Введение

Проблема дифференциальной диагностики нарушений развития у детей остается одной из ключевых задач психолого-медико-педагогических комиссий (ПМПК). До сих пор возникают трудности при отграничении умственной отсталости от сходных с ней состояний — нарушений деятельности анализаторов (зрения, слуха), задержки психического развития (ЗПР), педагогической запущенности. Как отмечает профессор С. Д. Забрамная, «кажущееся сходство с умственной отсталостью может быть и при нарушении деятельности анализаторов. Эти нарушения создают определенные трудности в познавательной деятельности детей, а в условиях школы порождают неуспеваемость» [4, с. 10].

Государственная политика в сфере образования направлена на максимальное включение детей с инвалидностью и с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ) в образовательные отношения [15]. Законодательство требует от образовательных организаций учитывать состояние здоровья обучающихся, а от учителей-дефектологов — уметь выявлять не только интеллектуальные, но и тяжелые множественные нарушения развития (ТМНР) [20, 33].

Актуальность проблемы особенно высока в небольших городах и сельских районах. Так, в составе ТПМПК МО «Нижнеудинский район» работает только врач-психиатр. Офтальмолог, оториноларинголог, сурдолог и другие узкие специалисты в составе комиссии отсутствуют. Сурдопедагог и тифлопедагог — профильные дефектологи, непосредственно занимающиеся нарушениями слуха и зрения, — в штате комиссии также отсутствуют. В этих условиях единственным специалистом, способным провести первичную педагогическую оценку обоих анализаторов, оказывается учитель-дефектолог (олигофренопедагог), подготовка которого по программе специалитета включает изучение анатомии, физиологии и патологии органов слуха, зрения и речи, а также основ сурдо- и тифлопедагогики. Тем самым он становится ключевым специалистом, выявляющим у детей ТМНР. Это согласуется с планом дефектологического обследования С. Д. Забрамной, предусматривающим проверку сохранности слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата, речи, интеллектуальных процессов и других сторон развития.

Нормативно-правовая база, регулирующая деятельность ПМПК, прямо предусматривает сотрудничество медицинских и педагогических специалистов. Как указывает Л. А. Жданова, именно принципы равноправного сотрудничества, профессиональной компетентности, уважения к личности ребенка и соблюдения его интересов должны лежать в основе межведомственного медико-педагогического взаимодействия [3].

Материалы и методы

Цель работы — обосновать актуальность и практическую значимость плана дефектологического обследования специалистами ПМПК в современных условиях реализации ФГОС и государственной политики в сфере образования. Объект — процесс дефектологического обследования детей на ПМПК. Предмет — применение плана дефектологического обследования в условиях медико-педагогического взаимодействия для дифференциальной диагностики состояний, маскирующихся под умственную отсталость, включая проверку сохранности анализаторов (слуха, зрения), состояния речи, двигательной сферы, уровня развития сенсорных и интеллектуальных процессов, наблюдение за поведением. Предполагается, что полноценная дифференциальная диагностика возможна только при проведении индивидуальных консультаций с четким следованием плану обследования, предшествующих коллегиальному заседанию.

Задачи работы: 1) проанализировать план дефектологического обследования С. Д. Забрамной и его соответствие современным нормативным требованиям; 2) описать сурдопедагогические и тифлопедагогические методы, применяемые для выявления нарушений анализаторов; 3) представить случаи из практики; 4) обобщить опыт организации дефектологического обследования в условиях территориальной ПМПК. Методы работы — теоретический анализ научной литературы и нормативных документов; эмпирические методы (наблюдение, педагогический эксперимент, случай из практики); качественный и количественный анализ результатов.

Профессор С. Д. Забрамная описывает следующий план дефектологического обследования детей в ПМПК [4, с. 40]: 1) проверка сохранности слуховой функции; 2) проверка сохранности вибрационной чувствительности; 3) проверка сохранности зрительного анализатора; 4) проверка состояния речи; 5) проверка двигательной сферы; 6) проверка уровня развития сенсорных и интеллектуальных процессов; 7) наблюдение за поведением. Профессор М. М. Семаго также рекомендует начинать работу с проверки слуховой функции: «Поскольку нарушения речи иногда обусловлены снижением слуха, перед обследованием необходимо проверить слуховое восприятие ребенка (даже при наличии справки от отоларинголога о нормальном слухе)» [28]. Кандидат педагогических наук Е. Л. Черкасова проверку слуховой функции у детей перед речевым обследованием также считает обязательным этапом педагогической работы [32].

Из перечисленных семи пунктов особое внимание в статье уделено проверке слуховой функции и зрительного анализатора, поскольку именно эти пункты требуют особого медико-педагогического взаимодействия с врачами.

Эмпирической базой послужил опыт работы ТПМПК МО «Нижнеудинский район», в которой поэтапно формировался диагностический алгоритм на основе плана, описанного С. Д. Забрамной. С 2022 года в работу внедрена целенаправленная проверка слуховой функции, с 2025 года — проверка зрительного анализатора. Проверка вибрационной чувствительности на текущий момент не проводится (см. раздел «Обсуждение»), однако ее описание сохраняется в структуре плана для полноты картины дефектологического обследования.

План дефектологического обследования

Клиническое интервью и изучение медицинских документов

В плане дефектологического обследования, описанном С. Д. Забрамной, клиническое интервью не выделено в качестве отдельного пункта — оно предшествует самой схеме обследования. Однако в методологическом описании работы комиссии С. Д. Забрамная указывает изучение медицинских документов и опрос родителей по состоянию здоровья ребенка как обязательный предварительный этап [4]. Аналогичную позицию занимают М. М. Семаго [28] и другие ведущие специалисты в области психолого-медико-педагогической диагностики [9, 11].

Клиническое интервью включает изучение медицинской документации, сбор анамнестических сведений у родителей. Этот этап проводится до встречи с ребенком и позволяет специалисту определить стратегию обследования: какие методы проверки анализаторов потребуются, какие компенсаторные механизмы уже сформированы, на какие особенности поведения следует обратить внимание в процессе работы. Без предварительного сбора медицинских данных последующая педагогическая диагностика может оказаться неполной или привести к ошибочным выводам.

