Фармако-эпидемиологическая ситуация использования антимикробных препаратов при респираторной патологии



Актуальность. Внебольничные инфекции дыхательных путей – широко распространенные заболевания, нередко с серьезным прогнозом, являющиеся основной причиной смерти в ряду инфекционных болезней. Об остроте проблемы говорит и тот факт, что согласно данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, смертность при ВП на протяжении последних десятилетий уступает таковой только при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях [8, с. 7].

Согласно официальной статистике, в 2015 г. в Узбекистане было зарегистрировано 581,21 на 100 тыс. населения случаев пневмонии (П) и 806,4 на 100 тыс. населения случаев хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), более двух третий из которых в периоды обострений использовали антибактериальные препараты.

Инфекции дыхательных путей (ИДП) являются самой частой причиной назначения антибиотиков. Согласно современным фармакоэпидемиологическим исследованиям около 2/3 всех выписываемых антибактериальных препаратов приходится на лечение инфекций дыхательных путей [5, с. 2].

Огромное медико-социальное значение проблемы ИДП ставит перед практическим здравоохранением важные вопросы: «Чем определяется качество оказания медицинской помощи при данном заболевании?» и «Что является залогом сокращения времени пребывания больного в стационаре и снижения затрат на лечение?». Не будет преувеличением сказать, что оно, в первую очередь, определяется антибактериальной терапией (АБТ), своевременно начатой и адекватной.

Для оценки качества медицинской помощи при лечении ИДП в последние годы стали активно анализироваться индикаторы реальной клинической практики: адекватный выбор стартовой АБТ; использование ступенчатой АБТ; соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям [1, с. 75; 2, с. 14; 3, с. 75; 9, с. 172; 10, с. 740; 11, с. 589]. Однако немаловажным фактом, способствующим сокращению сроков лечения, снижению затрат и летальности, является внедрение в практику современных рекомендаций, подготовленных ведущими медицинскими экспертами на основе современных доказательных данных, и контроль качества оказания медицинской помощи и приверженности врачей современным рекомендациям [4, с. 155; 6, с. 798; 7, с. 300].

Цель исследования: изучить реальную клиническую практику антибактериальной терапии внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких и оценку ее соответствия национальным рекомендациям.

Материалы и методы исследования. В ретроспективном когортном исследовании объектом для изучения являлись истории болезни и листы врачебных назначений на 381 больного респираторной патологией в различных лечебно-профилактических учреждениях в период с января по декабрь 2015 г. Критерии включения: возраст больного >16 лет, наличие клинических и рентгенологических признаков ИДП. Критерии исключения: наличие других не респираторных заболеваний, требовавших АБТ на момент госпитализации.

В ходе исследования оценивались: первоначальный выбор АМП на догоспитальном этапе и в стационаре; соответствие выбора стартовой АБТ национальным рекомендациям по лечению ИНДП; пути введения АМП; длительность лечения; частота коррекции АБТ; использование ступенчатой АБТ.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA for Windows (версия 6.0). Описательная статистика выполнялась для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной (качественный, количественный). Количественные признаки, соответствующие нормальному распределению, описывались в виде среднего значения (М), стандартного отклонения (SD), признаки, отличающиеся от нормального распределения, – в виде медианы (Ме), 25%-го и 75%-го квартилей (Q25, Q75). Качественные признаки – в виде долей (%) и абсолютных чисел.

Результаты исследования и обсуждение. Экспертная оценка использования антибактериальных препаратов по изучению материалов медицинской документации на 381 больного ИНДП в различных лечебно-профилактических учреждениях Республики показала, что на момент сбора информации 67,2% (256 пациентов) в течение последних 12 месяцев получали хоть один курс антибактериальной терапии (АМТ) по поводу обострения бронхолегочной патологии: 1 раз за анализируемый период – 40,9% (159 человек), 2 раза – 22,6% (86 человек), 3 раза – 2,4% (9 человек) и 4 и более – 2,6% больных.

Показания к назначению антибактериальных препаратов либо их смене обосновывались клинико-лабораторными и рентгенологическими показаниями (80,6%), факторами риска неэффективности антибактериальной терапии (22,3%) и на этиотропной диагностики с определением спектра лекарственной чувствительности возбудителя (3,7%).

По назначениям антимикробного препарата (АМП) установлено, что в 97,9% случаях назначаются бета-лактамные антибиотики класса цефалоспоринов. Лидирующие позиции по классам АМП в назначениях имеют цефалоспорины III поколения, фторхинолоны III поколения и макролиды.

