Старение организма человека является очень индивидуальным процессом, поскольку на него влияет много переменных. Можно выделить несколько важных проблем, которые происходят при старении: развитие сердечно-сосудистых заболеваний; уменьшение числа острых заболеваний и увеличение числа болезней, связанных с прогрессированием хронических патологических процессов; снижение мышечной силы и массы мышц; снижение плотности костной ткани; и как следствие снижение функции постурального контроля, ярким проявлением которого являются падения и снижение мобильности [16, 31, 91]. Цель данной работы заключалась в обзоре литературных данных об особенностях развития постуральной нестабильности и факторах риска падений у лиц пожилого и старческого возраста.
Система равновесия обладает высокой надежностью и прочностью, однако при ряде заболеваний и в процессе старения различные ее звенья подвергаются изменениям, значительно снижающим ее эффективность [42, 51, 81, 88].
Принято считать, что нормальный постуральный контроль с незначительными изменениями характерен для здоровых людей в возрасте от 17 до 54 лет, а дети до 10 лет и пожилые люди от 60 лет и старше имеют проблемы с постуральной устойчивостью [81] и выраженные постуральные колебания общего центра масс [6, 8, 10].
Некоторые исследователи полагают, что люди 50-летнего возраста уже сталкиваются с проблемой вертикальной устойчивости [39, 42, 81, 73]. Другие ученые, обследовав почти 8000 человек, обнаружили доказательства довольно раннего начала ухудшения постурального баланса, ослабление которого наблюдалось уже в 40-летнем возрасте и ускоренно ухудшалось у людей после 60 лет [71]. Возрастное снижение в способностях контролировать баланс у пожилых людей было отмечено во многих исследованиях [6–10, 42, 62, 64, 81, 88, 104]. P. Era и соавторы [72] отмечают, что достоверных связей между возрастом и постуральным балансом не существует, однако их исследования выявили значительное ухудшение постурального баланса у лиц в старческом возрасте. В собственных исследованиях установлено, что с возрастом наблюдается снижение постурального баланса и функции постуральной стабильности [6–10, 15]. Результаты проведенных исследований доказывают, что возрастные изменения постурального баланса и функции постуральной стабильности происходят независимо от процессов, связанных с темпами старения [16]. Это в целом согласуется с выводами других исследователей, которые отмечают, что возрастные изменения количественных показателей постулографии происходят независимо от патологических изменений, связанных со старением [40].
R. Jönsson и другие исследователи [77] обнаружили, что общая распространенность, связанная, с вертикальной устойчивостью, в возрасте 70 лет составила 36 % (для пожилых женщин) и 29 % (пожилых мужчин), а в возрасте 88–90 лет эти показатели уже равнялись 51 и 45 % соответственно. Проблемы с балансом были выявлены чаще у женщин, чем у мужчин, и увеличивались с возрастом.
Проблемы с постуральным балансом у пожилых людей имеют выраженную социально-экономическую составляющую [25]. C. F. Dillon с соавторами [103] отмечает, что проблемы с постуральным балансом более распространены среди малоимущих пожилых американцев, чем среди других слоев населения в возрасте 70-ти лет и старше.
Постуральная система управления человека имеет две поведенческие функции — постуральную ориентацию и постуральную стабильность. Постуральная ориентация определяется как способность поддерживать надлежащее относительное положение сегментов тела друг к другу, с одной стороны, и между телом и окружающей средой, с другой, включая ориентацию в гравитационном поле. Постуральная стабильность определяется как состояние, способное поддерживать тело в стабильном положении, в котором все силы, действующие на тело, сбалансированы в состоянии покоя (статическое равновесие) или в процессе движения (динамическое равновесие), даже в случае дестабилизирующих беспорядков [88]. Снижение данной функции у людей пожилого и старческого возраста может приводить к развитию у них постуральной нестабильности, крайним проявлением которой являются падения [3, 9, 25, 51, 59, 64, 66, 80, 100, 101]. В отечественной литературе говоря о падениях у людей в пожилом и старческом возрасте часто используется термин не «постуральная нестабильность», а «синдром падений».
