Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается серьезным вызовом для практического здравоохранения [1, 2]. Клиническая картина заболевания не ограничивается поражением бронхиального дерева и легочной паренхимы; сегодня данное заболевание рассматривается как системная патология [3]. Обострения заболевания, как правило, требуют назначения курсов антибактериальных препаратов. На практике пульмонологи и терапевты регулярно сталкиваются с ситуацией, когда эмпирическое назначение макролидов, защищенных пенициллинов или респираторных фторхинолонов приводит к развитию антибиотик-ассоциированной диареи (ААД). По данным профильных регистров, частота развития этого осложнения у пульмонологических больных достигает 30 % [4–6].

Развитие ААД у пациента с дыхательной недостаточностью запускает каскад взаимоотягощающих патологических процессов. Во-первых, диарейный синдром сопровождается потерей жидкости и ключевых макроэлементов (калия, натрия, магния). Гипокалиемия напрямую ведет к миопатии и снижению сократительной способности скелетной мускулатуры, в том числе диафрагмы — главной дыхательной мышцы [2]. Во-вторых, нарушение кишечного микробиоценоза ослабляет барьерную функцию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что способствует транслокации бактериальных эндотоксинов в системный кровоток [7–9].

Современная клиническая медицина активно изучает концепцию так называемой оси «кишечник-легкие» (gut-lung axis). Слизистые оболочки респираторного и пищеварительного трактов имеют общую эмбриональную закладку и тесно связаны через единую мукозальную иммунную систему (MALT) [1, 2]. Локальное воспаление в кишечнике неизбежно поддерживает системный воспалительный ответ, который, в свою очередь, мешает купированию бронхиальной обструкции [10].

Несмотря на очевидность проблемы, существующие протоколы реабилитации пациентов с ХОБЛ преимущественно сфокусированы на кинезитерапии и ингаляционной поддержке [1–3]. Гастроэнтерологические нарушения часто остаются за рамками восстановительных программ, корректируясь лишь симптоматически. Назрела необходимость внедрения комплексной модели медицинской реабилитации, которая объединяла бы физические методы воздействия на респираторный тракт с активной коррекцией метаболических и дисбиотических нарушений.

Цель исследования

Оценить клиническую и функциональную эффективность сочетанного применения дыхательного тренажера Фролова, пробиотика «Бифилиз» и природной минеральной воды «Теберда» в программе медицинской реабилитации пациентов с ХОБЛ и ААД.

Материалы и методы

В открытое проспективное исследование были включены 60 пациентов пульмонологического профиля. Период набора пациентов и проведения реабилитационных мероприятий проходил в условиях стационара. Критерии включения: верифицированный диагноз ХОБЛ, GOLD I-II стадии, фаза стихающего обострения [1]; наличие верифицированной антибиотик-ассоциированной диареи, возникшей в связи с лечением обострения ХОБЛ [4]; возраст от 30 до 65 лет; лица обоего пола; подписание информированного согласия.

Протокол исследования был утвержден Этическим комитетом Медицинского института СКГА (от 19.11.2025 № 233/25).

Пациенты были рандомизированы на две равные группы: основную (n=30) и контрольную (n=30). Группы были сопоставимы по полу, возрасту и исходной тяжести состояния.

Базисная фармакотерапия ХОБЛ (длительно действующие бронходилататоры) в обеих группах проводилась в соответствии со стандартами на основе клинических рекомендаций [1] и включала:

— элиминационную диету с соблюдением 4-х кратного приема пищи;

— лечебную физкультуру (ЛФК) в группе при заболеваниях органов дыхания, малогрупповую, продолжительностью — 25 мин; на курс — 10 процедур;

— комбинированный бронхолитический препарат — селективный бета2-адреномиметик + местный глюкокортикостероид Симбикорт® Турбухалер, в дозе 1 вдох 2 раза в день + по требованию (4,5 + 80);

— муколитический препарат Ацетилцистеин, в дозе 600 мг, растворить в 1/3 стакана воды, через 15–20 мин после еды, 1 раз в сутки, в течение 20 дней;

— миотропный спазмолитик Мебеверин, в дозе 135 мг 2 раза в сутки, за 20 мин до еды, в течение 20 дней;

— синбиотик Максилак, по 1 капс. 1 раз в сутки, в течение 20 дней;

— электростатическую терапию посредством использования аппарата «ЭЛГОС» (Россия), процедуры проводили в специальных перчатках, распространяя движения (поглаживания без надавливания) в соответствии с направлением естественного тока жидкостей тела; интенсивность воздействия — 50 %; режим — 3; соотношение длительности импульса и продолжительности паузы — 1:1; частота воздействия — 80 Гц; продолжительность процедуры — 20 мин (на подлопаточную область 10 мин и на переднюю брюшную стенку 10 мин); ежедневно; на курс — 10 процедур;

— лечебный массаж грудной клетки, продолжительностью — 20 мин; на курс — 10 процедур; психокоррекцию, малогрупповую, продолжительностью — 30 мин; на курс лечения — 10 процедур.