По завершении клинического интервью дефектолог должен сообщить родителям, какие методы педагогического обследования будут применяться и чем обусловлен их выбор в связи с состоянием здоровья ребенка. Если план обследования предполагает осмотр слухового прохода или ротовой полости, у родителей берется согласие на его проведение. Специалист разъясняет границы педагогической компетенции: дефектолог не ставит медицинский диагноз, не проводит лечебных процедур, а осуществляет ориентировочную педагогическую оценку, результаты которой могут служить основанием для направления к врачу-специалисту. Тем самым клиническое интервью выполняет не только диагностическую, но и правовую функцию — обеспечивает информированность родителей и добровольность их согласия.

Проверка сохранности слуховой функции

(сурдопедагогические методы)

Прежде чем использовать методы обследования слуха, целесообразно провести педагогический осмотр слухового прохода. Л. В. Нейман подчеркивал, что обтурация наружного слухового прохода серно-эпидермическими массами может привести к недостоверным результатам оценки слуха [13, 14]. Е. Л. Черкасова также обращала внимание на необходимость предварительной проверки учителем состояния слухового прохода перед педагогической оценкой слуха [32, с. 110]. После осмотра применяются следующие сурдопедагогические методы:

1. Камертональные пробы (пробы Ринне, Вебера, Швабаха) — позволяют дифференцировать кондуктивную и сенсоневральную тугоухость [8].
2. Таблицы Л. В. Неймана для исследования слуха речью — наборы слов, подобранных по частотным характеристикам. Позволяют определить, какие частотные диапазоны нарушены [13, 14].
3. Метод «гороховых проб» — субъективная оценка слуха у детей раннего возраста с использованием баночек с крупой разной фракции (горох — 70–80 дБ, гречка — 50–60 дБ, манная крупа — 30–40 дБ) [8].
4. Методика Т. В. Пелымской и Н. Д. Шматко — исследование слухового восприятия у дошкольников в процессе игровой деятельности [24].
5. Игровая тональная аудиометрия — определение порогов слуха у детей дошкольного возраста в игровой форме [8].
6. Анкетирование родителей — сбор информации о реакциях на звуки в быту [8, 32].

Опыт применения сурдопедагогических методов подробно описан в ранее опубликованных работах автора [6, 7]. В настоящей статье акцент сделан на тифлопедагогических методах оценки зрительного анализатора.

Проверка сохранности вибрационной чувствительности

История изучения вибрационной чувствительности у лиц с нарушениями слуха уходит корнями в практику первых сурдопедагогов, которые обращали внимание на способность глухих воспринимать звуки через вибрацию — например, прикладывая ладонь к гортани говорящего. Со временем это наблюдение оформилось в представление о тактильно-вибрационной чувствительности как компенсаторном канале, который у людей с тяжелой тугоухостью и глухотой частично замещает слуховой [13]. В практике обследования вибрационная чувствительность исследуется камертональными пробами параллельно с проверкой слуховой функции и позволяет уточнить характер поражения.

Проверка сохранности зрительного анализатора (тифлопедагогические методы)

Теоретико-методологической основой педагогической оценки состояния зрительного анализатора служат положения тифлопедагогики и тифлопсихологии [2, 29]. Л. И. Солнцева подчеркивает, что глубокие нарушения зрения вызывают отклонения во всех видах познавательной деятельности, формируя «очень своеобразную психологическую систему, качественно и структурно не схожую ни с одной системой нормально развивающегося ребенка» [29]. В. П. Ермаков и Г. А. Якунин описывают конкретные проявления в учебной деятельности: отрицательное влияние снижения зрения на формирование графических навыков письма, оптико-гностические нарушения при чтении, жалобы детей с близорукостью на головные боли и усталость [2].

Для педагогической оценки состояния зрительного анализатора в условиях ПМПК можно использовать следующие два метода, описанные в тифлопедагогической литературе: таблицы для определения остроты зрения (кольца Ландольта) и цветотест. З. П. Малева в учебном пособии «Подготовка детей дошкольного возраста с нарушением зрения к плеопто-ортоптическому лечению» подробно описывает систему использования этих методов в практике работы дефектолога [10].

1. Таблицы для определения остроты зрения (кольца Ландольта). Для работы с таблицами ребенок должен узнавать предметные изображения, уметь соотносить предметы с силуэтным изображением, концентрироваться на работе, контролировать себя. З. П. Малева предлагает упражнения: «Назови картинку» — узнавание предметов в силуэтном изображении; «Совмести изображения» — соединение силуэтного и контурного изображения [10, с. 45]. В процессе подготовки дефектолог выясняет, понимает ли ребенок инструкцию, различает ли направление разрыва кольца — что дает ориентировочную информацию об остроте зрения.
2. Цветотест. Ребенок должен определять количество кружков на аппарате и их цвета [10, с. 80–81]. Педагогические упражнения включают различение кружков красного, белого и зеленого цветов, определение их количества и расположения. Дефектолог выясняет, сколько кружков и каких цветов называет ребенок, — что дает ориентировочную информацию о состоянии бинокулярного зрения.

Применение двух методов — колец Ландольта и цветотеста — является оптимально-достаточным для ориентировочной оценки состояния зрительного анализатора. Дефектолог наблюдает, как ребенок справляется с заданиями: может ли назвать изображения на строках, соответствующих возрастной норме остроты зрения, различает ли цвета кружков, определяет ли их количество и расположение. При этом оценивается не только острота зрения и цветовосприятие, но и уровень развития зрительного восприятия в целом [26]. Снижение остроты зрения ниже возрастной нормы или способность прочитать все строки, включая самые мелкие расцениваются как тревожные сигналы, требующие консультации офтальмолога.

При необходимости дефектолог может в игровой форме познакомить обучающихся с врачебными процедурами. З. П. Малева описывает систему упражнений для подготовки детей к занятиям на медицинских аппаратах — синоптофоре, мускулотренере, монобиноскопе [10]. Задача дефектолога — снять тревожность у ребенка, сформировать мотивацию к сотрудничеству с врачом, помочь освоить алгоритм действий.

Проверка состояния речи

Анализ речевого развития направлен на отграничение речевых нарушений от интеллектуальных. Выраженные речевые нарушения (например, общее недоразвитие речи) могут создавать ложное впечатление снижения интеллекта, тогда как первично познавательная сфера может быть сохранна. И наоборот: бедность речи при умственной отсталости носит системный характер и сочетается с нарушением других психических функций [4, 9, 20].

