Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляющих значительную медико-социальную проблему. В последние годы распространенность ХОБЛ заметно возросла, отмечен рост количества тяжелых форм заболевания и уровня смертности; сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни (КЖ) пациентов [2,4,5,11,13].
Вышеуказанные неблагоприятные тенденции при бурном развитии современных методов лечения заболевания объясняются недостаточным контактом медицинского персонала с больными, низкой комплаентностью и низким уровнем знаний пациентов о своем заболевании, неумением пользоваться имеющимися знаниями на практике. Отсутствие у пациента осознанной мотивации к лечению и профилактике — наиболее значимый неблагоприятный фактор, влияющий на прогноз ХОБЛ [4,8,9].
Как результат, первый пункт ведения больных с ХОБЛ — это их обучение с целью развития партнерства в борьбе с болезнью. Кроме того, обучение пациентов рассматривается как нетрадиционная форма психологической и психотерапевтической помощи [6,10].
Физическим тренировкам также отводится определенная роль в ведении больных ХОБЛ, т. к. физические нагрузки (ФН), с одной стороны, могут усугублять течение заболевания, с другой стороны, при ограничении физической активности растет распространенность и тяжесть ХОБЛ [8,10,13].
Организация реабилитации пациентов с ХОБЛ с акцентом на образовательные программы и физические тренировки позволяет повысить толерантность к физическим и психическим нагрузкам, эффективность проводимой терапии, замедлить или даже остановить прогрессирование заболевания, восстановить социальный и профессиональный статус, улучшить КЖ пациентов, снизить уровень смертности [2,4,13].
Согласно данным многочисленных исследований, имеет место высокая встречаемость сочетания ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии, в частности, гипертонической болезни (ГБ) (6,8–76,3 %), причем ряд научных публикаций свидетельствует о наличии многочисленных и сложных патогенетических связей между ними, приводящих в большинстве случаев к возникновению феномена взаимоотягощения, который может служить ограничительным фактором в достижении стабилизации ХОБЛ и снижать вероятность благоприятного прогноза трудоспособности и жизни [1,3,7,12,14–16].
Однако «закономерность» такого сочетания, патогенетические взаимосвязи и прогностическая значимость изучены недостаточно, а полученные результаты часто противоречивы. Недостаточно данных по комплексной оценке влияния ГБ на психосоматический статус пациентов с ХОБЛ, эффективности комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ХОБЛ, разработанных с учетом сопутствующей ГБ.
Целью и задачей исследования было на основе системного подхода повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий у больных ХОБЛ с сопутствующей ГБ.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе пульмонологического отделения БУЗ ВО «ВГКБСМП № 1» и городской пульмонологической школы г. Воронежа. Было включено 60 человек (45 мужчин, 15 женщин) с диагнозом ХОБЛ средней степени тяжести в стадии стихающего обострения или ремиссии в сочетании с ГБ II стадии, артериальной гипертензией II степени, риском ССО 3 (высоким) в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 59,62±0,83 лет), составивших первую группу, и 30 человек (23 мужчины, 7 женщин) с аналогичным диагнозом ХОБЛ без сердечно-сосудистой патологии в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 54,77±0,21 лет), составивших вторую группу. Средняя длительность ХОБЛ составила 9,8±0,74 и 8,4±0,61 лет соответственно, средняя длительность ГБ - 10,1±0,43 лет. Из первой группы было сформировано две подгруппы, сопоставимые по ряду социально-демографических показателей: первая подгруппа — 30 человек наряду со стандартной медикаментозной терапией ХОБЛ прошли курс реабилитации, вторая подгруппа - 30 человек получала стандартную медикаментозную терапию ХОБЛ.
С учетом международного и отечественного опыта была разработана комплексная реабилитационная программа для больных ХОБЛ с сопутствующей ГБ, ключевыми моментами которой являлись образование пациентов и физические тренировки.
Образовательная часть включала: обучение пациентов — цикл занятий из пяти семинаров по 1 ч 30 мин с перерывом на 10 мин в течение одной недели для группы из четырех или пяти человек (четыре семинара касались вопросов этиопатогенеза, клиники, лечения и профилактики ХОБЛ, один семинар - теме ГБ), печатные материалы — образовательные брошюры и листовки, посвященные ключевым вопросам ХОБЛ и ГБ, консультации с врачом — индивидуальный подход при решении проблем каждого пациента, телефонную связь — оперативное получение информации и помощи относительно ХОБЛ и ГБ для каждого пациента. Физические тренировки включали комплексы лечебной гимнастики (30-дневный курс после обучения) для больных ХОБЛ с учетом сопутствующей ГБ и методические рекомендации по их выполнению.
