Клинический прогноз — это предвидение вероятного развития и исхода заболевания, основанное на знании закономерностей патологических процессов и течения болезни. Возможность предупреждать развитие заболевания — основная задача профилактической медицины [1].
У ребенка первых месяцев жизни появление примеси крови в каловых массах требует серьезной дифференциальной диагностики. Клиническая картина гемоколита может быть следствием геморрагического синдрома при геморрагической болезни новорожденных, некротизирующем энтероколите (НЭК), гастроинтестинальной форме пищевой аллергии, кишечных инфекциях, наследственных коагулопатиях и тромбоцитопатиях, а также при хирургической патологии (болезнь Гиршпрунга, пилоростеноз, инвагинация кишечника) и др. [3].
Система гемостаза у детей раннего возраста достаточно лабильна. Однако снижение витамин-К-зависимых факторов свертывания было выявлено только у 15,1 % обследованных детей при отсутствии явных геморрагических проявлений [4].
Вместе с тем в последнее время основной причиной гемоколита называют аллергию к белкам коровьего молока (АБКМ). Так, по данным зарубежных авторов, у недоношенных детей АБКМ встречается с частотой 0,21 % — 1,1 %. Частота встречаемости данной патологии в России точно не учитывается. АБКМ у новорожденного ребенка может протекать с выраженными клиническими симптомами вплоть до гиповолемического шока, нарушения толерантности к пище, перфорации стенки кишки, нутритивной недостаточности, значительной задержки роста и развития. Таким пациентам нередко ошибочно выставляется диагноз «Некротизирующий энтероколит», однако исключение белков коровьего молока из питания ребенка приводит к быстрому регрессу описанных симптомов.
Традиционным для пищевой аллергии у детей раннего возраста считается ее проявление в виде кожного синдрома, однако в аллергический ответ на компоненты пищи могут вовлекаться практически любые органы и системы, в том числе и желудочно-кишечный тракт. Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии может протекать в виде синдрома срыгивания, задержки стула, недостаточных весовых прибавок, кишечной колики, появления слизи и крови в стуле. В развитии аллергии большую роль играет наследственная предрасположенность, но только генетические факторы не могут объяснить резкое повышение частоты аллергических реакций на компоненты пищи в последние годы [5–7].
Цель исследования: определить прогностическую значимость клинико-анамнестических факторов, позволяющих выявить риск развития гемоколита у детей раннего возраста.
Материалы и методы: под наблюдением находилось 84 пациента в возрасте от рождения до 3 месяцев жизни: 44 из них с зарегистрированными случаями гемоколита и 40 детей составили группу контроля. В группу контроля включены дети с минимальными отклонениями в состоянии здоровья (транзиторная гипербилирубинемия, гипоксически-ишемическая энцефалопатия с оценкой по шкале Sarnat-1) и устойчивым характером стула до возраста начала исследования.
Полученные при исследовании цифровые данные были внесены в электронную базу на персональном компьютере в среде Windows 10 с использованием программы Microsoft Office Excel 2016 с последующей статистической обработкой стандартными методами вариационной статистики с помощью пакета статистического анализа Statistica 14.4 (фирма STATSOFT). Нормальность распределения оценивали с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка. Для выявления статистической значимости различий использовался непараметрический критерий Манна-Уитни для сравнения двух групп. Различия считались статистически значимыми при уровне значимости р <0,05.
С целью формирования прогностических моделей применялся многофакторный дискриминантный анализ.
Абсолютные величины представлены количеством детей в выборке (n). Относительные величины выражены в процентах (%).
Количественные показатели обрабатывались с вычислением для каждого выборочной совокупности среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (δ) в случаях нормального распределения, медианы (Ме) и интерквартильного размаха — Me [Q10÷Q90], то есть 10–90-го перцентиля — в случаях распределения данных, отличного от нормального. С целью детальной клинической характеристики групп определялись минимальное (min) и максимальное (max) значения для каждого признака.
Для качественных показателей вычислялись наиболее частое значение — Мода (Мо) и частота встречаемости данного значения. При анализе номинальных переменных (частот) применялись критерий Пирсона с поправкой Йейтса и точный критерий Фишера при малом количестве наблюдений.