Важной составляющей проверки состояния речи является осмотр ротовой полости ребенка. Учитель-дефектолог визуально оценивает строение артикуляционного аппарата: губ, зубов, прикуса, языка, подъязычной уздечки, твердого и мягкого неба. Г. А. Волкова, а также авторы под редакцией Г. В. Чиркиной описывают схему обследования строения артикуляционного аппарата, предусматривающую оценку всех перечисленных органов и выявление аномалий, свидетельствующих об органической (механической) дислалии [1, 12]. При осмотре могут быть выявлены нарушения, непосредственно влияющие на звукопроизношение: короткая уздечка языка, расщелины губы и неба, обусловливающие ринолалию; аномалии прикуса; готическое небо; макро- или микроглоссия [1, 12]. Особое внимание уделяется признакам ринолалии — гнусавый оттенок голоса, неподвижность или укорочение мягкого неба, субмукозные расщелины, выявляемые при визуальном осмотре и фонации гласного звука [12]. При выявлении анатомических нарушений ребенок направляется к врачу-оториноларингологу, челюстно-лицевому хирургу или стоматологу-хирургу.

Проверка двигательной сферы

Учитель-дефектолог на протяжении всей встречи с ребенком проводит оценку крупной и мелкой моторики, зрительно-моторной координации и пространственной организации. Это особенно значимо в практике ПМПК, где одной из ключевых задач является разграничение первичных и вторичных нарушений. Нарушения двигательной сферы при ДЦП и минимальной мозговой дисфункции способны выступать как «маскирующие» факторы: они затрудняют выполнение диагностических проб и могут формировать ложное представление о сниженном интеллектуальном уровне [4, 9]. Именно поэтому при обнаружении выраженных двигательных проблем обязательным этапом становится привлечение профильных специалистов — невролога и ортопеда. Их заключения позволяют корректно интерпретировать результаты обследования и избежать ошибочных выводов о структуре нарушения.

Проверка уровня развития сенсорных и интеллектуальных процессов

Изучение когнитивных функций — центральный, завершающий этап дифференциальной диагностики. Все предыдущие этапы обследования — проверка анализаторов, состояния речи, двигательной сферы и клиническое интервью — дают специалисту информацию, необходимую для выбора адекватных диагностических методов. Так, для слабослышащих обучающихся используются преимущественно письменные инструкции и визуальные методики; для слабовидящих — устные формы предъявления заданий; при выявлении признаков тяжелых множественных нарушений развития (ТМНР) применяются адаптированные методики, учитывающие сочетанный характер нарушений: сокращенный объем заданий, упрощенные инструкции с многократным повторением, использование реальных предметов вместо изображений, опора на тактильно-кинестетическое восприятие, возможность невербальных ответов (указание жестом, выбор из предложенных вариантов), а также оценка достижений преимущественно по результатам наблюдения, а не структурированного тестирования [4, 9, 33].

Оценку умственных способностей целесообразно проводить только после решения вопросов, связанных со здоровьем: при некомпенсированных нарушениях слуха и зрения результаты исследования когнитивных функций могут быть недостоверными. С. Д. Забрамная подчеркивает, что только при условии компенсации или коррекции первичных нарушений результаты исследования когнитивных функций можно считать достоверными [4].

Целесообразно, чтобы специалисты ПМПК приглашали обучающихся на коллегиальное заседание уже после коррекции первичных нарушений слуха и зрения. Индивидуальные консультации, предшествующие коллегиальному заседанию, позволяют выстроить именно такую последовательность: на них учитель-дефектолог выполняет проверку по плану С. Д. Забрамной, выявляет признаки ТМНР и получает данные о состоянии здоровья, на основании которых подбирает диагностические материалы, адекватные актуальному состоянию ребенка [4, 9]. Предъявление материалов, соответствующих состоянию здоровья ребенка, исключает ошибки, связанные с использованием недоступных заданий.

Для оценки сенсорных функций можно использовать методики исследования зрительного восприятия (цвет, форма, величина), пространственной ориентировки, тактильно-кинестетической чувствительности [4, 9, 26]. Для оценки интеллектуальных процессов рекомендованы цветные прогрессивные матрицы Равена, методики исследования памяти и внимания [4, 9]. В деятельности ПМПК также применяется патопсихологический эксперимент по методологии Б. В. Зейгарник, позволяющий выделять патопсихологические симптомокомплексы, в частности олигофренический [5], который характеризуется неспособностью к абстрагированию, низкой обучаемостью в эксперименте и грубой некритичностью; его выявление позволяет с высокой точностью отграничить умственную отсталость от сходных состояний [5, 11].

Наблюдение за поведением

Наблюдение проводится на протяжении всего обследования. Оценивается характер контакта, уровень активности, темп работы, особенности внимания, эмоциональные реакции, наличие стереотипий или аутоагрессии. Поведенческие особенности могут свидетельствовать о нарушениях аутистического спектра, гиперактивности, эмоциональных расстройствах, требующих дифференциации от умственной отсталости [9, 11].

Правовое обеспечение дефектологического обследования: оценка анализаторов, границы компетенции и медико-педагогическое взаимодействие

Право и обязанность дефектолога выявлять нарушения анализаторов вытекают из комплекса нормативных документов. Профессиональный стандарт «Педагог-дефектолог» (приказ Минтруда России от 13.03.2023 № 136н) в составе необходимых знаний для каждой профильной специализации указывает «клинико-психолого-педагогические особенности разных категорий обучающихся с ограниченными возможностями здоровья (с нарушениями речи, слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата, задержкой психического развития, различными формами умственной отсталости, расстройствами аутистического спектра, тяжелыми и множественными нарушениями развития)» [20]. Тем самым стандарт прямо предусматривает знание особенностей всех категорий ОВЗ как обязательное требование к учителю-дефектологу независимо от его профиля.