До середины 40-х годов XX века развитие постуральной нестабильности и как следствие этого падения у пожилых людей как отдельная проблема не рассматривалась, а считалась следствием «несчастных случаев» без наблюдаемых или понятных объяснений. Начиная с исследований J. H. Sheldon (1948 г.), R. Scott (1954 г.), развитие постуральной нестабильности у пожилых людей признается как медико-биологическая проблема, связанная с возрастными изменениями и здоровьем человека и требующая тщательного изучения [87]. С середины 50-х годов XX века в зарубежных научных журналах появляются развернутые публикации по данной проблеме [52, 57, 61]. В 1987 году Kellogg International Work Group on the Prevention of Falls by the Elderly определила падение как происшествие, при котором человек внезапно оказывается на земле или на другой низкой поверхности за исключением случаев, являющихся следствием нанесенного удара, потери сознания, внезапного паралича или эпилептического припадка. С тех пор постурологи и геронтологи используют данное определение [64]. За последние восемь лет в отечественной науке проблема падений людей пожилого и старческого возраста представляет особый научный интерес в связи с общим постарением населения в России [1, 3, 13, 14, 16, 20–23, 25, 29–31].
Обычно проблема падения характерна для людей 65 лет и старше, и даже одно падение в этом возрасте может свидетельствовать о снижении функции постуральной стабильности и повышает риск дальнейших падений [20, 64, 100]. Развитие постуральной нестабильности у человека после 65 лет, вероятно, связаны еще и с тем, что после 64 лет у пожилых людей происходят изменения физиологических механизмов, обеспечивающих сложно-координационные и сложно-двигательные движения, а как известно, от 50 до 70 % всех падений у лиц пожилого и старческого возраста происходят во время ходьбы [56].
В научной литературе принято считать, что от 18 до 39 % пожилых людей (от 65 лет и старше), от 25 до 50 % людей старческого возраста (от 75 лет и старше) и более половины всех людей 80 лет и старше испытывают, по крайней мере, одно падение в течение года [21, 56, 59, 64, 66, 68, 94, 100, 101]. Наши исследования показывают, что 34,9 % (95 % ДИ [32,8–37]) людей в возрасте 65–89 лет испытывали одно или более падений, а 18,1 % (95 % ДИ [16,5–20]) лиц того же возраста падали в течение года периодически. При анализе половозрастных различий постуральной нестабильности выявлено, что 36 % (95 % ДИ [33–39]) мужчин и 33,8 % (95 % ДИ [30,9–36,8]) женщин в возрасте 65–89 лет испытывали одно или более падений, а 18,1 % (95 % ДИ [15,8– 20,6]) мужчин и 18,2 % (95 % ДИ [15,9–20,7]) женщин того же возраста падали в течение года периодически [20]. Однако в научной литературе принято считать, что пожилые женщины чаще, чем мужчины того же возраста, испытывают падения [94]. Преобладание количества падений у мужчин над количеством падений у женщин, возможно, связано с анатомо-физиологическими различиями старения мужчин и женщин, а также с тем, что лица мужского пола более физически активны и тем самым больше подвержены риску падений [20].
Падения и связанные с ними травмы ухудшают здоровье пожилых людей и представляют собой важную проблему для медицинских и социальных работников во многих странах мира [20, 21, 30, 56, 59, 64, 66, 68, 86, 93, 94, 100, 101, 102]. Так, в США было подсчитано, что примерно 30 % лиц в возрасте 65 лет и старше падают не реже одного раза в год, а 15 % — падают периодически. При этом среди всех медицинских расходов для лиц 65 лет и старше 6 % приходится на последствия от падения, а 13 % всех смертей в этой возрастной категории являются последствием падений [59]. Например, во Франции ежегодно падения являются причиной смерти 9000 людей пожилого и старческого возраста [86]. Исследования J. A. Stevens и N. Adekoya [93] показали, что развитие постуральной нестабильности является основной причиной значительной части смертельных черепно-мозговых травм. Проанализировав медицинскую статистику в период с 1989 по 1998 г., они пришли к выводу, что за последние 10 лет смертельные черепно-мозговые травмы у пожилых лиц, вызванные падениями, увеличились на 60 %.
