Антибактериальные препараты остаются одной из наиболее назначаемых групп лекарственных средств в амбулаторной практике. По различным оценкам, на долю врачей первичного звена приходится до 80–90 % всех назначений системных антибиотиков, причём значительная часть этих назначений делается при заболеваниях, для которых антимикробная терапия либо вовсе не показана, либо нуждается в существенной коррекции [1, с. 7].

Проблема не нова, но с каждым годом она звучит острее. Рост числа резистентных штаммов основных возбудителей внебольничных инфекций — пневмококка, гемофильной палочки, кишечной палочки — поставил под сомнение эффективность ряда привычных схем лечения. По данным современных российских исследований, устойчивость пневмококка к макролидным антибиотикам в ряде регионов превышает 20 %, а резистентность Streptococcus pyogenes к этой же группе препаратов достигает порядка 20 % от всех изолятов [1, с. 9; 6, с. 12]. Параллельно сохраняется снижение чувствительности уропатогенной кишечной палочки к фторхинолонам.

На наш взгляд, в этой ситуации фигура врача амбулаторного звена приобретает особое значение. Именно здесь принимается ключевое решение — назначать ли антибиотик вообще, и если да, то какой. Ошибка на этом этапе ведёт к клинической неэффективности у конкретного больного и одновременно вносит вклад в коллективный селекционный процесс, формирующий антибиотикорезистентность в популяции [1, с. 8].

Антибиотикорезистентность как фон амбулаторной практики

В 2017 году Правительством Российской Федерации была утверждена «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года» — документ, в котором эта проблема обозначена как угроза национального уровня [8]. Вместе с тем стратегические документы остаются эффективными ровно настолько, насколько они доходят до конкретного рабочего места.

Что показывают данные с этих рабочих мест? Анализ практики назначения антибиотиков в первичном звене демонстрирует ряд устойчивых ошибок. Во-первых, антибиотики продолжают назначаться при ОРВИ, остром ларингите, неосложнённом ринофарингите — то есть при состояниях, в большинстве случаев имеющих вирусную природу (свыше 90 %) [1, с. 9]. Во-вторых, при тех инфекциях, где антибиотик действительно показан, нередко выбирается препарат не первой линии — например, макролид вместо аминопенициллина при стрептококковом тонзиллофарингите. В-третьих, сохраняется привычка к коротким, прерванным курсам и неадекватному дозированию.

Острый тонзиллофарингит: когда антибиотик действительно нужен

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) — одна из наиболее частых причин обращения к врачу-терапевту. По данным клинических рекомендаций Минздрава РФ 2024 года, с бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) во взрослой популяции связано лишь от 5 до 15 % случаев ОТФ [6, с. 8]. Подавляющее большинство тонзиллофарингитов имеет вирусную этиологию и не требует антибактериальной терапии в принципе.

Парадокс заключается в том, что именно эта нозология остаётся одним из лидеров по необоснованным назначениям антибиотиков. Современный подход, закреплённый в отечественных рекомендациях, предполагает иную логику: при подозрении на БГСА-этиологию следует выполнить экспресс-тест на стрептококковый антиген, и только при положительном результате назначать антибиотик [6, с. 14]. У взрослых с отрицательным экспресс-тестом дополнительное культуральное исследование, как правило, нецелесообразно.

Если решение о назначении антибиотика принято, выбор препарата первой линии не вызывает споров уже несколько десятилетий. Это пенициллины — феноксиметилпенициллин или амоксициллин — или, при невозможности их применения, цефалоспорины I поколения. Все штаммы S. pyogenes сохраняют 100 % чувствительность к бета-лактамам in vitro [6, с. 19]. Длительность курса при подтверждённой стрептококковой этиологии — 10 дней; именно этот срок необходим для эрадикации возбудителя и профилактики постстрептококковых осложнений. Сокращённые курсы азитромицина в отношении БГСА уступают пенициллинам и должны рассматриваться как альтернатива второй линии.

Острый бронхит: антибиотик чаще лишний, чем необходимый

В современных российских клинических рекомендациях прямо указано: вирусная природа острого бронхита подтверждена приблизительно в 90 % случаев, а мета-анализы Кохрейновской библиотеки показывают, что эффект антибактериальной терапии в этой ситуации либо отсутствует, либо клинически незначим — речь идёт о сокращении длительности симптомов в среднем на полдня при сопоставимой частоте нежелательных реакций [4, с. 22].

Однако от теоретического понимания до практики дистанция значительная. Опросы и аудит назначений показывают, что бронхиты остаются «лидером» по числу необоснованных антибактериальных рецептов в амбулаторной практике [4, с. 24]. Чем это объясняется? Отчасти — диагностической неопределённостью: разграничение лёгких форм острого бронхита и обычной ОРВИ клинически затруднено. Отчасти — давлением со стороны пациента, ожидающего «настоящего» лечения. Наконец, играет роль и страх пропустить начинающуюся пневмонию.

