За последние годы отмечена тенденция к более длительному (затяжному) течению так называемой физиологической (конъюгационной) желтухи у практически здоровых детей, получающих не только грудное, но и смешанное или искусственное вскармливание. Продолжительность желтухи нередко переходит границы первого месяца жизни (Г.В. Яцык, И.А. Беляева, Е.П. Бомбардирова 2007). Неонатальная желтуха в педиатрии всегда требует дифференциальной диагностики. Необходимо исключать гемолитический, паренхиматозный и механический патогенез желтухи. Желтуха у любого ребенка старше 3 недель должна вызывать подозрение на заболевание и побуждать к соответствующей оценке. Умение распознать желтуху, отнести ее в ту или иную группу, выбрать тактику лечения – все это определяет не только ближайший, но и отдаленный прогноз развития ребенка. Как правило, наиболее частые установленные причины длительной гипербилирубинемии выявляются в следующих случаях: использование фармакологических препаратов, желтуха у детей с эндокринной патологией, желтуха при избыточном гемолизе эритроцитов. Желтуха при нарушении пассажа кишечного содержимого, наследственные заболевания с непрямой гипербилирубинемией, желтуха при инфекционных заболеваниях и при сепсисе, желтуха от недокорма желтухой от материнского молока. Однако в ряде случаев установить причину затяжной желтухи не представляется возможным. Анализируя другие причины длительной гипербилирубинемии, следует учесть ухудшающуюся экологическую ситуацию на планете. Современный уровень развития науки не позволяет предусмотреть и охватить все агрессивные факторы, воздействующие на плод. Известно, что соли тяжелых металлов, диоксины провоцируют длительное течение гипербилирубинемии (Хлебович И.А, 2001,Юфит С.С.2001). Хазанов А.А. (2009) не исключает, что ранняя вакцинация детей способствует более длительной и более продолжительной гипербилирубинемии. При введении в 2001году в график вакцинации детей прививки против гепатита В, вводимой в первые сутки жизни количество случаев госпитализации детей с длительной неонатальной желтухой увеличилось, по собственным данным, с 5,7 на 100, до 10 случаев на 100 госпитализаций с последующей стабилизацией в последующие годы. Приобретает огромное значение изменение качества пищевых ингредиентов. Исследования Генри Ландана (1948), Пола Бергмана (1998) показали, что практически во всех основных «пунктах» биологической цепи «почва – растения – животные – человек» отмечено в 8 раз снижение эссенциальных нутриентов – минеральных веществ и витаминов. Не только традиционные технологии выращивания питательных культур, но и современные технологии переработки приводят к потере важных нутриентов. Например, рафинирование растительных масел приводит к потере лецитина, витаминов А и Е, минеральных веществ. Отрицательная динамика экономического статуса основной части населения России, сложившиеся стереотипы питания, в том числе основанные на fast-food и полуфабрикатах, изменили структуру питания в сторону значительного уменьшения потребления наиболее ценных пищевых продуктов. Повседневный рацион большинства россиян на сегодняшний день – это углеводно-жировая, с недостаточным количеством животного белка, дефицитом витаминов, микроэлементов и балластных веществ. Дефицит любой из незаменимых аминокислот в рационе ведет к нарушению синтеза белковых веществ. Не всякий белок имеет полный набор всех аминокислот, и не все аминокислоты одинаково важны для организма. Существенной особенностью аминокислот и белкового обмена у новорожденных детей является неспособность к эндогенному образованию ряда аминокислот, из-за чего перечень незаменимых аминокислот для них оказывается дополненным еще тремя - гистидином, тирозином и цистином. Под нашим наблюдением находился на лечении 99 пациент с длительной неонатальной желтухой с неуточненной этиологией. Дети поступали в стационар в возрасте от 6 суток до 3 месяцев жизни. Во всех случаях желтуха имела признаки патологической, то есть длилась более 3 недель. В тоже время гемолитический, механический и паренхиматозный характер желтух был исключен в ходе наблюдения за детьми. Все дети родились после 37 недель гестации. В первые сутки жизни всем детям введена вакцина против гепатита В. Проведен анализ историй болезни этих детей, с выявлением наиболее часто встречающихся клинических