Исследования показывают, что в целом одно из десяти падений у лиц 65 лет и старше сопровождается серьезными травмами и переломами, такими как перелом шейки бедра или субдуральная гематома [101]. Результаты проведенных нами исследований показали [20], что 73 % (95 % ДИ [70–75,8]) всех задокументированных падений у мужчин 65–89 не приводили к каким-либо травмам и ушибам, в худшем случае сопровождались синяками, 14 % (95 % ДИ [11,9–16,5]) — приводили к порезами и ссадинам, и только 13 % (95 % ДИ [10,9–15,3]) — сопровождались сильными болями от падений, переломами, вызовом скорой медицинской помощи и даже госпитализацией. 63,9 % (95 % ДИ [60,8–67]) всех задокументированных падений у женщин 65–89 лет не приводили к каким-либо травмам и ушибам, в худшем случае сопровождались синяками, 18,1 % (95 % ДИ [15,8–20,7]) — приводили к порезами и ссадинам, и только 18 % (95 % ДИ [15,6–25,8]) — сопровождались сильными болями от падений, переломами, вызовом скорой медицинской помощи и даже госпитализацией. При этом установлено, что женщины 65–89 лет имеют выше риск госпитализации и получения серьезных травм от падений, чем мужчины (отношение шансов (ОШ) — 1,5: 95 % ДИ [1,1–2,5]). Эти данные в целом согласуются с выводами других исследователей, которые отмечают, что у женщин 65–85 лет уровень травматизма от падений на 40–60 % выше, чем у мужчин того же возраста. Кроме того, у женщин в 1,8–2,3 раза больше шансов быть госпитализированными после падений, чем у мужчин [35, 41, 47]. Хотя известно, что примерно до 75 % случаев падений не приводят к существенным травмам, и пожилые люди попросту не обращаются за медицинской помощью, однако падения у лиц 65 лет и старше снижают качество и уровень их жизни и могут повлиять на дальнейшую мобильность [1, 11–14, 20–23, 25, 33, 50, 51, 59, 64–66, 68, 100, 101, 104].
Этиология падений у лиц 65 лет и старше является многофакторной, что требует на сегодняшний день широкого понимания биомеханических, физиологических и психофизиологических механизмов постурального контроля, а также выявления факторов, связанных с повышенным риском падений [16, 64]. Падение, как правило, обусловлено множеством причин, но ключевым фактором является неспособность отдельного человека адекватно «ответить» на потерю равновесия, то есть смещение общего центра масс [1].
Многочисленные исследования были направлены на выявление возможных факторов риска падения у людей пожилого и старческого возраста [1, 11–14, 20–23, 25, 33, 50, 51, 59, 64, 65, 68, 100, 101, 104]. В результате было выявлено более 400 потенциальных факторов риска падений, хотя нет достоверных и согласованных классификаций данных факторов [66]. Как правило, все эти факторы риска падения подразделяются на две группы: внутренние и внешние [33, 56, 59, 64, 66, 100]. Внутренние факторы включают в себя факторы, связанные с физиологическими, психофизиологическими и анатомическими изменениями, которые происходят при старении организма человека, в то время как внешние, или экологические, факторы являются прямым результатом окружения человека и его деятельности [20, 21, 24, 33, 56, 59, 64, 66, 100]. При этом следует отметить, что 17 % случаев задокументированных падений у пожилых лиц не были связаны с какими-либо четкими указаниями на факторы или причины падений [58]. Распространенность постуральной нестабильности увеличивается в когорте лиц 65 лет и старше, свободно живущих дома или в квартире с 8 (у лиц без выявленных факторов риска) до 78 % у когорты лиц с выявленными четырьмя или более факторами риска падений [101].
