Ключевые слова: гипербилирубинемия, новорожденные, факторы риска.
Гипербилирубинемия является наиболее часто встречающимся состоянием в периоде новорожденности. Однако, желтушность кожных покровов отмечается лишь у 60–70 % детей. В большинстве случаев гипербилирубинемия у новорожденных носит физиологический характер, являясь «пограничным состоянием». Такое транзиторное увеличение концентрации билирубина в сыворотке крови отмечается на 3–4 день после рождения. Если же повышение уровня билирубина наблюдается в первые сутки или на второй неделе жизни и сохраняется более 3 недель, то это состояние должно рассматриваться как патологическое [1, с. 18]. «Созревание» ферментных систем происходит в течение всего неонатального периода. Однако даже к концу первого месяца жизни активность уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы составляет не более 50–75 % от уровня взрослых [2, с. 66]. Кроме того, у новорожденных детей в отличие от здоровых взрослых в крови присутствует большое количество субстратов, конкурирующих с билирубином за химическую связь с альбумином. Наряду с относительной гипоальбуминемией это является предпосылкой для проникновения билирубина из крови в ткани и возникновения желтухи. Все это в совокупности с повышенным образованием билирубина предрасполагает к накоплению его непрямой фракции в сыворотке крови. Выделяют различные виды гипербилирубинемий новорожденных, в том числе и неустановленного генеза. Избыточное накопление неконъюгированного билирубина в крови происходит вследствие несовершенства системы очищения организма от пигмента, что может стать причиной различных осложнений, самым опасным из которых является поражение центральной нервной системы с развитием нейротоксического эффекта [3, с. 297]. При оценке состояния новорожденного с желтушным синдромом необходимо учитывать факторы риска, влияющие на уровень сывороточного билирубина: недоношенность; наличие акушерской, соматической и инфекционно-воспалительной патологии у матери; различные заболевания вирусно-бактериальной природы; наличие признаков морфофункциональной незрелости организма, нарушения метаболизма и иммунологической дисфункции у новорожденных. Таким образом, гипербилирубинемия в неонатальном периоде может быть одним из ранних признаков тяжелой врожденной или перинатальной патологии, неблагоприятно влияющей на жизнь и здоровье ребенка в последующие возрастные периоды. Тщательно собранный анамнез, динамичное клиническое наблюдение за новорожденными с желтухой, правильный выбор дополнительных лабораторных и инструментальных методов способствуют своевременной диагностике, эффективной профилактике и лечению многих заболеваний.
Цель настоящей работы — изучение распространенности, факторов риска развития неонатальной гипербилирубинемии..
Задачи исследования
Выявить факторы риска, ассоциированные с гипербилирубинемией у новорожденных детей.
Проанализировать связь течения перинатального периода с развитием гипербилирубинемии и вероятность ее возникновения у новорожденного ребенка.
Материал и методы
Материалом явились данные, полученные при изучении 747 историй болезни новорожденных, находившихся в отделении патологии детей раннего возраста ДОКБ г. Кирова в 2011 г (новорожденные и первый год жизни).
Результаты и их обсуждение
Произведен ретроспективный анализ 747 историй болезни новорожденных, находившихся на стационарном лечении в отделении патологии детей раннего возраста ДОКБ г. Кирова в 2011 г. Гипербилирубинемия была зарегистрирована в 155 случаев, среди них удельный вес детей, родившихся недоношенными 18,7 % (29). Установлено, что мальчики составили 67,1 % (104), девочки 32,9 % (51). В структуре заболеваний, причиной которых явился повышенный уровень билирубина, лидирующую позицию заняла конъюгационная гипербилирубинемия 54,8 % (85), гипербилирубинемия недоношенных 14,2 % (22), гипербилирубинемия на фоне внутриутробных инфекций 12,2 % (19), гемолитическая болезнь новорожденных 12,2 % (16).