Комплексное исследование соматического и психологического статуса пациентов на этапе включения в исследование и через 12 месяцев наблюдения включало:
1. Качественную оценку клинических симптомов ХОБЛ (одышка, кашель, отхождение мокроты, нарушение сна, общая слабость) с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы.
2. Оценку толерантности к ФН по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ).
3. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) согласно общепринятой методике с применением спироанализатора «Диамант» и регистрацией ЖЕЛ вдоха, ФЖЕЛ выдоха, ОФВ1, индекса Тиффно, ПОС, МОС25–75, прироста ОФВ1 после проведения пробы с ингаляционным бронходилататором.
4. Оценку реактивной (ситуативной) и личностной (активной) тревожности (Тр и Тл) с помощью шкалы Спилбергера-Ханина, а также оценку уровня депрессии (УД) с использованием шкалы Цунга в адаптации Г. И. Балашовой.
Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1.
Результаты и обсуждение. Обследование лиц первой и второй группы выявило достоверные различия по исследуемым показателям. Количество обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ у больных первой группы было достоверно больше в 1,8 и 1,7 раза соответственно по сравнению со второй группой и составило 3,6±0,17; 1,8±0,08 и 1,9±0,26; 1,1±0,10 раз соответственно (F=54,45; p=0,0001), (F=31,62; p=0,0000).
Выявлена большая выраженность основных клинических симптомов ХОБЛ у пациентов первой группы. Так, одышка и кашель беспокоили их в 2,5 и 1,7 раза больше соответственно по сравнению со второй группой и составили 5,9±0,11; 4,9±0,29 и 2,4±0,05; 2,8±0,07 баллов соответственно (F=122,31; p=0,0000), (F=27,90; p=0,0000); затруднение отхождения мокроты, нарушение сна и общего самочувствия в большей степени также были характерны для больных ХОБЛ в сочетании с ГБ (p < 0,05).
Данные ТШХ продемонстрировали более низкую толерантность к ФН у больных с сочетанной патологией по сравнению с больными без ГБ — 367±0,91 и 402±0,76 м соответственно (F=21,62; p=0,0000).
Выявлены достоверные различия показателей ФВД в исследуемых группах: у больных ХОБЛ с сопутствующей ГБ имели место более выраженные нарушения бронхиальной проходимости по сравнению с больными ХОБЛ без изучаемой сопутствующей патологии (табл. 1).
Таблица 1
Показатели ФВД
|
Показатели |
Первая группа, n=60 |
Вторая группа, n=30 |
F |
p |
|
ЖЕЛ, % |
80,46±1,27 |
89,24±1,31 |
8,79 |
0,0000 |
|
ФЖЕЛ, % |
77,86±1,24 |
84,15±2,34 |
9,95 |
0,0031 |
|
ОФВ1, % |
65,25±2,73 |
71,69±2,91 |
95,60 |
0,0000 |
|
Индекс Тиффно, % |
60,35±1,22 |
69,98±2,11 |
79,93 |
0,0000 |
|
ПОС, % |
56,05±2,25 |
64,39±1,45 |
18,67 |
0,0001 |
|
МОС25, % |
54,35±1,21 |
62,42±1,89 |
47,68 |
0,0000 |
|
МОС50, % |
44,38±2,23 |
52,88±2,01 |
10,11 |
0,0004 |
|
МОС75, % |
46,63±1,09 |
54,44±1,98 |
179,13 |
0,0000 |
|
Прирост ОФВ1, мл |
69,8±1,21 |
78,6±2,23 |
48,38 |
0,0000 |
Примечание. Здесь и в последующих таблицах данные представлены в виде М±m, где М — выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней.
Более высокие значения Тр, Тл и УД у лиц первой группы по сравнению со второй группой свидетельствуют о негативном влиянии ГБ на психологический статус данной категории пациентов — 44,9±1,58; 47,1±2,52; 41,8±2,75 и 38,6±1,48; 41,9±1,69; 35,8±1,65 баллов соответственно (F=27,25; p=0,0001), (F=8,79; p=0,0001), (F=112,38; p=0,0000).
В результате применения комплексной реабилитационной программы у больных с сочетанной патологией через 12 месяцев наблюдения выявлена достоверная положительная динамика исследуемых показателей.
Так, в подгруппе больных, прошедших курс реабилитации, достоверно снизилось количество обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ (табл. 2).