Пациентам основной группы была назначена разработанная модель комплексной реабилитации, включающая три основных компонента:

— для восстановления микробиоценоза применяли препарат «Бифилиз» (лиофилизат для приготовления суспензии), по 5 доз, 3 раза в день в течение 20 дней;

— применение лечебно-столовой гидрокарбонатной магниево-кальциевой, кальциевой, натриево-кальциево-магниевой минеральной воды с повышенным содержанием кремниевой кислоты «Теберда» (Тебердинское месторождение минеральных вод, Карачаево-Черкесская республика), назначали в теплом виде (42–45°C), из расчета 2,0 мл на 1 кг массы тела, 3 раза в день, предварительно дегазированную (при повышенной кислотности — за 60 мин до еды, при пониженной — за 15 мин до еды), курс лечения — 20 дней;

— респираторная тренировка в виде интервальных гипо-гипероксических тренировок на дыхательном тренажере Фролова (Россия) — для проведения процедуры в стакан наливали 12 мл питьевой воды, температурой 18–24 ^о С; затем донную сетчатую насадку присоединяли к внутренней камере и помещали в стакан; далее — продевали дыхательную трубку через отверстие в крышке для стакана и соединяли с внутренней камерой; после — плотно закрывали стакан крышкой, перемещая ее вниз по трубке; вставляли мундштук в свободный конец трубки. Во время процедуры пациент брал мундштук в рот, делал вдох ртом через аппарат, затем начинал медленный выдох через рот в аппарат (в течение 2 с) при отключенном носовом дыхании, в режиме диафрагмального типа дыхания; продолжительность процедуры — первые 2 процедур по 10 мин, затем увеличивали каждую процедуру на 5 мин, доводя до 25 мин); продолжительность дыхательного акта: вдох — 2 с, выдох — 5 с, ежедневно, в 20.00 ч; курс лечения — 10 процедур.

Методы контроля эффективности: оценка гастроинтестинального статуса (сроки нормализации стула, Бристольская шкала); оценка влияния заболевания на качество жизни по опроснику CAT (COPD Assessment Test); лабораторный мониторинг (уровень высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ) сыворотки крови).

Для проведения статистического анализа использовали аналитический пакет прикладных программ «Statgraphics Plus» версии 2.1. Статистически достоверным считалось различие между средними величинами при значении р<0,05.

Результаты исследования

На момент начала исследования все 60 пациентов предъявляли жалобы на учащенный жидкий или кашицеобразный стул (до 4–6 раз в сутки, 6–7 тип по Бристольской шкале), урчание по ходу кишечника и общую слабость.

В ходе наблюдения было установлено, что включение в терапию пробиотика «Бифилиз» и минеральной воды «Теберда» радикально меняет клиническую картину. В основной группе (n=23) нормализация кратности и консистенции стула (до 1–2 раз в сутки, оформленный кал 3–4 типа) была зафиксирована в среднем на 4,6±0,7 сутки от начала вмешательства. В контрольной группе (n=23) на фоне только диетических ограничений диарейный синдром затягивался и полностью купировался лишь на 8,4±1,2 сутки. Разница в сроках составила почти 4 дня и оказалась статистически высокодостоверной (p<0,01). Пациенты основной группы раньше отмечали возвращение аппетита.

Улучшение физической выносливости закономерно отразилось на субъективном качестве жизни. Сумма баллов по опроснику CAT в контрольной группе снизилась с 22,2±1,8 до 18,9±1,5 баллов. В основной группе снижение было гораздо более выраженным — с 22,5±1,6 до 15,4±1,2 баллов (чем ниже балл, тем слабее влияние болезни на жизнь).

Лабораторный маркер системного воспаления (СРБ) исходно был повышен у всех обследованных. До лечения: 12,1±2,2 мг/л в основной группе и 11,9±2,5 мг/л в контроле. На 10-й день в контрольной группе СРБ снизился до 7,6±1,6 мг/л, оставаясь несколько выше референсных значений. В основной группе уровень СРБ нормализовался и составил 4,3±1,1 мг/л (p<0,01 по сравнению с контролем).

Обсуждение

Анализ полученных результатов наглядно показывает, что изолированный подход к лечению ХОБЛ (только легкие) уступает комплексному ведению коморбидного пациента. Обострение бронхита и последующая антибиотикотерапия наносят двойной удар: первый — по респираторной системе, второй — по пищеварительному тракту [5].