Математическое прогнозирование риска развития гемоколита у ребенка выполнено с использованием метода нормирования интенсивных показателей Шигана Е. Н.; результат представлен в виде прогностических коэффициентов (Х) [8].
Для составления прогностической таблицы расчеты проведены в несколько этапов:
- Расчет нормированного интенсивного показателя (N) по формуле:
N =
где m — относительный показатель анализируемого признака среди детей с гипербилирубинемией (%);
М — относительный показатель анализируемого признака среди всех наблюдаемых детей (%).
- Расчет показателя относительного риска (R) по формуле:
R=
где N 1 -нормированный интенсивный показатель в группе детей с гипербилирубинемией;
N 2 — нормированный интенсивный показатель в группе здоровых детей.
- Расчет прогностического коэффициента (Х) по формуле:
Х= N х R,
где N- нормированный интенсивный показатель;
R -показатель относительного риска.
Обсуждение полученных результатов: для проведения анализа дети были сопоставлены по возрасту, сроку гестации, полу, антропометрическим данным и виду вскармливания. Распределение детей по группам наблюдения представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение детей по группам наблюдения
|
Количество детей в группах наблюдения, n = 84 |
Статистическая значимость | ||||||
|
Анализируемый признак |
Группа основная, n = 44 |
Группа контроля, n = 40 | |||||
|
Ме, n |
[Q10÷Q90] |
% |
Ме, n |
[Q10÷Q90] |
% | ||
|
Возраст |
30,9 |
[14,0–43,5] |
31,5 |
[14,0–44,2] |
0,814 | ||
|
Вес при рождении |
3270 |
[2619–3755] |
3260 |
[2955–3625] |
0,612 | ||
|
Срок гестации |
39,0 |
[36,0–40,0] |
39,0 |
[37,6–39,0] |
0,170 | ||
|
Пол мужской |
32 |
74 |
25 |
63 |
0,322 | ||
|
Пол женский |
11 |
26 |
15 |
37 |
0,322 | ||
|
Недоношенные дети |
12 |
27 |
6 |
15 |
0,170 | ||
|
34–36 недель — поздняя недоношенность |
7 |
5 | |||||
|
32–33 недели — умеренная степень недоношенности |
4 |
1 | |||||
|
28–31 неделя — глубоко недоношенные |
1 |
0 | |||||
|
Характер вскармливания: — грудное |
7 |
16 |
17 |
43 | |||
|
— использование адаптированных смесей |
36 |
84 |
23 |
57 |
0,008 | ||
|
Особенности нутритивного статуса на момент обследования: Избыточный набор веса |
8 |
18 |
13 |
33 |
0,06 | ||
|
Недостаточный набор веса |
14 |
31 |
11 |
28 |
0,924 | ||
Во всех группах преобладали мальчики. Возраст на момент исследования и вес при рождении были сопоставимы в группах сравнения ( p > 0,05). Количество недоношенных детей было несколько выше в основной группе, однако статистически значимых различий не получено ( p = 0,170). Большинство детей в исследовании имели опыт употребления адаптированных молочных смесей, при этом в основной группе данный показатель был достоверно выше (84 % против 57 % в группе контроля, p = 0,008).
Данные о течении беременности и родов у матерей обследованных детей представлены в таблице 2.