Таблица 2
Динамика количества обострений и госпитализаций
|
Показатели |
Первая подгруппа, n=30 |
Вторая подгруппа, n=30 |
||
|
до реабилитации |
через 12 месяцев |
исходно |
через 12 месяцев |
|
|
Обострения |
3,6±1,70 |
2,0±1,05 |
3,4±0,6 |
3,5±0,7 |
|
F=129,88; p=0,0000 |
F=24,17; p=0,2781 |
|||
|
Госпитализации |
1,9±2,61 |
1,0±0,35 |
1,8±0,6 |
1,9±0,7 |
|
F=7,31; p=0,0090 |
F=4,38; p=0,1012 |
|||
После курса реабилитации пациенты отметили достоверное уменьшение выраженности клинических симптомов ХОБЛ (табл. 3).
Анализ данных ТШХ выявил достоверную положительную динамику толерантности к ФН в подгруппе больных, прошедших курс реабилитации (табл. 4).
Таблица 3
Динамика основных клинических симптомов ХОБЛ
|
Симптомы |
Первая подгруппа, n=30 |
Вторая подгруппа, n=30 |
||
|
до реабилитации |
через 12 месяцев |
исходно |
через 12 месяцев |
|
|
Одышка |
5,9±0,11 |
2,6±0,57 |
6,0±1,01 |
5,7±0,45 |
|
F=12,29; p=0,0007 |
F=6,71; p=0,0783 |
|||
|
Кашель |
4,9±0,92 |
2,4±0,63 |
5,1±0,87 |
5,6±1,01 |
|
F=57,33; p=0,0000 |
F=9,27; p=0,1124 |
|||
|
Отхождение мокроты |
4,2±0,10 |
2,4±0,78 |
4,1±0,94 |
4,3±0,88 |
|
F=33,87; p=0,0000 |
F=9,02; p=0,0981 |
|||
|
Нарушение сна |
6,1±0,83 |
3,2±0,69 |
6,2±1,10 |
6,4±0,83 |
|
F=142,61; p=0,0000 |
F=6,78; p=0,9017 |
|||
|
Общая слабость |
5,9±0,92 |
3,1±0,72 |
5,8±0,82 |
5,7±0,92 |
|
F=29,90; p=0,0000 |
F=3,45; p=0,8234 |
|||
Таблица 4
Динамика толерантности к физической нагрузке
|
Показатели |
Первая подгруппа, n=30 |
Вторая подгруппа, n=30 |
||
|
до реабилитации |
через 12 месяцев |
исходно |
через 12 месяцев |
|
|
ТШХ |
367±3,21 |
414±2,86 |
368±3,82 |
370±2,77 |
|
F=50,42; p=0,0000 |
F=5,57; p=0,1348 |
|||
Нужно также отметить, что анализ ФВД через 12 месяцев не выявил достоверных различий ее показателей (p > 0,05) (табл. 5).
Таблица 5
Показатели ФВД
|
Показатели |
Первая подгруппа, n=30 |
Вторая подгруппа, n=30 |
||
|
до реабилитации |
через 12 месяцев |
исходно |
через 12 месяцев |
|
|
ЖЕЛ, % |
80,46±0,27 |
81,81±1,87 |
80,54±1,91 |
78,39±1,67 |
|
ФЖЕЛ, % |
77,86±1,43 |
78,75±1,32 |
77,64±1,35 |
75,44±1,82 |
|
ОФВ1, % |
65,25±1,30 |
66,26±1,85 |
65,32±1,46 |
64,41±1,07 |
|
Индекс Тиффно, % |
61,35±0,89 |
62,13±1,42 |
61,20±2,01 |
60,88±1,92 |
|
ПОС, % |
56,05±1,51 |
57,11±1,36 |
55,75±1,86 |
55,66±1,70 |
|
МОС25, % |
54,35±2,10 |
56,44±1,56 |
53,95±1,32 |
52,16±1,37 |
|
МОС50, % |
44,38±1,93 |
45,25±1,30 |
44,08±1,51 |
42,78±1,12 |
|
МОС75, % |
46,63±1,92 |
47,39±1,51 |
46,13±1,01 |
45,41±1,31 |
|
Прирост ОФВ1, мл |
69,8±1,11 |
70,3±1,66 |
70,1±2,02 |
70,1±1,39 |
Положительные изменения психологического статуса после курса реабилитации состояли в достоверном снижении уровня Тр по сравнению со второй подгруппой (табл. 6). Ни у одного пациента не были зафиксированы высокие значения Тр, тогда как до начала реабилитационного курса данная категория доминировала — 21 пациент (70,0 %); 7 пациентов (23,3 %) — лица с низкой Тр (до реабилитации они отсутствовали); на 23,3 % снизилось количество пациентов с высоким уровнем Тл, депрессия не была диагностирована ни у одного пациента, а до начала курса реабилитации лица с легкой депрессией ситуативного (невротического) генеза составляли 16,7 % — 5 пациентов.