Пролонгированная диарея приводила к потере электролитов. Дефицит калия и натрия нарушает проведение нервно-мышечного импульса, делая диафрагму «слабой». Пациенту физически тяжело дышать не только из-за бронхоспазма, но и из-за мышечной усталости. Применяя «Бифилиз», мы добивались быстрого обрыва этого патологического механизма. Выбор препарата продиктован его составом: комбинация живых бифидобактерий (Bifidobacterium bifidum) и лизоцима. Лизоцим оказывает прямое бактериолитическое действие на условно-патогенную флору, подготавливая «почву» для колонизации кишечника нормальной микрофлорой [11, 12].

Применение гидрокарбонатных вод направлено на коррекцию внутриклеточного ацидоза, характерного для пациентов с дыхательной недостаточностью. Кремний и бор, входящие в состав минеральных вод данного типа, обладают цитопротекторным эффектом в отношении эпителия кишечника [13–16]. Минеральная вода «Теберда» выступала здесь в роли естественного регидратанта и корректора кислотно-основного состояния. Всасываясь в желудке и кишечнике, гидрокарбонаты поступают в кровь, повышая ее щелочной резерв [13–16]. Для больного ХОБЛ с хроническим избытком углекислого газа в крови (гиперкапнией) и респираторным ацидозом это дополнительная метаболическая поддержка. Кроме того, нормальное увлажнение слизистых оболочек способствует снижению вязкости бронхиального секрета, что облегчает откашливание [13–16, 19].

На фоне быстрого восстановления питания и электролитного баланса мышечный аппарат был готов к респираторной нагрузке. Именно поэтому применение аппарата Фролова клинически обосновано. Механизм действия тренажера базируется на физике дыхания. При обструкции мелкие бронхи во время выдоха рано спадаются (возникает экспираторный коллапс), и воздух застревает в альвеолах (феномен «воздушной ловушки»). Дыхание через воду в аппарате Фролова создает сопротивление на выдохе [18]. Это физически расправляет мелкие бронхи, улучшает вентиляцию нижних отделов легких и возвращает купол диафрагмы в физиологическую позицию. Дополнительно тренировка в условиях легкой гипоксии-гиперкапнии стимулирует микроциркуляцию в тканях, заставляя их эффективнее утилизировать кислород [18, 19].

Выраженное падение уровня СРБ в основной группе служит прямым клиническим подтверждением работы оси «кишечник-легкие» [7]. Как только восстанавливается плотность эпителиальных контактов в кишечнике (благодаря пробиотику и минеральной воде), прекращается транслокация токсинов в кровь [17–19]. Это снимает фоновое воспалительное напряжение, позволяя легочной ткани быстрее восстанавливаться после обострения.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что именно проведение комплексной медицинской реабилитации с включением лечебных физических факторов обеспечило существенное повышение эффективности реабилитационных вмешательств при ХОБЛ в сочетании с ААД за счет синергии лечебных эффектов используемых фармакологических средств и физических факторов [13–21].

Заключение

1. Разработанная комплексная модель медицинской реабилитации полностью оправдывает себя при ведении больных ХОБЛ с сопутствующей ААД. Доказана необходимость обязательной гастроэнтерологической протекции в пульмонологической практике.
2. Использование препарата «Бифилиз», тренировок на аппарате Фролова и природной гидрокарбонатно-натриевой воды «Теберда» позволяет статистически значимо (на 3,8 суток) сократить продолжительность диарейного синдрома, оперативно восстановить водно-электролитный статус и снизить уровень системного воспаления, а также существенно улучшить качество жизни пациентов.

Литература:

1. Авдеев, С. Н. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ 2024). Клинические рекомендации (краткая версия) / С. Н. Авдеев, И. В. Лещенко, З. Р. Айсанов. — Текст: непосредственный // Респираторная медицина. — 2025. — № 1(2). — С. 5–16.

2. Чучалин, А. Г. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / А. Г. Чучалин. — краткое издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 768 с. — Текст: непосредственный.

3. Авдеева, С. Н. Тактика ведения пациента в пульмонологии: практическое руководство / С. Н. Авдеева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2025. — 280 с. — Текст: непосредственный.

4. Лазебник, Л. Б. Клинические рекомендации «Хронические диареи у взрослых» / Л. Б. Лазебник, А. С. Сарсенбаева, Е. Б. Авалуева. — Текст: непосредственный // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2021. — № 4. — С. 7–67.

5. Ивашкин, В. Т. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению антибиотик-ассоциированной диареи / В. Т. Ивашкин, И. В. Маев, Т. Л. Лапина. — Текст: непосредственный // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2024. — № 34, 1. — С. 7–21.