Таблица 2
Особенности течения беременности и родов у матерей наблюдаемых детей
|
Количество детей в группах наблюдения, n = 84 |
Статистическая значимость | ||||||
|
Анализируемый признак |
Группа основная, n = 44 |
Группа контроля, n = 40 | |||||
|
Ме, n |
[Q10÷Q90] |
% |
Ме, n |
[Q10÷Q90] |
% | ||
|
Возраст матери |
30,0 |
[27,0–35,0] |
30,5 |
[25,5–34,5] |
0,507 | ||
|
Первобеременные |
17 |
40 |
15 |
38 |
0,530 | ||
|
Первородящие |
23 |
53 |
16 |
40 |
0,956 | ||
|
Отягощенный акушерский анамнез |
14 |
33 |
12 |
30 |
0,209 | ||
|
Роды • естественные • оперативные |
25 19 |
58 44 |
28 12 |
70 30 |
0,953 | ||
|
Особенности течения беременности •Эклампсия •Гестационный сахарный диабет •Угроза прерывания беременности •Гепатоз • Анемия •Артериальная гипертензия |
5 6 2 2 9 4 |
12 14 5 5 21 9 |
4 9 4 1 11 6 |
10 23 10 3 28 15 |
0,785 0,457 0,167 0,590 0,531 0,558 | ||
|
Инфекционные заболевания беременных ОРВИ Коронавирусная инфекция ВИЧ ВГС Герпетическая инфекция Урогенитальные инфекции Хр. тонзиллит Хр.пиелонефрит Хр. панкреатит |
35 6 7 3 3 2 5 2 7 0 |
80 14 16 7 7 5 12 5 16 0 |
16 4 1 1 1 2 3 0 3 1 |
40 10 3 3 3 5 8 0 8 3 |
0,083 0,937 0,160 0,335 0,962 1,000 0,122 0,166 0,210 0,289 | ||
|
Аллергические заболевания в семье |
2 |
5 |
1 |
3 |
3 |
0,534 | |
|
Нарушения системы гемостаза у матерей Повышен Д -димер Тромбоцитопения |
3 1 |
16 2 |
0 0 |
0 0 |
0,534 0,309 | ||
При анализе особенностей течения беременности существенных различий не выявлено. Частота перенесенных инфекционных заболеваний во время беременности была выше у матерей основной группы, однако уровень значимости ( p = 0,083) находился за пределами критического значения ( p > 0,05). Нам также не удалось выявить статистически значимой наследственной отягощенности по атопии в семьях наблюдаемых детей в рамках данной выборки. В таблице 3 представлены сопутствующие заболевания и особенности клинического статуса детей.
Таблица 3
Сопутствующие заболевания и клинические особенности у наблюдаемых детей
|
Количество детей в группах наблюдения, n = 84 |
Статистическая значимость | ||||
|
Анализируемый признак |
Группа основная, n = 44 |
Группа контроля, n = 40 | |||
|
n |
% |
n |
% | ||
|
Инфекционные заболевания: Бактериальные инфекции ОРВИ ВИЧ Цитомегаловирусная инфекция Кандидоз |
18 9 1 7 9 |
42 21 2 16 21 |
3 4 0 0 1 |
8 10 0 0 3 |
0,0001 0,112 0,335 0,042 0,047 |
|
Функциональные (транзиторные) заболевания ЖКТ: Синдром срыгивания Лактазная недостаточность Функциональные задержки стула Дисхезии Синдром избыточного бактериального роста —кишечная палочка —бактероиды —энтерококки —клебсиелла —золотистый стафилококк В том числе несколько возбудителей |
34 14 14 5 1 21 9 8 5 4 1 5 |
77 33 33 12 2 49 21 19 12 9 2 12 |
10 7 0 2 1 8 0 1 0 7 0 0 |
25 16 0 5 3 2 0 3 0 18 0 0 |
0,0007 0,534 0,084 0,650 0,446 0,008 0,001 0,107 0,189 0,687 0,332 0,189 |
|
Иные геморрагические проявления: Кефалогематомы Внутрижелудочковые кровоизлияния 1–2степени Тромбоцитопения транзиторная Геморрагическая болезнь |
13 3 5 1 4 |
30 7 12 2 9 |
4 1 1 0 1 |
10 3 3 0 3 |
0,0036 0,335 0,252 0,702 0,310 |
|
Гемолитическая болезнь новорожденного |
3 |
7 |
0 |
0 |
0,490 |
|
Неонатальный холестаз |
3 |
7 |
0 |
0 |
0,490 |
|
Микроаномалии развития головного мозга, сердца, почек |
12 |
28 |
10 |
25 |
0,589 |
|
Асфиксия в родах |
4 |
9 |
0 |
0 |
0,262 |
|
Атопический дерматит |
10 |
23 |
0 |
0 |
0,0014 |
|
Эозинофилия в крови |
16 |
37 |
0 |
0 |
0,005 |
|
Повышение иммуноглобулина Е |
5 |
12 |
0 |
0 |
0,189 |
|
Стационарное лечение более 2 нед в анамнезе |
21 |
49 |
2 |
5 |
0,042 |
|
Нахождение в ОРИТ |
9 |
21 |
1 |
3 |
0,047 |
В основной группе у детей с гемоколитом достоверно чаще регистрировались функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, геморрагические проявления иной локализации, сопутствующие бактериальные инфекции, избыточная контаминация кишечника условно-патогенной E. coli , а также цитомегаловирусная инфекция и кандидоз слизистых оболочек.