В результате проведенного исследования, выявлено, что среди ведущих факторов развития желтушного синдрома присутствуют неблагоприятное течение беременности и родов. У большинства детей с гипербилирубинемией антенатальный период протекал на фоне различной патологии у матери: инфекции мочевыводящей системы 10,3 % (16), миопии 8,4 % (13), вирусных заболеваний 7,7 % (12), ожирения 7,1 % (11), кандидоза 5,2 % (8), вегето-сосудистой дистонии 5,2 % (8), гипертонической болезни 4,5 % (7). Вирусные гепатиты, варикозное расширение вен нижних конечностей, рубец на матке наблюдались в одинаковом проценте случаев — 3,2 % (5). Отмечались вредные привычки, среди которых никотиновая зависимость 1,9 % (3) и алкоголизм 1,3 % (2). Возрастные первородящие — 1,9 % (3), юные роженицы (15 лет) — 0,65 % (1). В сводке патологических данных беременности наиболее часто встречались: угроза прерывания 41,3 % (64), анемия 38,7 % (49), кольпит 20,6 % (32), гестоз 18,1 % (28), фетоплацентарная недостаточность 9,7 % (15), гипоксия плода 9 % (14). Конфликт по резус-фактору наблюдался в 7,7 % (12) случаев, по системе АВО — в 6,5 % (10). У ряда детей отмечалось осложненное течение интранатального периода. Кесарево сечение — 14,2 % (22) случаев, обвитие пуповиной — 11,6 % (18), преждевременный разрыв плодных оболочек — 11 % (17), ранняя амниотомия — 8, 4 % (13), зеленые околоплодные воды 8, 4 % (13), слабость родовой деятельности — 5,8 % (9), стремительные роды 5,2 % (8). Установлено, что по данным физиометрии, в удовлетворительном состоянии с оценкой 8–10 баллов по шкале Апгар родились 75,5 % (117) новорожденных, в состоянии средней тяжести (4–7 баллов) — 12,2 % (19) и в тяжелом состоянии (менее 4 баллов) — 0,65 % (1). Анализ состояния здоровья детей в период новорожденности показал наличие различной патологии, что подтверждено инструментальными методами исследования. По данным нейросонографии и электроэнцефалограммы выявлена патология нервной системы в 74,2 % (115) случаев, поражение сердца по данным ЭКГ и ЭХО-КС — в 44,5 % (69), поражение гепатобилиарной системы по данным ультразвукового исследования — в 31,6 % (49), поражение почек по данным ультразвукового исследования и ЭХО — в 21,3 % (33), поражение легких по данным рентгенограммы — 5,8 % (9). Среди заболеваний новорожденных наиболее часто регистрировались следующие: гипоксико-ишемическая энцефалопатия 60,6 % (94), заболевания глаз 33,5 % (55), внутриутробные инфекции 21,9 % (34), заболевания мочеполовой системы 13,5 % (21), задержка внутриутробного развития 10,3 % (16), пороки развития сердечно-сосудистой системы 7,7 % (12), тимомегалия 5,8 % (9).
В общем анализе крови, взятом при поступлении в стационар, выявлен лейкоцитоз 49 % (76), анемия легкой степени тяжести 5,8 % (9), повышенный уровень СОЭ 5,2 % (8). В биохимическом анализе у 79,3 % (123) пациентов уровень общего билирубина составлял > 170 мкммоль/л, что соответствует тяжелой степени, у 17,4 % (27) — 86–169 мкммоль/л (средняя степень тяжести), у 3,2 % (5). — до 85 мкммоль/л (легкая форма).
Практически всем пациентам был назначен Элькар 75,5 % (117). Фототерапия проводилась 71 % (110) детей. Хепель был назначен 22,6 % (35) больным, фенобарбитал — 20,6 % (32), витамин Е (токоферол) — 17,4 % (27). На фоне лечения у 20 % (31) детей уровень общего билирубина нормализовался, у 54,2 % (84) детей общий билирубин остался в пределах средней степени тяжести. Кожные покровы у 52,9 % (82) детей остались субиктеричными, у 38,7 % (60) детей приобрели физиологическую окраску.
Полученные данные свидетельствуют о значительной роли отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза в развитии гипербилирубинемии у новорожденных. Выявлено, что среди ведущих факторов развития желтушного синдрома присутствуют неблагоприятное течение беременности и родов, состояние плода после рождения, а так же адекватный подбор терапии.
Выводы:
Практически у каждого пятого ребенка, находящегося на стационарном лечении в отделении патологии детей раннего возраста ДОКБ г. Кирова в 2011 г была выявлена гипербилирубинемия.
Среди факторов риска развития гипербилирубинемии у новорожденных может иметь место пол ребенка: число мальчиков в 2 раза преобладало над числом девочек.
Развитие и выраженность гипербилирубинемии напрямую зависит от течения беременности и факторов, влияющих на нее.
К факторам риска развития гипербилирубинемии у новорожденных относятся осложненное течение беременности и отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (аборты, выкидыши, кольпиты, гестозы, соматические и инфекционные заболевания), морфофункциональная незрелость новорожденного (недоношенность, задержка внутриутробного развития, хроническая внутриутробная гипоксия плода) и заболевания в периоде новорожденности.
Литература:
Володин, Н. Н. Основные причины желтух у новорожденных детей и принципы дифференциальной диагностики / Н. Н. Володин, А. В. Дегтярёва, Д. Н. Дегтярёв // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2004. — № 5. — с.18–23.
Анастасевич Л. А., Симонова Л. В. Желтухи у новорожденных // Лечащий врач, 2006. — № 10. — с. 66–71.
Menagement of Hyperbilirubinemia in the Newborn infant 35 or More Weeks of Gestation, — Pediatrics Vol. 114 No. 1 July 1, 2004 pp. 297 -316