проявлений, регистрацией предполагаемых причин возникновения пролонгированной желтухи, динамики изменения клинико-лабораторных показателей. У всех пациентов определялся ряд лабораторных, клинических и инструментальных тестов на момент поступления и в динамике наблюдения (исследование билирубина, общего белка, щелочной фосфатазы, гемоглобина, ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей). С помощью прибора флуориметра «АКЛ-1» и набора реактивов «Зонд-Альбумин» определялась общая и эффективная концентрация альбумина. По интенсивности флуоресценции определяют два показателя: общую концентрацию альбумина (ОКА) и так называемую эффективную концентрацию альбумина (ЭКА), являющуюся “эквивалентом полноценного альбумина”. Рассчитаны показатели связывающей способности (РСА - резерв связывания альбумина) и "индекс токсичности" (Т=ОКА/ЭКА - 1).Индекс токсичности более 0,1 -признак интоксикации организма. Все больные с высоким показателем индекса токсичности (более 0,1) включены в основную группу(49детей) и распределены на подгруппы с учетом степени гипербилирубинемии. В контрольную группу(50детей) вошли дети с нормальными показателями индекса токсичности ( до 0,1). При хорошей альбуминсвязывающей функции альбумина уровень венозного и периферического билирубина отличается в среднем на 22,06 мкмоль\л при низкой гипербилирубинемии, и на 70,25 мкмоль\л при высокой гипербилирубинемии. При сниженной связывающей способности альбумина разница венозного и периферического билирубина выражена меньше- 7,44 мкмоль\л при низкой гипербилирубинемии и 59,4 мкмоль\л,т.е .разница составляет 15- 20 мкмоль\л.Общая концентрация альбумина практически одинакова у детей в основной-36,43+_4,86г\л и контрольной группах-38,6+_5,95г\л. Достоверные различия(р<0,05) выявлены при определении эффективной концентрации альбумина. В основной группе-29,55+_5,5г\л, в контрольной группе-36,3+_5,97. Волнообразное течение неонатальной желтухи, то есть повторное повышение уровня билирубина после эпизода его снижения, является важным признаком патологического течения желтухи. Снижение билирубинсвязывающей способности альбумина сопровождаются более низкими показателями гемоглобина, что является косвенным признаком дефицитного состояния. У детей с достаточной билирубинсвязывающей способности альбумина желтуха разрешается быстрее на 5,67+_2,76 дня(p<0,05).У матерей детей со сниженными показателями альбуминсвязывающей функции плазмы группы чаще выявлены гестозы беременных, артериальная гипертензия. Обращает внимание большое количество женщин с угрозой невынашивания беременности и в основной, и в контрольной группах (р>0,001). В основной группе -13 (26,5+_6,3%) детей родилось с помощью оперативных родов, в контрольной группе -7 (14%+_4,91%). Применение дополнительных медикаментов, а также причины, повлекшие оперативное родоразрешение оказывают влияние на состояние связывающей функции альбумина, поэтому у детей основной группы в 1,8 раза чаще зарегистрированы оперативные роды. На основании полученных данных выяснено, что причина пролонгированной желтухи у детей контрольной группы более очевидна, чем в основной. Чаще выявлены транзиторная гипофункция щитовидной железы, желтуха, как следствие рассасывания кровоизлияний, желтуха грудного молока, прием препаратов, конкурирующих за альбумин, холестаз в желчных путях, встречается наследственная патология по нарушениям обмена веществ. В основной группе происходит нарушение билирубинового обмена на уровне нарушения связывания билирубина с альбумином, в результате желтушный синдром протекает торпидно и волнообразно. Предложено классифицировать данный тип желтухи, как «Неонатальная желтуха вследствие снижения альбуминсвязывающей функции плазмы».
Проведенное исследование позволило сформировать клинические критерии для определения этого типа желтух:
· Анамнез – тяжелые гестозы, низкие весовые прибавки, анемия, гиповитаминозы, декомпенсация соматической патологии
· Стериотип питания – вегетарианство матери и необычные пищевые пристрастия.
· Сопутствующие состояния – выявленные дефицитные состояния у ребенка (анемия, дефицит витаминов и минералов)
· Особенности течения желтухи – длительное, торпидное, волнообразное
· Особенности распределения билирубина – билирубин периферической крови больше или равен билирубину венозной крови.