Также со статистически значимо высокой частотой ( p < 0,05) гемоколит ассоциировался с проявлениями атопического дерматита и эозинофилией в периферической крови. Кроме того, дети основной группы значимо чаще получали адаптированные смеси ( p = 0,008). В анамнезе пациентов с гемоколитом достоверно чаще отмечались предшествующие госпитализации, в том числе лечение в условиях ОРИТ.
На основании многофакторного анализа были определены коэффициенты стандартизированных различий (Z-критерий) для выделения наиболее весомых предикторов реализации гемоколита, которые представлены в таблице 4.
Таблица 4
Ранжирование клинических признаков по значимости различий (многофакторный анализ)
|
Фактор риска |
Нормированный критерий различия Z |
Статистическая значимость | |
|
1 |
Бактериальная инфекция у ребенка |
3,6 |
0,000001 |
|
2 |
Функциональные (транзиторные) нарушения пищеварения |
3,0 |
0,000065 |
|
3 |
Цитомегаловирусная инфекция у ребенка |
2,7 |
0,000055 |
|
4 |
Введение в рацион ребенка адаптированных смесей |
2,1 |
0,0075 |
|
5 |
Геморрагические проявления другой локализации |
1,9 |
0,0036 |
|
6 |
Атопический дерматит |
1,8 |
0,0014 |
|
7 |
Выделение кишечной палочки при посеве кала |
1,8 |
0,0014 |
|
8 |
Пребывание в отделении реанимации в анамнезе |
1,7 |
0,0421 |
|
9 |
Стационарное лечение в анамнезе |
1,7 |
0,0421 |
|
10 |
Кандидоз слизистых оболочек |
1,2 |
0,0215 |
Для практического здравоохранения разработана прогностическая матрица по методу нормирования интенсивных показателей Е. Н. Шигана (таблица 5).
Таблица 5
Прогностическая матрица для комплексной оценки риска возникновения гемоколита у ребенка раннего возраста
|
№ |
Факторы риска развития гемоколита |
Гемоколит |
m 1 |
M |
n 1 |
R |
X | |
|
m 2 |
n 2 |
мин |
макс | |||||
|
1 |
Бактериальная инфекция у ребенка |
есть |
42 |
25 |
1,7 |
5,6 |
1,7 |
9,5 |
|
нет |
8 |
0,3 | ||||||
|
2 |
Функциональные (транзиторные) нарушения пищеварения |
есть |
77 |
52 |
1,5 |
3,0 |
1,5 |
4,5 |
|
нет |
25 |
0,5 | ||||||
|
3 |
Цитомегаловирусная инфекция у ребенка |
есть |
16 |
8 |
2 |
2,0 |
0.0 |
4,0 |
|
нет |
0 |
0 | ||||||
|
4 |
Введение в рацион ребенка адаптированных смесей |
есть |
84 |
70 |
1.2 |
1.5 |
1.8 |
1.2 |
|
нет |
59 |
0,8 | ||||||
|
5 |
Геморрагические проявления другой локализации |
есть |
30 |
20 |
1,5 |
1,5 |
0,0 |
2,3 |
|
нет |
0 |
0 | ||||||
|
6 |
Атопический дерматит |
есть |
23 |
12 |
1,9 |
1,9 |
0.0 |
3,6 |
|
нет |
0 |
0 | ||||||
|
7 |
Выделение кишечной палочки при посеве кала |
есть |
21 |
10 |
2,1 |
2,1 |
0.0 |
4,4 |
|
нет |
0 |
0 | ||||||
|
8 |
Стационарное лечение в анамнезе |
есть |
49 |
27 |
1,8 |
2,25 |
1,8 |
4,0 |
|
нет |
23 |
0,8 | ||||||
|
9 |
Пребывание в отделении реанимации в анамнезе |
есть |
21 |
12 |
1,75 |
7,0 |
1,75 |
12,3 |
|
нет |
3 |
0,25 | ||||||
|
10 |
Кандидоз слизистых оболочек |
есть |
21 |
12 |
1,75 |
7.0 |
1,75 |
12,3 |
|
нет |
3 |
0,25 | ||||||
|
Всего |
10,3 |
58,1 | ||||||
Диапазон риска развития гемоколита у ребенка находится в пределах 10,3–58,1 значений прогностического коэффициента. Чем выше величина нормативного показателя, тем вероятнее, что ребенок реализует клинику гемоколита.