Степень влияния факторов окружающей среды на риск падений среди пожилых людей до сих пор остается спорной и точно не определена, хотя известно, что внешние факторы могут иметь большое влияние на уровень заболеваемости у людей пожилого и старческого возраста [66]. В некоторых исследованиях было показано, что от 30 до 50 % случаев падения пожилых людей, проживающих дома, обусловлены факторами окружающей среды [21, 56, 59, 64, 100]. Эти данные согласуются с результатами работы W. A. Hale и соавторов [60], которые в своих исследованиях показали, что экологические факторы могут составлять до 55 % причин падений у пожилых людей. В исследованиях, проведенных нами, установлено, что 57 % (95 % ДИ [54,7–59,2]) всех задокументированных падений происходили вне дома (во дворе дома или дачи, на улице, в общественных местах (магазины, рынки больницы, центры социальной защиты и т. п.), при посадке или выходе из городского транспорта, 43 % (95 % ДИ [40,7–45,3]) падений происходили внутри дома или дачи [20]. S. Pajala и соавторы [47] провели исследование о влиянии экологических факторов на постуральный баланс у пожилых женщин. Результаты исследования свидетельствуют о том, что четверть всех влияний на постуральный баланс приходится на факторы окружающей среды. На основании анализа полученных данных количественных показателей компьютерной стабилометрии установлено, что по мере увеличения продолжительности жизни у пожилых мужчин происходит повышение роли окружающей среды в качестве одного из факторов риска падений [22]. Кроме того, выявлено, что городская среда проживания может быть более опасной для пожилых людей, чем сельская [24]. Пожилые люди часто оступаются и поскальзываются, при этом им трудно удержать равновесие и избежать падения.
Различают следующие внешние факторы [5, 56, 64, 66, 98, 100, 101]:
- дефекты окружающей среды (плохое освещение, скользкие и неровные полы и шатающиеся поручни лестниц, загроможденные коридоры и комнаты и т. п.);
- характер обуви и одежды;
- неподходящие вспомогательные средства и приспособления для ходьбы.
M. M. Urton [102] в своих исследованиях показал, что основное количество падений происходит дома и вблизи него. Он выделил три этиологических фактора, связанных с экологическими опасностями дома — ванная комната, туалет, спальня; лестничная площадка и лестница; столовая и кухня, что в целом согласуется с выводами A. J. Campbell и авторов [44]. Их исследования выявили, что падения пожилых людей с большей вероятностью происходят дома, в тех помещениях, которые пожилые люди использовали чаще всего. Они отмечают, что 21,4 % падений произошло в ванной комнате и туалете, 46,5 % — на кухне и в столовой. Что касается лиц, проживающих в домах престарелых, то 64 % падений пожилых людей происходило в комнатах и 18,4 % — в коридорах и проходах учреждения. H. Luukinen, с соавторами [90] отмечает, что резкое изменение жилищно-коммунальных условий за последние два года также является фактором риска падений для лиц 70 лет и старше. Мероприятия по улучшению качества среды проживания для лиц старших возрастов приводят к снижению у них риска постуральной нестабильности, в том числе это касается пожилых лиц с различными когнитивными нарушениями [64, 98].
J. A. Stevens и другие авторы [92] в своих эпидемиологических исследованиях отмечают, что примерно 9 % от всех задокументрованных падений у пожилых людей в США ежегодно были связаны с домашними питомцами, в основном кошками и собаками. При этом пожилые женщины получали больше ушибов и травм от падений, связанных с домашними животными, чем мужчины. 66,4 % всех падений у пожилых лиц, связанных с домашними животными, приходилось на кошек, и только 31,3 % падений были связаны с собаками. Повышение осведомленности лиц старших возрастов о риске неожиданных падений от домашних животных позволит снизить у них риск серьезных травм, особенно в домашних условиях [92].
Внутренние факторы риска падений у людей пожилого и старческого возраста вызваны в первую очередь теми физиологическими изменениями в органах и системах человека, которые происходят вследствие процесса старения. Такие изменения играют важную роль в интеграции соответствующей пространственной информации, необходимой для поддержания постурального контроля при динамическом и статическом положениях. Эти изменения могут произойти в структуре непосредственно участвующих в производстве постуральных корректировок: в сенсорных системах, периферической и центральной нервной системе, опорно-двигательном аппарате [56, 64, 66, 77, 98, 100, 101].