Таблица 1

Процент назначаемости антибактериальных препаратов, % (n=381)

Класс		группа	%
Β -лактамные антибиотики	Пенициллины	Ингибиторзащищенные	8 (2,1)
	Цефалоспорины	I поколение	9 (2,4)
		II поколение	1 (0,26)
		III поколение	172 (45,1)
		IV поколение	19 (5,)
		итого	373 (97,9)
Макролиды		14-членные макролиды	70 (18,4)
Нитроимидазолы		Метронидазол	7 (1,8)
Хинолоны		II поколение	8 (2,1)
		III поколение	162 (42,5)
		IV поколение	26 (6,8)

В шестерку лидирующих позиций наиболее часто назначаемых препаратов вошли левофлоксацин (42,5%), цефтриаксон (32,0%), азитромицин (15,7%), моксифлоксацин (6,8%), цефепим (5,0%), цефперазон/сульбактам (3,1%).

Экспертная оценка по назначению АМП пациентам с ИНДП отразила моменты необоснованного их применения и не соблюдение существующих подходов к терапии в соответствии с национальными рекомендациями (табл. 2).

Таблица 2

Процент назначаемости антибактериальных препаратов пациентам с различными респираторными нозологиями, %

Класс	группа	Нозологии
		ВП (n=129)	ХОБЛ (n=154)	ХБ (n=35)
Пенициллины	Ингибиторо-защищенные	3 (2,3)	-	1(2,9)
Цефалоспорины	I поколение	-	2 (1,3)	1 (2,9)
	II поколение	-	1 (0,6)	-
	III поколение	81 (62,8)	40 (26,0)	7(20,0)
	IV поколение	15 (11,6)	4 (2,6)	-
Макролиды	14-членные	11 (8,5)	16 (10,4)	20 (57,1)
Нитроимидазолы	Метронидазол	6 (4,6)	1 (0,6)	-
Хинолоны	II поколение	-	3 (1,9)	3 (8,6)
	III поколение	87 (67,4)	65 (42,2)	3 (8,6)
	IV поколение	3 (2,3)	23 (14,9)	- -

Назначения АМП в зависимости от статуса «предшествующей терапии» показал, что грубо нарушается стратегия назначения антибиотиков. Так, пациентам, которые за анализируемый период в течение года принимали АМП, вновь назначаемая терапия проводится в режиме моно- и чаще с повторным назначением ранее используемого антибиотика (табл. 3). Установлено, что цефазолин в статус «новый» АМТ назначается у 20,4%, цефтриаксон – в 33,9%, азитромицин – в 82,1%, левофлоксацин – 90,3%.

Такие подходы назначения могут быть причиной развития антибиотикоустойчивости.

Таблица 3

Стратегия назначения антибактериальной терапии, %

Статус «предшествующей» АМТ	Статус «новой» АМТ
	Моно АМТ	Комбинированная АМТ
«наивный», n=125	89 (71,2)	36(28,8)
Цефтриаксон, n=115	86 (74,8)	29 (25,2)
Цефазолин, n=44	26 (59,1)	18(40,9)
Азитромицин n=56	54 (96,4)	2 (3,6)
Лефофлоксацин, n=31	31 (100)	-

Оценка использования антибактериальных препаратов при лечении внебольничной пневмонии в зависимости от амбулаторного или стационарного подхода представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Частота использования различных классов АМП в лечении ВП на амбулаторном и стационарном этапе

На амбулаторном этапе отмечено необоснованное использование определенных классов АМП: низкое использование антибиотиков класса ингибиторзащищенных пенициллинов (ИЗП) и макролидов и высокое – АМП класса фторхинолонов III, IV поколения и цефалоспоринов III поколения. Данные классы АМП должны иметь ограниченное использование в лечении ВП на амбулаторном этапе.

Оценка использования АМП в период обострения ХОБЛ показало, что есть моменты необоснованного использования антибиотиков класса цефалоспоринов I и III поколения при амбулаторном этапе лечения (рис. 2).

Рис. 2. Частота использования различных классов АМП в лечении ХОБЛ на амбулаторном и стационарном этапе

Экспертная оценка соответствия режимов АМТ клиническим протоколам показала, что соответствие режима составляло лишь 58,3% от общего числа просмотренных медицинских документов. Несоответствие режимов АМТ клиническим протоколам проявлялось в необоснованной монотерапии (70,0%), парентеральном использовании антибиотиков (23,9%) и использование АМП без учета эмпирического подхода к назначению антибиотиков (40,2%). Несоответствие режимов АМТ клиническим протоколам было установлено при ведении 34,1% больных ВП, 30,5% больных ХОБЛ и 65,7% больных ХБ.

Рассматривая, в общем, соответствие доз, кратности ведения препарата и длительности терапии клиническим протоколом было отмечено, что соответствие дозировки стартовой АМТ составляло 96,6%, кратность введения препарата – 93,4% и длительность – 63,0%. Необходимо заметить, что длительность АМТ остается крайне нерешенным моментом и при различных нозологиях ИНДП от 34 до 40% больных не привержены к назначениям по длительности приема препарата.