Для определения пороговых значений итоговых коэффициентов и групп риска мы разделили возможный диапазон на три равных интервала, определяющих степень вероятности реализации гемоколита. Данные представлены в таблице 6.
Таблица 6
Значение поддиапазонов и группы индивидуального прогноза риска гемоколита у детей раннего возраста
|
Поддиапазон (баллы) |
Прогноз и степень вероятности развития гемоколита |
Рекомендации по ведению пациента |
|
10,3–26,2 |
Благоприятный |
Стандартное динамическое наблюдение |
|
26,3–42,2 |
Менее благоприятный (средняя вероятность) |
Мониторинг состояния кожных покровов, копрограммы, сохранение естественного вскармливания |
|
42,3–58,1 |
Неблагоприятный (высокая вероятность) |
Профилактический гипаллергенный режим вскармливания |
Прогностический риск развития гемоколита у ребенка соответствует сумме прогностических коэффициентов.
Заключение
На основании данных, проведенного анализа, факторами риска развития гемоколита у детей первых месяцев жизни являются: раннее введение в рацион искусственных молочных смесей, сопутствующие инфекционные заболевания (бактериальные и цитомегаловирусная инфекции), тяжесть состояния в неонатальном периоде, потребовавшая лечения в отделении реанимации и длительной госпитализации, а также глубокие нарушения формирования микробиоты кишечника.
Функциональные нарушения желудочно- кишечного тракта (срыгивания, дисхезии, задержки стула), транзиторная лактазная недостаточность, проявления атопического дерматита и эозинофилия крови предшествуют манифестации гемоколита. Их своевременная оценка с помощью разработанной прогностической матрицы позволяет верифицировать группы высокого риска и проводить персонализированную превентивную терапию до появления видимой примеси крови в стуле.
Литература:
1. Пирожкова С. В. Предсказание, прогноз, сценарий: к вопросу о разнообразии результатов исследования будущего / С. В. Пирожкова // Философия науки и техники. 2016. Т. 21. № 2. С. 111–129.
2. Тарасова С. А. Прогнозирование в клинической медицине. Инновации в науке. Сборник статей по материалам XXX международной научно-практической конференции. Часть II. Новосибирск: СибАК, 2014.
3. Заплатников А. Л. Синдром срыгиваний и геморрагические проявления у детей раннего возраста / А. Л. Заплатников, Ю. А. Дмитриева // Русский медицинский журнал. Мать и дитя. — 2021. — Т. 4, № 3. — С. 210–215.
4. Бражникова О. В. Актуальная проблема Витамин-К-дефицитная коагулопатия у детей первых месяцев жизни: решенные вопросы и актуальные проблемы / О. В. Бражникова, А. Л. Заплатников, В. В. Никитин, М. С. Ефимов и др. / РМЖ. 2018. Т26. № 2–2. С. 75–78.
5. Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аллергией к белкам коровьего молока. 2015 г, 28 с.
6. Koletzko S., Niggerman B., Arato A., Dias J. A. Diagnostic Approach and Management of Cow’sMilk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. IPGN — 2012 — Vol. 55, — P. 221–229.
7. Morita Y., Iwakura H., Ohtsuka H., Kohno Y., Shimojo N. Milk allergy in the neonatal intensive care unit: comparison between premature and full-term neonates. Asia Pacific Allergy — 2013 — Vol. 3, — P. 35–41.
8. Шиган Е. Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально гигиенических исследованиях / Е. Н. Шиган. — М.: Медицина, 1986. — 155с.
