Клинические исследования проведены у 67 больных с острым герпетическим стоматитом. Цель исследования анализ развития и лечение среднетяжелых и тяжелых форм острого герпетического стоматита у детей дошкольного возраста. Исходя из результатов проведенного исследования высокая результативность зависит от применяемой тактики лечения больных с ОГС, степенью тяжести заболевания и периодом его развития. Комплексная терапия при ОГС включает в себя общее, местное лечение и рациональное питание.
Ключевые слова: острый герпетический стоматит, диагностика, лечение.
Clinical trials conducted in 67 patients with acute herpetic stomatitis. The purpose of the study is to analyze the development and treatment of moderate forms of acute herpetic stomatitis in children of preschool age. Based on the results of the study depends on the high efficiency of the strategies used treatment of patients with AHC, severity of illness and the period of its development. Combined therapy with AHC includes general, local treatment and a balanced diet.
Key words: acute herpetic stomatitis, diagnosis and treatment.
В настоящее время одним из наиболее частых заболеваний в детском возрасте является герпетическая инфекция, что объясняется не только широкой распространенностью вируса простого герпеса (ВПГ), но и особенностями становления иммунной системы в развивающемся организме ребенка.
Герпетическая инфекция в целом относится к числу наиболее распространенных и плохо контролируемых. По данным ВОЗ, среди вирусных инфекций — заболевания, обусловленные ВПГ, занимают второе место после гриппа.
Герпетическая инфекция, проявляющаяся преимущественно в полости рта, вызывается вирусом простого герпеса 1-го серотипа — ВПГ-1 (Herpes simplex virus HSV-1). Заражение происходит воздушно-капельным, контактно-бытовым путями (через игрушки, посуду и другие предметы домашнего обихода), а также от лиц, страдающих рецидивирующим герпесом губ [1, 3].
В развитии герпетической инфекции большое значение имеют структура слизистой оболочки рта у детей в раннем детском возрасте и активность местного тканевого иммунитета. Наибольшая распространенность острого герпетического стоматита в период до 3 лет может быть обусловлена возрастно-морфологическими показателями, свидетельствующими о высокой проницаемости в этот период гистогематических барьеров и понижении морфологических реакций иммунитета: тонким эпителиальным покровом с низким уровнем гликогена и рибонуклеиновых кислот, рыхлостью и низкой дифференцировкой базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани (обильной васкуляризацией, высоким уровнем содержания тучных клеток с их низкой функциональной активностью и т. д.) [4, 5].
Острый герпетический стоматит не только занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта, но и входит в лидирующую группу среди всей инфекционной патологии детского возраста. В 71 % случаев ОГС распространен у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. Это объясняется тем, что в таком возрасте у детей исчезают антитела, полученные от матери интерплацентарно, а также отсутствием зрелых систем специфического иммунитета. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной герпетической инфекции в ее разнообразных клинических проявлениях [2, 6, 7].
Цель нашего исследования: анализ развития и лечения острого герпетического стоматита у детей дошкольного возраста в зависимости от степени тяжести заболевания и периодом его развития.
Материалы и методы исследования
В челюстно-лицевой хирургии ОМОКБ в течение года (2014г.) получили 67 больных из них амбулаторное лечение 42 больных, а стационарное лечение 25 больных с острой формой герпетического стоматита, из 67 пациентов среднетяжелая форма отмечена у 42 пациентов, тяжелая форма — 25 больных. В возрасте от 6 месяцев до 3 лет — 60 %, от 3 до 5 лет — 40 %. Диагноз острого герпетического стоматита устанавливают на основании анамнестических, эпидемиологических данных, характерных клинических симптомов, а также данных цитоморфологического исследования, в нашей клинике применен метод иммунофлюоресценции. Этот метод дает высокий процент совпадений (79,0±0,6 %) диагноза ОГС, Сущность метода иммунофлюоресценции заключается в обнаружении специфического свечения клеток плоского эпителия, полученных с элементов поражения методом соскоба и окрашенных флюоресцирующей противогерпетической сывороткой. Возможность получить ответ в течение 2,5–3 часов с момента забора материала свидетельствует о перспективности данного метода этиологической экспресс-диагностики стоматита. Процент положительных результатов увеличивается, если материал для иммунофлюоресцентного исследования получают в первые дни высыпания элементов поражения в полости рта. Всем детям, находившимся под наблюдением, проводят комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований, включающий клинический анализ крови, иммунологические исследования.