Качество грудного молока определяет качество образовавшегося альбумина в организме ребенка. Аминокислотный состав материнского молока отражает состав белков пищи матери. При нормально протекающей беременности и хорошем питании матери женское молоко содержит все необходимые вещества в оптимальных соотношениях. Однако при наличии осложнений (гестозы, анемии) или несбалансированном, неполноценном питании матери грудное молоко не содержит в достаточном количестве многих незаменимых веществ, в частности, отмечается дефицит ряда аминокислот (лейцина, изолейцина, метионина, валина) и микроэлементов (цинка, меди, кобальта). В настоящее время проблематично обеспечить полноценный рацион питания беременных, содержащий все необходимые вещества. Это связано с истощением почв, загрязнением внешней среды ксенобиотиками, использованием различных химических добавок (красителей, консервантов, улучшителей вкуса и др.) при производстве продуктов питания, сложным экономическим положением неработающих женщин, находящихся в декретном отпуске по беременности и уходу за ребенком. Более значительные отклонения по содержанию витаминов и микроэлементов имеет грудное молоко при изменении диеты кормящей женщины и явно нарушается при их низком содержании в продуктах питания (долго хранящиеся продукты питания). Отсутствие необходимых микронутриентов в питании лактирующей женщины отражается на удовлетворении потребностей ребенка, а, следовательно, и на формировании его физического и интеллектуального здоровья в раннем возрасте и последующей жизни. Чтобы грудное молоко было наиболее полноценным по всему набору микронутриентов (минеральные вещества, микроэлементы, витамины), необходимо в рацион питания лактирующей женщины включать разнообразные продукты. Однако, даже в относительно свежих продуктах, в их необходимом ежедневном количестве содержание витаминов и микроэлементов в большинстве случаев будет недостаточным. Так у женщин, проживающих в сельской местности, уровень основных ингредиентов выше, чем в городе. (Л.А.Каминская, И.Г.Данилова, И.Ф.Гетте, Н.Е.Санникова, И.В.Вахлова.2006)Поскольку, затяжная желтуха у грудных детей чаще всего связана с грудным вскармливанием, следует обеспечить достаточную секрецию молока, создать его качественную адекватность. Дефицит калорий ухудшает коньюгацию билирубина, дефицит углеводов уменьшает количество глюкуроновой кислоты, снижает энергетическое обеспечение на всех этапах билирубинового обмена, дефицит белка снижает альбуминсвязывающую функцию плазмы, также необходимо достаточное обеспечение витаминами и микроэлементами.
Защита от ксенобиотиков в каждом индивидуальном случае должна включать: ограничение животных жиров, употребление очищенной воды, ограничение в питании пищевых консервантов и красителей, использование овощей и фруктов, выращенных естественным путем.
Литература:
1. Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е. «Проведение измерений параметров ЭКА И ОКА на анализаторе АКЛ-01.», «"Альбумин сыворотки крови в клинической медицине" Под ред. Ю.А.Грызунова, Г.Е.Добрецова. Кн. 1, Москва., «ГЭОТАР», 1998. -с.104-107
2. Грызунов Ю.А., Миллер Ю.И.,Добрецов Г.Е., Пестова А.Б. «Флюоресцентный способ определения массовой концентрации альбумина сыворотки крови человека», «Клинико-лабораторная диагностика»,1994,5,27-31
3. Грызунов Ю.А.,Иванов А.И., Белова Е.С. «Влияние некоторых метаболитов на связывание флуоресцентного зонда К-35 с альбумином», «Альбумин сыворотки крови в клинической медицине» Под ред. Ю.А.Грызунова, Г.Е.Добрецова, Москва, «Ириус»,1994,93-103.
4. Л.А.Каминская, И.Г.Данилова, И.Ф.Гетте, Н.Е.Санникова, И.В.Вахлова. «Лабораторный мониторинг состава грудного молока для оценки развития ребенка»,2006, Уральский государственный медицинский институт, Екатеринбург. http://blago.toms
5. Нисевич Л.Л., Язык Г.В., Аширова А.А., Дворяковский И.В. «Затяжные желтухи у недоношенных новорожденных», журнал «Педиатрия», № 6, 1998,с.59-63.
6. Омаров, Н.С-М. Абдуллаев Р.А. ,« Аминокислотный состав белков женского молока при позднем гестозе на фоне железодефицитной анемии», «Южно-Российский медицинский журнал » № 4-5 '99 , стр. 32-37
7. Сафонов А.Б., Сергеев В.Н. «Лечебно-профилактические аспекты метаболической терапии хронических неинфекционных заболеваний» журнал «Педиатрия имени Г.Н. Сперанского»№1, 2004,с.92-99
8. Хазанов А.И. «Клиническая неонатология», «Гиппократ», 424
9. Хлебович Игорь Александрович. « Системный анализ географических предпосылок болезней человека»: диссертация ... доктора географических наук в форме науч. докл. : 25.00.36.- Барнаул, 2001.- 61 с.: ил. РГБ ОД, 71 02-11/25-4
10. Хорошилов И.Е « Правильное питание беременных и кормящих женщин», «Гинекология» том 08/N 5/2006,стр. 32-37
11. Юфит С.С. «Диоксины в грудном молоке» Материалы семинара "Стойкие органические загрязнители и здоровье человека" Москва, 15-16 мая, 2001г
12. Яцык Г.В., Беляева, Е И. Бомбардирова А..П. «Эффективность препарата Хофитол в терапии желтух новорожденных» «Российский вестник перинатологии и педиатрии», том 52, №2, 2007, стр.20-22, Москва