Олигофренопедагог обязан проверять состояние как зрительного, так и слухового анализатора. Это закреплено в обобщенной трудовой функции G, охватывающей коррекционно-развивающее обучение обучающихся с умственной отсталостью и ТМНР [20, 33]. Трудовая функция G/02.6 предусматривает «Выявление обучающихся с умственной отсталостью (интеллектуальными нарушениями), с тяжелыми и множественными нарушениями развития» [20], что предполагает необходимость выявления полного спектра нарушений, включая состояние обоих анализаторов.

При этом стандарт не ограничивает специалиста только его профильной областью: междисциплинарный охват является нормой. Так, необходимые знания сурдопедагога включают клинико-психолого-педагогические особенности обучающихся с нарушениями зрения [20], что обосновывает необходимость контроля зрительного анализатора, а тифлопедагог обязан контролировать состояние слуха. Поскольку нарушения речи нередко обусловлены снижением слуха, проверка слуховой функции становится необходимым элементом и логопедического обследования.

Особую актуальность приобретает роль олигофренопедагога, подготовленного по программе специалитета. Программа специалитета по специальности «Специальное (дефектологическое) образование» предусматривает изучение всех профильных дисциплин: анатомии, физиологии и патологии органов слуха, зрения и речи, основ сурдопедагогики и тифлопедагогики, психолого-педагогической диагностики нарушений развития [25, 30, 31]. В условиях территориальных ПМПК, где ограничен не только врачебный состав, но и состав профильных дефектологов (сурдопедагога и тифлопедагога), олигофренопедагог нередко оказывается единственным специалистом, способным провести первичную педагогическую оценку обоих анализаторов. ФГОС начального общего образования обучающихся с ОВЗ предусматривает «профилактику возникновения вторичных отклонений в развитии» [22], что обосновывает необходимость контроля состояния обоих анализаторов независимо от профильной специализации. Универсальность подготовки олигофренопедагога по программе специалитета делает его работу в условиях территориальных ПМПК особенно значимой и востребованной.

Нарушения слуха

В области сурдопедагогики стандарт в составе необходимых умений требует «анализировать и оценивать результаты сурдопедагогической диагностики обучающихся с нарушениями слуха с учетом данных комплексного обследования» и «анализировать документацию обучающихся с нарушениями слуха, подготовленную организациями здравоохранения» [20]. Методические рекомендации Федерального ресурсного центра ПМПК среди задач сурдопедагога комиссии предусматривают «подтверждение нарушения слуха у ребенка, педагогическая оценка степени поражения слуховой системы, соотнесение данных медицинского и педагогического обследования» [11, с. 19]. Приказ Минздрава России от 09.04.2015 № 178н указывает, что при наличии медицинских показаний помощь больным с нарушением слуха оказывается с привлечением специалистов с немедицинским образованием, включая учителя-дефектолога [19].

Особое значение имеет обязанность дефектолога соотносить результаты медицинского и педагогического обследования. Положение о ПМПК (приказ Минпросвещения России от 01.11.2024 № 763) устанавливает, что заключение комиссии выносится «по результатам психолого-педагогической диагностики с учетом представленных в психолого-медико-педагогическую комиссию документов» [17]. Тем самым на дефектолога возлагается не только проведение педагогической диагностики, но и сопоставление ее результатов с медицинскими данными, а при выявлении противоречий — направление ребенка в систему здравоохранения с обоснованием выявленных признаков [23].

Законодательство не просто допускает, а предусматривает педагогическую проверку слуховой функции учителем-дефектологом даже при наличии медицинских заключений, выставленных в декретированные сроки. Динамический характер развития ребенка, возможность изменения состояния слуховой функции между медицинскими осмотрами и моментом обращения в ПМПК делают актуальную педагогическую оценку необходимой. Она не заменяет медицинскую, а обеспечивает ее актуальность и своевременность, повышая точность определения образовательного маршрута.

Нарушения зрения

Формулировки стандарта в отношении нарушений зрения практически совпадают с формулировками для нарушений слуха. Стандарт предусматривает анализ документации обучающихся с нарушениями зрения, подготовленной организациями здравоохранения и образования, а также оценку результатов тифлопедагогической диагностики с учетом данных комплексного обследования [20]. Методические рекомендации Федерального ресурсного центра ПМПК для тифлопедагога комиссии предусматривают выявление особенностей зрительного восприятия с учетом медицинских данных. Как и при нарушениях слуха, при выявлении противоречий или недостаточности медицинских данных ребенок направляется в систему здравоохранения [23].

Те же факторы — динамический характер зрительной функции, возможность ее изменения между медицинскими осмотрами и моментом обращения в ПМПК — обусловливают необходимость актуальной педагогической оценки. Как и при проверке слуха, она не заменяет медицинское обследование, но обеспечивает его своевременность и повышает точность определения образовательного маршрута.

Отоскопия в деятельности дефектолога

Отдельного внимания заслуживает правовой статус осмотра слухового прохода (отоскопии) в работе учителя-дефектолога. Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинским вмешательством является выполняемое медицинским работником действие, направленное на диагностику и лечение [16]. Отоскопия, проводимая учителем-дефектологом в условиях ПМПК, не является медицинским вмешательством: ее цель — не диагностика и лечение, а исключение механических препятствий (серная пробка, инородное тело), искажающих результаты педагогической проверки слуха. При выявлении патологии ребенок направляется к врачу-оториноларингологу. Приказ Минтруда России от 21.07.2025 № 450н «Об утверждении Стандарта оказания услуги по слухопротезированию детей-инвалидов» предусматривает «осмотр слухового прохода, барабанной перепонки с помощью отоскопа» и «отоскопию», указывая учителя-дефектолога среди специалистов, привлекаемых к данному мероприятию [21]. Правилам осмотра слухового прохода обучаются все студенты в рамках базового дефектологического образования (направление 44.03.03 «Специальное (дефектологическое) образование»). Программой дисциплины «Анатомия, физиология и патология органов слуха, речи и зрения» предусмотрено обучение будущих педагогов-дефектологов всех профильных специализаций отоскопии для исключения механических препятствий, которые могут сделать педагогическую диагностику слуховых функций нецелесообразной [25, 30, 31]. Для визуального неинвазивного осмотра используются одноразовые ушные воронки [13] или скрининговый аудиометр Audioscope 3 со встроенной оптической линзой и источником света [32, с. 110].