Результаты исследования и их обсуждения
Среднетяжелая форма ОГС у 42 больных характеризовалась достаточно четко выраженным токсикозом и поражением слизистой оболочки полости рта во все периоды болезни. Отмечались жалобы на ухудшение самочувствия, слабость, капризы, ухудшение аппетита. По мере нарастания болезни в период развития заболевания (фаза катарального воспаления) температура поднимается до 38–39°С, появляются головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. Проявляющиеся высыпания отмечаются как в полости рта, так и нередко на коже губ и лица в области рта. В полости рта обычно отмечают от 10 до 20–25 элементов поражения.
В этот период усиливается слюноотделение, слюна становится вязкой, тягучей. Отмечают ярко выраженное воспаление и кровоточивость десен. Для развития герпетической инфекции, поражающей преимущественно полость рта, большое значение имеет структура слизистой оболочки рта. Так, наибольшая распространенность ОГС в период до 3 лет может быть обусловлена высокой проницаемостью в этот период гистологических барьеров и понижением морфологических реакций иммунитета, тонким эпителиальным покровом с низким уровнем гликогена и рибонуклеиновых кислот, рыхлостью и низкой дифференцированностью базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани.
Подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны. Большое значение в патогенезе заболевания имеют лимфатические узлы и элементы ретикулоэндотелиальной системы, что вполне согласуется с патогенезом последовательного развития клинических признаков стоматита. Появлению элементов поражения на слизистой оболочке рта предшествует лимфаденит различной степени выраженности.
При среднетяжелой и тяжелой клинических формах чаще развивается двустороннее воспаление подчелюстных лимфатических узлов. В процесс могут вовлекаться и все группы шейных лимфатических узлов (передние, средние, задние). Лимфаденит при остром герпетическом стоматите предшествует высыпаниям в полости рта, сопутствует всему течению болезни и остается в течение 7–10 дней после полной эпителизации элементов сыпи. Отмечается ярко выраженное воспаление и кровоточивость десен. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза.
В крови отмечают увеличение СОЭ до 20 мм/ч, чаще лейкопению, иногда незначительный лейкоцитоз; палочкоядерные лейкоциты и моноциты находятся в пределах высших границ нормы; наблюдают лимфоцитоз и плазмоцитоз. Нарастание титра герпетических комплемент связывающих антител обнаруживают более часто, чем после перенесенной легкой формы стоматита. При неблагоприятных условиях происходит слияние элементов поражения, их последующее изъязвление, развивается язвенный гингивит. Эпителизация затягивается до 4 -5 дней. Дольше всего сохраняются гингивит, резкая кровоточивость десен и лимфаденит.
При среднетяжелом течении заболевания рН слюны становится более кислой. Количество интерферона меньше, чем у детей с легкой формой заболевания, однако не превышает 8 ед./мл и обнаруживается не у всех детей. Содержание лизоцима в слюне снижается больше, чем при легкой форме стоматита.
Тяжелая форма ОГС отмечена у 25 больных, получивших стационарное лечение в челюстно-лицевой хирургии. За период развития болезни температура поднимается до 39–40°С. У ребенка появляется скорбное, страдальческое выражение лица, характерны запавшие глаза. Наблюдают не резко выраженный насморк, покашливание; конъюнктивы несколько отечны и гиперемированы. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Слизистая оболочка полости рта отечна, ярко гиперемирована, резко выражен острый катаральный гингивит. Через 1–2 дня в полости рта начинают появляться элементы сыпи (до 20–25),
Часто высыпания в виде типичных герпетических пузырьков появляются на коже при ротовой области, коже век и конъюнктиве глаз, мочках ушей, на пальцах рук, по типу панариция. Высыпания в полости рта рецидивируют и поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывают около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой оболочки. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и десневой край.
Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический, с резким гнилостным запахом изо рта, обильным слюнотечением с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления на слизистой оболочке носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани обнаруживают также прожилки крови, а иногда отмечают носовые кровотечения. В крови детей с тяжелой формой острого герпетического стоматита обнаруживают лейкопению, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилию, единичные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов.
Реакция слюны кислая (рН 6,55±0,2), однако через некоторое время сменяется на щелочную (8,1–8,4). Интерферон обычно отсутствует, содержание лизоцима резко снижено.
Тактика лечения больных ОГС определялась степенью тяжести заболевания и периодом его развития. Комплексная терапия при ОГС включает в себя общее и местное лечение.
Местная терапия при ОГС имеет следующие задачи: снять или ослабить болезненные симптомы в полости рта; предупредить повторные высыпания элементов поражения; способствовать ускорению эпителизации элементов поражения.
Задача решается обезболиванием, механической очисткой налета 1 % раствором перекиси водорода с промыванием антисептическими растворами фурациллина или 0,02 %-ным раствором хлоргексидина. Для удаления некротизированных тканей и очистки слизистой оболочки и десневого края и зубов от налета используем растворы ферментов: трипсин, химотрипсин, химопсин, лизоамидаза и др. Далее аппликации — облепиховое масло. Данную процедуру повторяем до 3х раз в день, аппликации масла — до 6 раз, чередуем с применением противовирусных препаратов, в частности — Ацикловир.
Общее лечение включает в себя назначение жаропонижающих, болеутоляющих средств, общеукрепляющих препаратов (витамины группы В). Из противовирусных препаратов назначаются ацикловир по 5 мг в сутки. При тяжелых осложненных формах — парентеральное питание, антибиотикотерапия, физиолечение. Иммуномодулирующими препаратами, использующимися в данной схеме лечения, является иммунал.
В связи с особенностями клинического течения ОГС занимает важное место в комплексе лечебных мероприятий рациональное питание и правильная организация кормления больного. Пища должна быть полноценной, то есть содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Поэтому необходимо включать в диету свежие овощи, фрукты, ягоды, соки. Перед кормлением необходимо обезболить слизистую оболочку полости рта 2–5 % масляным раствором анестезина.
Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Большое внимание необходимо уделять введению достаточного количества жидкости. Это особенно важно при интоксикации. В процессе еды следует давать натуральный желудочный сок или его заменители, так как при болях во рту рефлекторно снижается секреторная активность желудочных желез.
Таким образом, тактика лечения больных ОГС определялась степенью тяжести заболевания и периодом его развития. Комплексная терапия при ОГС включает в себя общее, местное лечение и рациональное питание.
Литература:
1. Виноградова, Т. Ф. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей / Т. Ф. Виноградова, О. П. Максимова, Э. М. Мельниченко. М.: Медицина, 1983.- С. 75–85.
2. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство / под ред. В. К. Леонтьева, Л. П. Кисельниковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 896 с.
3. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / под ред. Е. В. Боровского, А. Л. Машкиллейсона. М.: МЕДпресс, 2001. -С. 147–155.
4. Изменения в полости рта у детей при обще соматических заболеваниях: учеб. пособ. / под ред. Е. В. Удовицкой. М.: ЦИУВ, 1982. 33 с.
5. Избранные доклады и лекции по стоматологии / Вступит. ст. акад. РАМН Е. И. Соколова. — М.: МЕДпресс, 2000. — 140 с.
6. Персин Л. С. Стоматология детского возраста. — Изд. 5-е, перераб. и доп. / Л. С. Персин, В. М. Елизарова, С. В. Дьякова. — М.: Медицина, 2003. — 640 с.: ил. (Учеб. лит. для студентов мед. вузов).
7. Справочник по детской стоматологии / под ред. А. Камерона, Р. Уидмера; пер. с англ. / под ред. Т. Ф. Виноградовой, Н. В. Гинали, О. З. Топольницкого. — 2-е изд., испр. и перераб. — М.: МЕДпрес-информ, 2010. — 392 с.: ил.