Таблица 6
Динамика уровней тревожности и депрессии
|
Показатели |
Первая подгруппа, n=30 |
Вторая подгруппа, n=30 |
||
|
до реабилитации |
через 12 месяцев |
исходно |
через 12 месяцев |
|
|
Тр |
44,9±0,58 |
34,7±1,62 |
44,1±1,63 |
46,5±2,05 |
|
F=15,62; p=0,0072 |
F=26,71; p=0,1367 |
|||
|
Тл |
47,1±1,21 |
43,2±1,13 |
47,3±1,54 |
47,2±1,57 |
|
F=3,87; p=0,1541 |
F=7,13; p=0,2488 |
|||
|
УД |
41,8±0,75 |
36,9±2,04 |
42,1±0,96 |
42,3±1,69 |
|
F=44,68; p=0,2189 |
F=4,01; p=0,0843 |
|||
Выводы. ГБ оказывает негативного влияния на течение ХОБЛ и психологический статус пациентов. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ГБ, способствует достоверной положительной динамики показателей клинико-психологического статуса пациентов с ХОБЛ: уменьшению количества обострений заболевания, снижению числа госпитализаций и дней нетрудоспособности, снижению выраженности основных клинических симптомов ХОБЛ, повышению толерантности к ФН, улучшению психосоциальной адаптации пациентов. Необходимо включать в схемы лечения пациентов с ХОБЛ комплексные реабилитационные программы, разработанные с учетом сопутствующей соматической патологии, с целью оптимизации лечебно-профилактического процесса, улучшения КЖ пациентов и снижения материальных затрат, связанных с ХОБЛ.
Литература:
1. Авдеев С. Н. ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания: механизмы ассоциации / С. Н. Авдеев, Г. Е. Баймаканова // Пульмонология. — 2008. — № 1. — С. 5–13.
2. Анализ особенностей личности и качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2008. — Т. 7, № 4. — С. 910–912.
3. Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких — проблемы выбора терапии / В. С. Задионченко [и др.] // Лечащий врач. — 2012. — № 7. — С. 9–12.
4. Будневский А. В. Рационализация терапии хронической обструктивной болезни легких в амбулаторной практике / А. В. Будневский, В. О. Лукашов, С. А. Кожевникова // Прикладные информационные аспекты медицины. — 2011. — Т. 14, № 1. — С. 105–111.
5. Будневский А. В. Система мониторинга больных хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Будневский, Л. В. Трибунцева, С. А. Кожевникова, Ю. В. Алтухова // Материалы V Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. — Благовещенск, 2013. — С. 75–78.
6. Епифанов В. А. Восстановительная медицина: учебник / В. А. Епифанов. — 2013. — 304 с.
7. Клинико-функциональные характеристики артериальной гипертонии у больных хронической обструктивной болезнью легких / Т. В. Адашева // Сердце. — 2009. — № 6. — С. 345–351.
8. Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2011. — Т. 10, № 1. — С. 148–151.
9. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2012. — Т. 11, № 2. — С. 464–468.
10. Респираторная медицина: в 2 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. — Т. 1. — 800 с.
11. Трибунцева Л. В. Система мониторинга лечебно-диагностического процесса у больных хронической обструктивной болезнью легких (краткое сообщение) / Л. В. Трибунцева, А. В. Будневский // Вестник новых медицинских технологий. — 2013. Т. 20, № 4. — С. 50–53.
12. Шойхет Я. Н. Клинико-функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких при наличии хронической сердечной недостаточности / Я. Н. Шойхет, Е. Б. Клестер // Пульмонология. — 2008. — № 2. — С. 62–67.
13. Bourbeau J. Making pulmonary rehabilitation a success in COPD / J. Bourbeau // Swiss. Med. Wkly. — 2010. - Vol. 140, N 13. - P. 67–70.
14. Finkelstein J. Chronic obstructive pulmonary disease as an independent risk factor for cardiovascular morbidity / J. Finkelstein, E. Cha, S. Scharf // International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. — 2009. — N 4. — P. 337–349.
15. High prevalence of undiagnosed airflow limitation in patients with cardiovascular disease / J. B. Soriano [et al.] // Chest. — 2010. — N 2. — P. 333–340.
16. Man S. F. Vascular risk in chronic obstructive pulmonary disease / S. F. Man, S. van Eeden, D. D. Sin // Canadian Journal of Cardiology. — 2012 — N 6. — P. 653–661.