Осмотр ротовой полости в деятельности дефектолога

По аналогии с отоскопией, осмотр ротовой полости учителем-дефектологом не является медицинским вмешательством: его цель — выявление анатомических особенностей артикуляционного аппарата, влияющих на звукопроизношение и речевое развитие. Как уже отмечалось, согласно статье 2 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинским вмешательством признается действие, выполняемое медицинским работником [16]. Дефектолог не ставит медицинский диагноз и не проводит лечебных манипуляций — он осуществляет педагогическую оценку строения артикуляционного аппарата. При выявлении патологии ребенок направляется к врачу-оториноларингологу, челюстно-лицевому хирургу или стоматологу-хирургу. Приказ Минздрава России от 07.03.2018 № 92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям» в составе структуры детской поликлиники прямо предусматривает «кабинет дефектолога (логопеда)», а стандарты оснащения кабинетов включают шпатель одноразовый как обязательное оборудование [18]. Программой дисциплины «Анатомия, физиология и патология органов слуха, речи и зрения» предусмотрено обучение будущих дефектологов осмотру ротовой полости и оценке строения артикуляционного аппарата [25, 30, 31]. Для осмотра используются одноразовые шпатели, логопедические зонды и зондозаменители перед настенным зеркалом с электрическим освещением [1, 12].

Медико-педагогическое взаимодействие

Выявление нарушений анализаторов дефектологом — лишь первый этап. Окончательная диагностика состояния зрения и слуха относится к компетенции учреждений здравоохранения и требует медико-педагогического взаимодействия. Положение о ПМПК (приказ Минпросвещения России от 01.11.2024 № 763) устанавливает, что при недостаточности сведений о состоянии здоровья комиссия вправе запросить у родителей дополнительную информацию [17]. Организационно-методические материалы прямо указывают: диагностика заболеваний и их лечение находятся в компетенции учреждений здравоохранения, не являются функцией ПМПК; при сомнениях в полноте или правильности диагностики ребенок направляется в систему здравоохранения, при этом ПМПК выступает защитником интересов ребенка [23]. Приказ Минздрава России от 09.04.2015 № 178н указывает, что при наличии медицинских показаний помощь больным с нарушением слуха оказывается с привлечением специалистов с немедицинским образованием, включая учителя-дефектолога [19]. Клинические рекомендации «Реабилитация детей с нарушением слуха после кохлеарной имплантации» определяют работу с ребенком как командную деятельность специалистов различных профилей [27]. ФГОС начального общего образования обучающихся с ОВЗ предусматривает участие медицинских работников в психолого-медико-педагогическом сопровождении [22].

Тем самым законодательство не просто допускает, а предусматривает выявление нарушений анализаторов учителем-дефектологом, сопоставление результатов педагогической и медицинской диагностики, а также медико-педагогическое взаимодействие учреждений образования и здравоохранения как закрепленный комплекс профессиональных обязанностей специалиста. Однако в рамках этого взаимодействия необходимо соблюдать границу компетенции: даже при успешном выполнении всех заданий дефектолог не сообщает родителям об отсутствии нарушений — педагогическая оценка носит ориентировочный характер и не заменяет заключение врача-специалиста.

Результаты

В ТПМПК МО «Нижнеудинский район» последовательность обследования построена так, чтобы оценка интеллектуального развития проводилась на фоне компенсированных сенсорных нарушений. Поэтому первым шагом становится направление детей к врачам-специалистам. Дальнейшее лечение, коррекция слуха и зрения, при необходимости подбор слуховых аппаратов и очков осуществляются в медицинских учреждениях по рекомендациям врачей. И только когда сенсорные функции стабилизированы, комиссия приступает к диагностике когнитивных возможностей.

На индивидуальных консультациях учитель-дефектолог выполняет полную проверку по плану С. Д. Забрамной и выявляет признаки ТМНР. К моменту коллегиального заседания специалист уже располагает данными о состоянии здоровья и подбирает диагностические материалы, адекватные актуальному состоянию ребенка. Дети нередко приходят на коллегиальное заседание после проведенного лечения, в подобранных очках — это позволяет им давать значительно более полные и точные ответы, чем на первых встречах.

За период с 2022 по 2026 год в результате целенаправленной проверки слуховой функции обследовано 537 обучающихся. Из них 246 детей с признаками нарушения слуховой функции были направлены к оториноларингологу и сурдологу. По итогам консультаций: 9 обучающихся признаны практически здоровыми; у 32 подтверждены тугоухость и глухота; у 205 диагностированы функциональные нарушения, требующие лечения ЛОР-органов. При этом статус «практически здоровый» не означает отсутствия патологии: в одних случаях заболевание могло находиться на начальной стадии, в других — в стадии разрешения, однако в любом случае ребенок нуждался в лечении, которое и было назначено. Таким образом, у всех 246 направленных детей (100 %) выявлены те или иные состояния, потребовавшие врачебного внимания, что подтверждает высокую диагностическую ценность педагогической проверки слуха. Работа по проверке зрения ведется с 2025 года. За это время у 7 обучающихся, направленных к офтальмологам, выявлены различного рода нарушения бинокулярного зрения. Очковая коррекция позволила этим детям улучшить навыки чтения: от побуквенного и слогового они перешли к беглому и осознанному чтению.

Такой результат стал возможным благодаря комплексу факторов. Прежде всего — профессиональная подготовка специалиста: базовое дефектологическое образование (специалитет по специальности «Олигофренопедагогика»), профессиональная переподготовка с присвоением квалификаций «Сурдопедагог», «Учитель-дефектолог (профиль: нарушения слуха)» и «Учитель-дефектолог (профиль: нарушения зрения)». Не менее важен прагматичный и взвешенный подход к принятию решения о направлении ребенка к врачу. Решение о направлении принималось на основе совокупности признаков, а не по одному симптому: учитывались качественные нарушения фонематического слуха, выраженность акустической дисграфии, результаты речевой аудиометрии. Многофакторный анализ исключал необоснованные направления, однако при этом специалист не препятствовал обращению родителей к врачу по собственной инициативе. Такой обоснованный и ответственный подход на каждом этапе стал залогом высокой диагностической эффективности педагогической проверки слуха. Визуальное исследование слухового прохода (проводимое с согласия родителей) неоднократно позволяло выявлять у обучающихся инородные тела: пластилин, косточку от черемухи, деталь конструктора, пуговицу, бусину и другие предметы. В ряде случаев такая проверка подтверждала правдивость слов ребенка, например, когда обучающийся сообщал о залетевшем в ухо насекомом, что до этого вызывало недоверие у учителей и родителей. Своевременная оценка позволила также выявить изменения, требовавшие врачебной консультации: двум детям были диагностированы доброкачественные новообразования — экзостозы.