6. Плоскирева, А. А. Какие способы профилактики и лечения антибиотик-ассоциированной диареи мы можем предложить сегодня? / А. А. Плоскирева. — Текст: непосредственный // Медицинский совет. — 2020. — № 5. — С. 90–97.

7. Костинов, М. П. Ось «кишечник–легкие»: роль микробиоты в формировании иммунного ответа против респираторных патогенов / М. П. Костинов, А. Д. Шмитько, Е И и др Исаева. — Текст: непосредственный // Пульмонология. — 2021. — № Т. 31, № 4. — С. С. 513–520.

8. Кравцова, Э. А. Взаимосвязь состава микробиоты кишечника и респираторной патологии: концепция оси «кишечник-легкие» / Э. А. Кравцова, А. И. Калмыкова. — Текст: непосредственный // Consilium Medicum. — 2022. — № Т. 24, № 3. — С. С. 180–185.

9. The Gut Microbiota and Respiratory Diseases: New Evidence / L. Chunxi, L. Haiyue, L. Yanxia [и др.]. — Текст: непосредственный // J Immunol Res. — 2020. — № 2020:2340670.

10. Wypych, T. P. The influence of the microbiome on respiratory health / T. P. Wypych, L. C. Wickramasinghe, B. J. Marsland. — Текст: непосредственный // Nature Immunology. — 2019. — № 10. — С. 1279–1290.

11. Щербакова, Э. Г. Бифилиз в комплексном лечении и профилактике дисбактериоза кишечника: Пособие для врачей / Э. Г. Щербакова, А. А. Баранов, В Г [и др] Дорофейчук. — М., 2000. — 40 с. с. — Текст: непосредственный.

12. Ивашкин, В. Т. Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по применению пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков и обогащенных ими функциональных пищевых продуктов для лечения и профилактики заболеваний гастроэнтерологического профиля у детей и взрослых / В. Т. Ивашкин, И. В. Маев, Д. И. Абдулганиева. — Текст: непосредственный // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2021. — № 31(2). — С. 65–91.

13. Узденов, М. Б. Обоснование к применению модифицированной селеном минеральной воды в медицинской реабилитации больных, перенесших операции на толстом кишечнике по поводу злокачественных новообразований (обзор) / М. Б. Узденов. — Текст: непосредственный // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2019. — № 18(6). — С. 396–400.

14. Природные лечебные факторы курорта Теберда в восстановительном лечении больных с сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы и органов дыхания / А. С. Кайсинова, А. Х. Болатчиев, Д. Ю. Гербекова [и др.]. — Текст: непосредственный // Медицинский вестник Юга России. — 2012. — № 4.

15. Эффективность модифицированных селеном питьевых минеральных вод в восстановительном лечении пациентов с синдромом раздраженного кишечника / М. Б. Узденов, Ф. М. Хапаева, З. М. Хапаева, Х. Б. Кубанов. — Текст: непосредственный // Курортная медицина. — 2022. — № 3. — С. 127–131.

16. Лечебные физические факторы в программах амбулаторной медицинской реабилитации пациентов после оперативного вмешательства по поводу колоректального рака (рандомизированное контролируемое исследование) / А. С. Кайсинова, М. Б. Узденов, А. А. Джанибекова [и др.]. — Текст: непосредственный // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2025. — № 1. — С. 26–35.

17. Мещерякова, Н. Н. Реабилитация взрослых пациентов с легочными проявлениями соматических заболеваний / Н. Н. Мещерякова, А. С. Белевский, А. В. Кулешов. — Текст: непосредственный // Пульмонология. — 2023. — № Т. 33, № 6. — С. С. 823–832.18. Методические рекомендации по применению ингалятора-тренажера индивидуального (дыхательного тренажера Фролова). — Новосибирск: Динамика, 2005. — 27 с.

18. Физиотерапия / Г. Р. Абусева, А. В. Барсуков, Т. Т. Батышева [и др.]. — 2-е издание, переработанное и дополненное. — М., 2026. — 672 с. с. — Текст: непосредственный.

19. Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2023622136 Российская Федерация. Игровые технологии в повышении уровня функциональной грамотности: № 2023621907: заявл. 22.06.2023: опубл. 28.06.2023 / А. В. Ажиев, З. П. Оказова, З. И. Гадаборшева [и др.]; заявитель Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Чеченский государственный педагогический университет».

20. Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2026621175 Российская Федерация. Мультимедийная лекция на тему: «Культура здоровья как компонент национальной безопасности»: заявл. 05.03.2026: опубл. 19.03.2026 / З. П. Оказова, О. Н. Тотоева, О. В. Ремизов [и др.]; заявитель Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Чеченский государственный педагогический университет».