Что в этой ситуации может быть аргументом? Прежде всего — определение уровня С-реактивного белка. По данным отечественных рекомендаций, уровень СРБ ниже 20 мг/л делает бактериальную природу заболевания маловероятной; значения 20–50 мг/л требуют динамического наблюдения; уровень выше 50 мг/л склоняет в пользу бактериальной инфекции, а свыше 100 мг/л — заставляет исключать пневмонию [4, с. 28]. Внедрение экспресс-определения СРБ в работу терапевтического кабинета представляется одним из наиболее реалистичных способов снизить избыточное назначение антибиотиков.

Внебольничная пневмония у взрослых

Внебольничная пневмония (ВП) — заболевание, при котором цена ошибки в выборе антибиотика особенно высока. На амбулаторном этапе верификация возбудителя обычно не проводится, и терапия носит эмпирический характер [2, с. 31]. Ведущим этиологическим агентом остаётся Streptococcus pneumoniae, на долю которого приходится до 46 % всех случаев заболевания у амбулаторных больных [2, с. 33].

Для пациентов без сопутствующих заболеваний препаратом выбора является амоксициллин 500 мг или 1000 мг три раза в сутки внутрь. Альтернативой при непереносимости пенициллинов рассматриваются макролиды, однако с оговоркой: рост резистентности пневмококка к ним в ряде регионов России превысил порог в 20 % [1, с. 9]. У пациентов с сопутствующими заболеваниями и лиц старше 65 лет целесообразно назначение защищённого аминопенициллина (амоксициллин/клавуланат) или респираторного фторхинолона [2, с. 41]. Принципиально важной остаётся оценка тяжести по шкале CURB-65: пациенты с двумя и более баллами в большинстве случаев нуждаются в госпитализации.

Неосложнённая инфекция мочевыводящих путей

Сегодня ведущие позиции в эмпирической терапии острого неосложнённого цистита у женщин занимают три препарата: фосфомицина трометамол (однократная доза 3 г), нитрофурантоин и нитроксолин — то есть препараты с минимальным влиянием на «коллатеральную» микрофлору и относительно сохраняющейся активностью в отношении уропатогенной кишечной палочки [5, с. 47]. Фторхинолоны, ещё пятнадцать лет назад уверенно занимавшие первую позицию, в современных рекомендациях отнесены ко второй линии — в том числе из-за уровня резистентности E. coli, который в ряде регионов России превышает 20–25 %.

Таблица 1

Препараты выбора при наиболее распространённых внебольничных инфекциях в амбулаторной практике

Обсуждение и выводы

Сопоставление приведённых данных с реальной практикой амбулаторного звена выявляет несколько устойчивых разрывов. Прежде всего, значительная часть нерациональных назначений касается не самих препаратов, а самой ситуации: антибиотик выписывается там, где он в принципе не нужен. По наблюдениям отечественных авторов, доля необоснованных антибактериальных рецептов при ОРВИ, остром фарингите и остром бронхите в первичном звене может достигать 60–70 % [1, с. 9; 4, с. 24].

Второй разрыв касается выбора препарата. И сегодня при неосложнённой стрептококковой ангине у взрослых пациентов нередко стартовым препаратом становится азитромицин — несмотря на сохраняющуюся 100 % чувствительность БГСА к пенициллинам и нарастающую резистентность стрептококков к макролидам [6, с. 19]. Этот выбор объясняется удобством трёхдневного курса, однако с эпидемиологической точки зрения он способствует селекции резистентной флоры.

Обоснованными представляются три направления: внедрение экспресс-методов диагностики (стрептатестов, СРБ) в амбулаторное звено, систематическое обновление знаний врачей первичного звена и организационная поддержка — доступ к консультации клинического фармаколога и локальным микробиологическим данным. Решение проблемы антибиотикорезистентности в первичном звене — это длительная планомерная работа на стыке клинического образования, организации здравоохранения и микробиологического надзора, в которой роль рядового врача-терапевта остаётся ключевой.

Литература:

1. Яковлев С. В., Сидоренко С. В., Рафальский В. В., Спичак Т. В. Новая концепция рационального применения антибиотиков в амбулаторной практике // Антибиотики и химиотерапия. — 2018. — Т. 63. — № 9–10. — С. 7–14.
2. Внебольничная пневмония у взрослых: клинические рекомендации / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Р. С. Козлов [и др.]. — М.: Российское респираторное общество, 2024. — 142 с.
3. Зайцев А. А., Синопальников А. И. Эпидемиология и фармакотерапия инфекций нижних дыхательных путей: место «защищённых» аминопенициллинов // Терапевтический архив. — 2018. — Т. 90. — № 3. — С. 97–104.
4. Острый бронхит у взрослых: клинические рекомендации / Российское респираторное общество. — М., 2022. — 56 с.
5. Перепанова Т. С., Козлов Р. С., Руднов В. А., Синякова Л. А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов: российские национальные рекомендации. — М.: Прима-принт, 2020. — 110 с.
6. Острый тонзиллит и фарингит (острый тонзиллофарингит): клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — М., 2024. — 48 с.
7. Козлов Р. С., Голуб А. В. Стратегия использования антимикробных препаратов как попытка ренессанса антибиотиков // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2011. — Т. 13. — № 4. — С. 322–334.
8. Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года: распоряжение Правительства РФ от 25 сентября 2017 г. № 2045-р.