Нами установлено, что снижение адаптационных возможностей организма и его функциональных систем также является фактором риска падений у лиц пожилого и старческого возраста. Кроме того, у пожилых лиц с ускоренным темпом старения наблюдается снижение постурального баланса и функции постуральной стабильности и повышается риск падений [9, 14, 15, 17, 46].
Известно, что старение организма сопровождается снижением функционирования сенсорных систем. Сенсорные нарушения у пожилых людей старше 65 лет увеличиваются пропорционально возрасту [56, 64, 66, 77, 98, 100, 101]. Снижение сенсорных систем с возрастом может повлиять на ухудшение самооценки у пожилых людей, а также на развитие у них депрессивных состояний [12, 26, 69]. На основании проведенного исследования нами установлено, что патологическое (ускоренное) старение в сочетании с изменением постурального баланса вследствие снижения сенсорных систем и функций опорно-двигательного аппарата у мужчин 60–85 лет негативно сказывается на общем психологическом самочувствии стареющего человека, ухудшая при этом его возрастную самооценку и качество жизни [13, 14, 26].
Многолетние исследования C. F. Dillon с соавторами [103] показал, что сенсорные нарушения являются существенной проблемой для пожилых американцев 70 лет и старше. Один из шести имел плохое зрение, один из четырех — нарушения слуха, один из четырех — потерю чувствительности в ногах. Снижение сенсорных систем приводило к тому, что у трех из четырех пожилых американцев 70 лет и старше наблюдалось ухудшение постурального баланса.
Самой распространенной формой сенсорных изменений с возрастом является ухудшение зрения [59, 64, 100], и хотя такие изменения часты для пожилых людей, сегодня никто не ставит под сомнение исключительную роль зрения в осуществлении скоординированной функции поддержания равновесия у людей пожилого и старческого возраста [4, 16, 88]. В младшем возрасте невелика роль зрения в постуральном контроле, приоритетными являются информации от других сенсорных систем, однако, со старением роль зрения в постуральной системе управления увеличивается [48], особенно вследствие возрастных изменений других сенсорных систем [64]. Проведенные исследования I. Poulain и G. Giraudet [76] выявили, что повышение роли зрения в постуральном контроле характерно уже с 44-летнего возраста. В собственных исследованиях установлено, что у пожилых мужчин, жалующихся на ухудшение зрения, наблюдается снижение механизмов постурального контроля и функции постуральной стабильности [4].
Возрастные изменения зрительной системы, оказывающие негативное влияние на постуральный контроль, проявляются через снижение остроты зрения; снижение контрастной чувствительности; ограничение полей зрения и снижение адаптации к темноте; ухудшение глубины восприятия бинокулярного зрения; увеличение размеров хрусталика и изменение его формы; снижение эластичности хрусталика и цинновой связки; ослабление ресничной мышцы, приводящее к нарушению аккомодации; возрастные изменения в роговице и радужной оболочке глаза [64, 91].
Результаты исследования S. R. Lord, с соавторами [64] показал, что острота зрения в значительной степени ухудшается при нормальном старении и может уменьшиться порядка на 80 % в 90-летнем возрасте. В целом возрастное изменение зрительной системы сопровождается ограничением полей зрения и уменьшением периферического зрения, что имеет большое значение для постурального баланса и мобильности, поскольку известно, что периферическое зрение отвечает за положение тела и его связи с пространственной средой [48]. S. R. Lord с соавторами, продолжая исследования о роли зрения в постуральном балансе, выявил, что существуют различия в контрастной чувствительности пожилых людей: между теми, кто испытал хотя бы одно падение, и теми, кто не испытал падений в течение года. В дальнейшем их исследования подтверждают важность контрастной чувствительности и бинокулярного зрения в постуральном контроле, а также в сложных условиях контроля баланса у людей пожилого и старческого возраста [64]. Исследования J. M. Wood с соавторами [75] показывает, что нарушение контрастной чувствительности и полей зрения было связано с постуральной неустойчивостью, медленной скоростью ходьбы и уменьшением длины шага, что может способствовать снижению мобильности.