Изменение режима АМТ зарегистрированы в 13,6% случаев, которые определялись либо добавлением АМП, либо его отменой. Установлено, что изменение режима АМТ в 92,3% была по причине отсутствия клинического эффекта и в 7,7% – по полученным результатам теста лекарственной чувствительности.

Отмечено, что чаще в режимы АМТ добавлялись левофлоксацин, азитромицин, метронидазол, цефтриаксон и ципрофлоксацин и практически, наоборот, наиболее часто отменялись цефтриаксон (на 5,9 сутки приема АМП), цефазолин (на 5,1 сутки), азитромицин (на 4 сутки), левофлоксацин (на 7,4 сутки) и цефтазидим (на 5 сутки) (табл. 4)

Таблица 4

Изменение режима антибактериальной терапии, %

Препараты	Изменение режима
	Добавление АМП (n=52)	Отмена АМП (n=42)
Амоксициллин	1 (1,9)	-
Амо/клавуланат	3 (5,8)	1 (2,4)
цефазолин	-	7 (16,7)
Цефотаксим	1 (1,9)	-
Цефтазидим	1 (1,9)	3 (7,1)
Цефтриаксон	6 (11,5)	16 (38,1)
Цефперазон	-	1 (2,4)
Цефперазон/сульбак	3 (5,8)	-
Цефепим	2 (3,8)	1 (2,4)
Кларитромицин	2 (3,8)	-
Азитромицин	10 (19,2)	7 (16,7)
Ципрофлоксацин	6 (11,5)	1 (2,4)
Левофлоксацин	19 (36,5)	5 (11,9)
Моксифлоксацин	4 (7,7)	-
Амикацин	1 (1,9)	-
Метронидазол	7 (13,5)	-

День смены АМП является одним из ведущих критериев, базирующейся на подходах оценки эффективности АМП. Однако, результатами нашего исследования установлено, что смена АМП не соответствовала протоколам и у подавляющего большинства больных (78,8%) затягивалась на более длительные сроки. Как видно, из рисунка 3 при установленной 100% клинической неэффективности АМТ в первые 3 дня смена АМП проведена лишь в 21,4% случаев, а при 60% клинической неэффективности АМТ на 8 сутки смена АМП отмечена в 9,6%.

Рис. 3. Смена АМП и % отсутствия клинического эффекта в различные временные интервалы

Выводы:

Высокий уровень нерационального использования АМП на всех уровнях оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией респираторной системы, определяемый значительными изменениями доз, кратности и длительности приема антибиотиков обуславливает необходимость строго административного контроля за использованием антимикробных препаратов.

Низкий уровень соблюдение стандартов антибактериальной терапии врачами при инфекциях респираторной системы диктуют необходимость усиления информационно-образовательной работы с врачами по вопросам АМТ на всех уровнях.

Литература:

1. Козлов С. Н., Рачина С. А., Домникова Н. П. и др. Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях //Клин Микробиол.Антимикроб. Химиотер. – 2000. – 2(3). – С. 74-81.
2. Рачина С. А. Фармакоэпидемиологические, фармакоэкономические и фармакотерапевтические подходы к ведению пациентов с внебольничной пневмонией в стационаре// Дисс д.м.н. Смоленск, 2010.
3. Рачина С. А., Козлов С. Н., Шаль Е. П. и др. Анализ антибактериальной терапии госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в различных регионах РФ: уроки многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования //Клин Микробиол.Антимикроб. Химиотер. – 2009. –11(1). – С. 66-78.
4. Трифанова Н. М. Внебольничная пневмония: факторы риска неблагоприятного исхода и результаты внедрения территориального стандарта в Свердловской области// Дисс. к.м.н. 2009.
5. Синопальников А. И., Романовских А. Г. Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей у взрослых: рекомендации для практикующих врачей// Дыхание. Пульмонология и оториноларингология. – 2012. – С. 2-14.
6. Dean N. C., Bateman K. A., Donnelly S. M. et al. Improved clinical outcomes with utilization of a community-acquired pneumonia guideline //Chest. – 2006. – 130. – Р. 794-799.
7. Englert J., Davis K.V., Koch K.E. Using clinical practice analysis to improve care// //Jt Comm J Qual Improv. – 2001. – 27. –Р. 291-301.
8. http://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/causes_death_2008/en/index.html (от 16/06/2012)
9. Metersky M. L. Community-acquired pneumonia: process of care studies// Curr. Opin.InfectDis. – 2002. – 15. – Р. 169-174.
10. Rhew D. C. Quality indicators for the management of pneumonia in vulnerable elders// Ann Inter Med. – 2001. – 135. – Р. 736-743.
11. Rhew D. C., Goetz M. B., Shekelle P.G. Evaluating quality indicators for patients with community-acquired pneumonia//Jt Comm J Qual Improv. – 2001. – 27. – Р. 575-590.