Аналогичные результаты давал визуальный осмотр ротовой полости при проверке состояния речи. Он неоднократно выявлял анатомические нарушения, требовавшие направления к врачу-оториноларингологу или челюстно-лицевому хирургу: расщелины неба, короткую уздечку языка, добавочные зубы верхней челюсти и другие аномалии строения артикуляционного аппарата. В ряде случаев некоторые нарушения не были отражены в представленных медицинских документах, и именно осмотр дефектолога становился первым шагом к их выявлению и последующей коррекции.

Существенную помощь в работе с обучающимися, имеющими нарушения слуха, оказывало владение автора статьи русским жестовым языком (РЖЯ). Использование жестовой речи позволяло устанавливать контакт с детьми, испытывавшими трудности в устном общении, давать понятные инструкции и обеспечивать их полноценное участие в обследовании. В ряде случаев применение РЖЯ становилось единственным способом провести патопсихологический эксперимент с глухими и слабослышащими обучающимися, что позволило получить достоверные данные об уровне их когнитивного развития. Помимо работы с детьми, РЖЯ использовался для общения с родителями, имеющими нарушения слуха: специалист пояснял им, как ребенок справляется с заданиями, разъяснял права детей на образование и специальные условия, оказывал консультативную помощь. Родителям, носящим слуховые аппараты, нередко оказывалось недостаточно устной речи для полноценного общения: при значительной потере слуха аппараты обеспечивали лишь частичное восприятие речи собеседника, не владеющего РЖЯ. В таких случаях жестовый язык становился единственным каналом, через который родители могли получить полную информацию о результатах обследования и рекомендациях комиссии.

Описанные результаты работы проиллюстрируем четырьмя характерными случаями, демонстрирующими практическую значимость комплексного подхода.

Случай из практики 1.

Девочка до 6 лет жила в деревне с дядей, страдавшим синдромом Дауна, и демонстрировала лишь те знания и навыки, которые свойственны людям с умственной отсталостью. При изучении мышления были выявлены грубые нарушения, однако память, внимание и восприятие оказались сохранными — при таком характере мышления это было резким несоответствием. На дефектологическом занятии для оценки психомоторных функций специалист использовал прыжки через резинку — прием, позволяющий наблюдать координацию, ритмичность и точность движений в естественной игровой ситуации. Девочка справлялась уверенно: движения были хорошо согласованы и точны, что нехарактерно для умственной отсталости. Причиной отставания оказалась социальная депривация. Патопсихологический эксперимент выявил сохранную обучаемость и положительную динамику, что исключало диагноз умственной отсталости. ПМПК рекомендовала начать обучение с 9-летнего возраста; Центр психолого-педагогической реабилитации занялся ее сопровождением.

Случай из практики 2.

Обучающийся 12 лет, пятый класс, с низкой техникой чтения. По медицинской карте зрение считалось нормальным. Мальчик часто отодвигал учебники, залезал под парту, закрывал глаза, отказывался работать, жаловался на головную боль. Школа направила его на ПМПК с подозрением на умственную отсталость. Педагогическая оценка зрительного анализатора позволила подготовить направление к офтальмологам с описанием признаков трех нарушений. Врачами было подтверждено каждое: дальнозоркость (гиперметропия), скрытое косоглазие (экзофория) и астигматизм; рекомендовано постоянное ношение очков. Оказалось, ребенок отодвигал учебник, чтобы сфокусироваться на тексте, а прятался под парту, пытаясь укрыться от слепящего света из окна, вызывавшего слезотечение, светобоязнь и головную боль с тошнотой.

Случай из практики 3.

Мальчик был уверен, что окружающие стараются причинить ему вред: якобы его ругали, унижали, обзывали. Он принес в школу нож в портфеле, чтобы защищаться. Дифференциальная диагностика выявила признаки снижения слуха, подтвержденного врачами-сурдологами: сенсоневральная тугоухость, кохлеарный неврит. Расследования в школе не выявили подтверждений того, что одноклассники обижали мальчика. Причиной искаженного восприятия обращенной речи стало нарушение слуха. Речевая аудиометрия, выполненная дефектологом ПМПК, показала: ребенок воспринимал слова искаженно — вместо «пурга» слышал «уха», вместо «торговля» — «морковка», вместо «биться» — «пицца».

Случай из практики 4.

Мальчик трех лет с когнитивными нарушениями и общим недоразвитием речи (ОНР) I уровня перед освидетельствованием в бюро МСЭ был направлен на ПМПК. Со слов родителей, ребенок постоянно «балуется»: подходит к столу и не может взять стакан — рука проходит мимо. Мальчик может подкинуть мячик, но поймать его не способен; попытки кинуть мяч кому-нибудь безуспешны — он всегда летит в сторону. Кроме того, имеется серия случаев в домашних условиях, когда ребенок буквально натыкается на столы, стулья, дверные косяки. Однажды малыш въехал на велосипеде в сестренку и заявил, что не видел ее на своем пути. Эти наблюдения указывали на грубые нарушения зрительно-моторной координации и пространственного восприятия. В течение месяца проводился обучающий (формирующий) эксперимент: дефектолог обучал мальчика работе с кольцами Ландольта, а также выполнял комплексы упражнений для подготовки к цветотесту. После подготовки ребенок успешно прошел обследование у офтальмолога, выявившее гетерофорию (скрытое косоглазие) в стадии декомпенсации, сложный астигматизм обоих глаз и миопию (близорукость). Важно отметить, что до занятий с учителем-дефектологом медицинский осмотр был невозможен, о чем врач написал в справке.

Обсуждение

Все четыре случая объединяет общая закономерность: внешняя картина — «нарушения поведения», «агрессивность», признаки умственной отсталости — при тщательном обследовании оказывалась следствием иной этиологии. Ни в одном из этих случаев медицинский диагноз, выставленный в декретированные сроки, не отразил реальную картину к моменту обращения в ПМПК.