В некоторых исследованиях отмечают, что у людей пожилого и старческого возраста снижаются свето- и цветовосприятия, связанные с возрастными изменениями сетчатки глаза, что влечет за собой у старшего поколения способность различать разные цвета, а также снижение адаптационных возможностей быстро реагировать на изменения условий визуальной среды, что тоже отражается на постуральном балансе. Кроме того, с возрастом у пожилых людей увеличивается чувствительность зрения к бликам различной интенсивности света [56, 64, 88, 100].
Результаты исследований M. E. McMurdo и A. Gaskell показывают, что сокращение светочувствительности сетчатки и, следовательно, нарушение адаптации в темноте повышают риск падения. Их исследования также установили, что освещение в домах многих людей пожилого и старческого возраста недостаточно, что также повышает риск падений [68]. К примеру, 60-летнему пожилому человеку требуется в 2 раза больше освещения для нормального функционирования зрения, чем здоровому 20-летнему, а для 80-летнего человека потребуется уже в 5 раз больше [82]. Эти данные явились следствием проведения нами функциональных проб с открытыми глазами при освещении и в темноте. Установлено, что у обследованных мужчин происходит снижение постурального баланса в пробе с открытыми глазами в темноте по сравнению с обычной пробой с открытыми глазами при освещении. Полученные данные показывают, что при изменении освещенности у пожилых мужчин для сохранения баланса происходит возрастание постуральной нагрузки на мышцы и суставы ног, что потенциально способствует повышению риска падения в темноте, даже у пожилых мужчин с постуральной стабильностью. Результаты исследования еще раз доказывают важность освещения для сохранения постурального баланса и здоровья пожилых людей [5].
Последние данные о влиянии зрения на постуральный баланс свидетельствуют о том, что нарушения остроты зрения, контрастной чувствительности, размеров полей зрения, а также катаракта, глаукома и дегенерация пятна сетчатки влияют на постуральный баланс, повышая риск падения у людей пожилого и старческого возраста. Однако следует заметить, что улучшение зрения после операции по удалению катаракты является эффективной стратегией по сохранению постуральной стабильности и предотвращению падений у людей старших возрастов [56, 64, 88, 100]. Кроме того, исправление нарушений зрения может быть полезным в постуральной стратегии вмешательства для предотвращения падений и сохранения постурального баланса у людей пожилого и старческого возраста [66].
С возрастом у людей происходит снижение вестибулярной функции [31, 56, 59, 66, 87, 91, 101], что приводит к изменению у них постурального баланса и повышает риск падения [64, 88, 100]. Отклонения в состоянии вестибулярной системы наблюдаются уже в 40-летнем возрасте [91]. Согласно исследованиям U. Rosenhall и W. Rubin [84], пожилые люди 70 лет и старше могут потерять до 40 % функционирования от общей вестибулярной функции здорового человека. Изменения вестибулярной функции с возрастом приводят к проблемам ненадежности и противоречивости в обработке информации от других сенсорных систем, участвующих в постуральном контроле, неэффективности в стабилизации головы, а также в трудностях мгновенно реагировать на изменения окружающей среды, что особенно важно для сохранения мобильности [91]. A. J. Matheson с соавторами [67] отмечает, что возрастное ухудшение постурального баланса у пожилых людей может быть связано с ухудшением в периферической или центральной части вестибулярной системы. R. J. Peterka, F. O. Black и M. B. Schoenhoff [70] в своих исследованиях отмечают, что адаптивные механизмы центральной нервной системы играют важную роль в поддержании вестибулярной функции и тем самым компенсируют вестибулярные изменения при старении.
Самой распространенной вестибулярной дисфункцией, повышающей риск падений у пожилых людей, является головокружение [31, 56, 64, 100, 104]. Оно наблюдается у 30 % людей старше 65 лет и у 50 % — старше 80 лет [27].
