо при вирусных инфекциях и 20 % самостоятельно меняли дозу АП, назначенную врачом. Тем не менее, большинство опрошенных придерживаются рекомендаций врача.
Литература:
1. Всемирная организация здравоохранения. Всемирный день здоровья 2011 года. Борьба с лекарственной устойчивостью. Заявление д-ра Маргарет Чен, генерального директора ВОЗ. Женева, ВОЗ, 2011. URL: http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2011/.
2. Зубов Л. А., Богданов Ю. М.. Современные проблемы антибиотикорезистентности в педиатрической клинике. -2013г.
3. Birnbaum D. Resistance CCoA. Antimicrobial resistance: a deadly burden no country can afford to ignore.//Canada Communicable Disease Report. — 2003, 29(18):157–164.
4. WHO’s first global report on antibiotic resistance reveals serious, worldwide threat to public health.// http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/amr-report/en/.
5. Всемирная организация здравоохранения. http://www.euro.who.int/.
6. Возрастающая угроза развития антимикробной резистентности. Возможные меры.// Всемирная организация здравоохранения, 2013 г., 130 с.
7. Гатауова М. Р., Алиева Ж. К., Беспалько А. Б., Нурпеисова К. Т., Абикеева А. Б., Машралиева М. К.. Антибиотикочувствительность и антибиотикорезистентность к современным лекарственным препаратам у детей с заболеваниями органов дыхания Г. Астаны. -2011г.