Ключевое наблюдение состоит в том, что педагогическая диагностика не дублирует медицинскую, а предшествует ей и делает ее проведение возможным. В одних случаях данные медицинского осмотра оказались неактуальными на момент обращения в ПМПК, в других — врачебный осмотр был невозможен без предварительной педагогической подготовки (снятия тревожности, формирования мотивации, обучения алгоритму действий). Решающую роль в случае 1 сыграл патопсихологический эксперимент Б. В. Зейгарник, выявивший сохранную обучаемость у девочки.

Представленный опыт согласуется с рекомендациями С. Д. Забрамной [4], И. Ю. Левченко [9], методическими рекомендациями ФРЦ ПМПК [11] и М. М. Семаго [28]. Взаимодействие с врачами-специалистами в рамках медико-педагогического сотрудничества проходит в духе взаимного уважения и глубокого понимания важности оказания помощи детям.

Вместе с тем необходимо учитывать ограничения. Опыт представлен на материале одной территориальной ПМПК с ограниченным врачебным составом; число описанных случаев невелико. Проверка вибрационной чувствительности, предусмотренная планом С. Д. Забрамной, в настоящее время не внедрена: камертональные пробы, уже входящие в перечень сурдопедагогических методов, позволяют оценить костную проводимость и уточнить характер поражения слухового анализатора. Углубленная оценка вибрационной чувствительности как компенсаторного канала требует длительных индивидуальных занятий, что выходит за рамки задач ПМПК и относится к компетенции сурдопедагогов реабилитационных центров. Поэтому данный пункт плана в условиях ПМПК рассматривается как дополняющий, а не обязательный.

Заключение

Опыт ТПМПК МО «Нижнеудинский район» подтверждает: план дефектологического обследования, описанный С. Д. Забрамной, сохраняет актуальность, приобретя в современных условиях новое нормативное подкрепление. Без проверки сохранности анализаторов дифференциальная диагностика превращается в формальность: каждое из описанных состояний — от социальной депривации до невыявленных нарушений зрения и слуха — могло быть принято за умственную отсталость, если бы не планомерное обследование по предложенной схеме.

Представленный опыт позволяет выделить закономерность, которая выходит за рамки отдельной комиссии: педагогическая диагностика анализаторов не дублирует и не заменяет медицинскую, а предшествует ей и делает ее проведение возможным. Это определяет иное понимание роли учителя-дефектолога в ПМПК: не «узкий специалист», оценивающий только когнитивные функции, а специалист, обеспечивающий первичное, ориентирующее звено в цепи медико-педагогической диагностики.

Сказанное особенно значимо для территориальных ПМПК, где узкие медицинские специалисты и профильные дефектологи (сурдопедагог, тифлопедагог) могут отсутствовать, а учитель-дефектолог (олигофренопедагог), подготовленный по программе специалитета, оказывается единственным специалистом, способным выявить признаки нарушений обоих анализаторов.

Перспективы дальнейшей работы связаны с расширением практики планомерной проверки анализаторов в других территориальных ПМПК, не имеющих в штате узких медицинских специалистов.

Литература:

1. Волкова, Г. А. Методика психолого-логопедического обследования детей с нарушениями речи. Вопросы дифференциальной диагностики: Учебно-Методическое пособие / Г. А. Волкова. — СПб.: ДЕТСТВО-ПРЕСС, 2004. — 144 с. — Текст: непосредственный.
2. Ермаков, В. П. Основы тифлопедагогики: развитие, обучение и воспитание детей с нарушениями зрения: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / В. П. Ермаков, Г. А. Якунин. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2000. — 240 с. — Текст: непосредственный.
3. Жданова, Л. А. Оптимизация системы межведомственного медико-педагогического взаимодействия в охране здоровья учащихся / Л. А. Жданова, А. В. Шишова, Н. Н. Нежкина, И. Е. Бобошко // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2005. — № 3. — С. 89–93. — Текст: непосредственный.
4. Забрамная, С. Д. Психолого-педагогическая диагностика умственного развития детей: учеб. для студентов дефектол. фак. педвузов и ун-тов / С. Д. Забрамная. — 2-е изд., перераб. — М.: Просвещение: Гуманит. изд. центр «ВЛАДОС», 1995. — 112 с. — Текст: непосредственный.
5. Зейгарник, Б. В. Патопсихология: учеб. пособие для студентов / Б. В. Зейгарник. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1986. — 287 с. — Текст: непосредственный.
6. Зинин, С. В. Содержание клинического интервью с обучающимися, имеющими расстройства слуховых функций, выявленные в процессе сурдопедагогического обследования / С. В. Зинин // Молодой ученый. — 2025. — № 30 (581). — С. 108–114. — Текст: непосредственный.
7. Зинин, С. В. Тотальное сурдопедагогическое обследование обучающихся, склонных к девиантному (общественно опасному) поведению / С. В. Зинин // Молодой ученый. — 2025. — № 51 (602). — С. 131–134. — Текст: непосредственный.
8. Королева, И. В. Основы аудиологии и слухопротезирования: монография / И. В. Королева. — 2-е изд., испр. и доп. — СПб.: КАРО, 2022. — 448 с. — Текст: непосредственный.
9. Левченко, И. Ю. Психолого-педагогическая диагностика: учеб. пособие для студ. высш. пед. учеб. заведений / И. Ю. Левченко, С. Д. Забрамная. — М.: Издательский центр «Академия», 2003. — 320 с. — Текст: непосредственный.
10. Малева, З. П. Подготовка детей дошкольного возраста с нарушением зрения к плеопто-ортоптическому лечению / З. П. Малева. — М.: ПАРАДИГМА, 2011. — 127 с. — Текст: непосредственный.
11. Методические рекомендации для специалистов психолого-медико-педагогических комиссий по обследованию детей с нарушениями слуха / Федеральный ресурсный центр ПМПК, ФГБНУ «Институт коррекционной педагогики РАО». — М., 2020. — 32 с. — Текст: непосредственный.
12. Методы обследования речи детей: пособие по диагностике речевых нарушений / под общей редакцией Г. В. Чиркиной. — 3-е издание, дополненное. — М.: АРКТИ, 2003. — 240 с. — Текст: непосредственный.
13. Нейман, Л. В. Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи: учеб. пособие для студентов дефектол. фак. пед. ин-тов / Л. В. Нейман. — 4-е изд. — М.: Просвещение, 1977. — 176 с. — Текст: непосредственный.
14. Нейман, Л. В. Слуховая функция у тугоухих и глухонемых детей / Л. В. Нейман; Акад. пед. наук РСФСР, Ин-т дефектологии. — М.: Изд-во Акад. пед. наук РСФСР, 1961. — 360 с. — Текст: непосредственный.
15. Об образовании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29.12.2012 № 273-ФЗ (в ред. от 04.08.2026) // Официальный интернет-портал правовой информации. — Текст: электронный. — URL: http://pravo.gov.ru (дата обращения: 20.09.2026).
16. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (в ред. от 04.08.2026) // Официальный интернет-портал правовой информации. — Текст: электронный. — URL: http://pravo.gov.ru (дата обращения: 20.09.2026).
17. Об утверждении Положения о психолого-медико-педагогической комиссии: приказ Минпросвещения России от 01.11.2024 № 763 (в ред. приказа Минпросвещения России от 16.01.2026 № 16) // Официальный интернет-портал правовой информации. — Текст: электронный. — URL: http://pravo.gov.ru (дата обращения: 20.09.2026).
18. Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям: приказ Минздрава России от 07.03.2018 № 92н. — Текст: электронный // Официальный интернет-портал правовой информации: [сайт]. — URL: http://pravo.gov.ru (дата обращения: 20.09.2026).
19. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «сурдология-оториноларингология»: приказ Минздрава России от 09.04.2015 № 178н // Официальный интернет-портал правовой информации. — Текст: электронный. — URL: http://pravo.gov.ru (дата обращения: 20.09.2026).
20. Об утверждении профессионального стандарта «Педагог-дефектолог»: приказ Минтруда России от 13.03.2023 № 136н // Официальный интернет-портал правовой информации. — Текст: электронный. — URL: http://pravo.gov.ru (дата обращения: 20.09.2026).
21. Об утверждении Стандарта оказания услуги по слухопротезированию детей-инвалидов: приказ Минтруда России от 21.07.2025 № 450н // Официальный интернет-портал правовой информации. — Текст: электронный. — URL: http://pravo.gov.ru (дата обращения: 20.09.2026).
22. Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта начального общего образования обучающихся с ограниченными возможностями здоровья: приказ Минобрнауки России от 19.12.2014 № 1598 (в ред. приказа Минпросвещения России от 08.11.2022 № 955) // Официальный интернет-портал правовой информации. — Текст: электронный. — URL: http://pravo.gov.ru (дата обращения: 20.09.2026).
23. Организационно-методические материалы по деятельности психолого-медико-педагогических комиссий // Методические рекомендации для специалистов ПМПК. — Текст: электронный. — URL: http://minobr.nso.ru (дата обращения: 20.09.2026).
24. Пелымская, Т. В. Формирование устной речи дошкольников с нарушенным слухом: пособие для учителя-дефектолога / Т. В. Пелымская, Н. Д. Шматко. — 2-е изд., испр. — М.: ВЛАДОС, 2003. — 223 с. — Текст: непосредственный.
25. Промоторова, Е. Ю. Рабочая программа дисциплины «Анатомия, физиология и патология органов слуха, зрения и речи» / Е. Ю. Промоторова. — Текст: электронный // Тобольский педагогический институт им. Д. И. Менделеева (филиал) ТюмГУ: [сайт]. — URL: https://sveden-tobolsk.utmn.ru/sveden/files/10._Anatomiya,_fiziologiya_i_patologiya_organov_sluxa,_zreniya_i_rechi_(1).pdf (дата обращения: 20.09.2026).
26. Развитие восприятия у ребенка: пособие для коррекц. занятий с детьми с ослабл. зрением в семье, дет. саду, нач. шк. / Л. П. Григорьева, М. Э. Бернадская, И. В. Блинникова, О. Г. Солнцева. — М.: Школа-Пресс, 2001. — 72 с. — Текст: непосредственный.
27. Реабилитация детей с нарушением слуха после кохлеарной имплантации: клинические рекомендации / Минздрав России, Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. — М., 2016. — Текст: непосредственный.
28. Семаго, М. М. Рабочая книга психолого-медико-педагогического Консилиума (методическое пособие и рабочие материалы для деятельности психолого-медико-педагогических консилиумов и консультаций) / М. М. Семаго, Т. В. Ахутина, Н. Я. Семаго. — М., 2000. — Текст: непосредственный.
29. Солнцева, Л. И. Психология детей с нарушениями зрения (детская тифлопсихология) / Л. И. Солнцева. — учеб. пособие для студентов вузов. — М.: Классикс Стиль, 2006. — 255 с. — Текст: непосредственный.
30. Терещенко, В. В. Рабочая программа дисциплины «Патология органов слуха, зрения, речи» / В. В. Терещенко. — Текст: электронный // Смоленский государственный университет: [сайт]. — URL: https://smolgu.ru/science/ (дата обращения: 20.09.2026).
31. Фонд оценочных средств по дисциплине «Анатомия, физиология и патология органов слуха, речи и зрения». — Текст: электронный // Московский психолого-социальный университет: [сайт]. — URL: https://www.mpsu.ru/sveden/files/ais/B1.O.05.03_FOS_Anatomiya,_fiziologiya_i_patalogiya_organov_sluxa,_rechi_i_zreniya_2026.pdf (дата обращения: 20.09.2026).
32. Черкасова, Е. Л. Нарушения речи при минимальных расстройствах слуховой функции (диагностика и коррекция): учеб. пособие для студентов пед. университетов по специальности «Дефектология» / Е. Л. Черкасова. — М.: АРКТИ, 2003. — 192 с. — Текст: непосредственный.
33. Чулков, В. Н. Развитие и образование детей со сложными нарушениями развития / В. Н. Чулков. — Текст: непосредственный // Специальная педагогика: учебное пособие для студентов высших учебных заведений / под ред. Н. М. Назаровой. — М.: Академия, 2001. — С. 332–344.