Проблемы со слухом являются частой проблемой в старости, так, например, в США за последние 30 лет количество жалоб пожилых людей по поводу ухудшения слуха увеличилось в два раза. Исследования показывают, что пожилые мужчины больше подвержены нарушению слуха, чем женщины [69].
Возрастные изменения слуха также могут повлиять на снижение постурального баланса и повысить риск падений у людей пожилого и старческого возраста [18, 31, 64, 100]. Известно, что возрастные изменения слуха, повышающие риск падений, заключаются в увеличении порога восприятия звуков, особенно высокой частоты — развитие пресбиакузии, а также прогрессирующей глухоты, развивающейся у многих людей с возрастом и связанной с дегенерацией улитковых нервов [91].
Нарушение сенсорных и моторных функций нижних конечностей играет важную роль в снижении постурального баланса и повышении риска падений у людей пожилого и старческого возраста [56, 64, 100].
С возрастом происходят структурно-функциональные изменения в соматосенсорной системе, которые потенциально способствуют изменению постурального баланса у людей пожилого и старческого возраста [91]. Постуральный контроль у людей пожилого и старческого возраста с соматосенсорной потерей был ухудшен из-за снижения тактильной и проприоцептивной обратной связи в нижних конечностях [64]. Исследования R. Giuseppe и соавторов [46] подтверждают, что с возрастом происходит снижение тактильной чувствительности. У людей пожилого и старческого возраста тактильные рецепторы постепенно атрофируются, и чувствительность их снижается [89]. Ухудшение тактильной чувствительности у пожилых людей в первую очередь начинается с кончиков пальцев, ладоней и стоп [46]. T. Kalisch с соавторами [63] отмечает, что потеря тактильных ощущений у пожилых людей сопровождается снижением сложных двигательных актов.
Нарушение подошвенной чувствительности приводит к тому, что пожилой человек плохо ощущает характер поверхности, на которую ступает его нога, а также нарушается понимание и осознание положения стопы. Все это сказывается на постуральном контроле и создает дополнительную угрозу развитию постуральной нестабильности [56, 59, 64, 66]. Исследования показывают, что потеря чувствительности в ногах увеличивается на 40 % у лиц 80 лет и старше по сравнению с 70-летними людьми [103]. С возрастом наблюдается снижение проприоцептивной системы, которая имеет исключительно важное значение для постурального управления [88, 91]. N. R. Colledge и другие авторы [36] в своих исследованиях обнаружили, что все возрастные группы от 20 до 80 лет были более зависимыми от проприоцепции в поддержании постурального баланса, чем от зрения. Кроме того, показано, что нарушение проприоцептивной информации является наиболее важным фактором, определяющим количественные постулографические показатели баланса у людей старше 70 лет.
В различных исследованиях отмечено, что с возрастом происходят морфологические изменения в мышечных веретенах (снижение толщины и потеря общего количества интрафузальных волокон) [91]. Эти изменения в мышечных веретенах отражают возрастные ухудшения сенсорных и моторных компонентов ЦНС и оказывают негативное влияние на постуральную систему управления в пожилом и старческом возрасте [51, 104]. Многочисленные исследования показывают, что снижение проприоцепции в нижних конечностях у пожилых людей было связано с нарушениями постурального баланса, которые в свою очередь были связаны с высокой частотой падений [59, 64, 66, 83]. Ухудшение проприоцепции может быть чувствительным индикатором субклинических дегенеративных заболеваний суставов колена [89]. По мнению Y. C. Pai и соавторов [54], проприоцепция еще более снижается у пожилых пациентов с остеопорозом коленных суставов. Доказано, что возрастные изменения в сухожильных рецепторах Гольджи приводят к нарушению координации движений при старении [83].
При изменении любого из сенсорных компонентов постурального контроля в целях поддержания равновесия и предотвращения падения увеличивается постуральная деятельность мышц и суставов ног [89]. Возрастные изменения в скелетно-мышечной системе у людей пожилого и старческого возраста приводят к нарушению постурального баланса, что ведет за собой снижение мобильности, физической активности и повышает риск падений [56, 59, 64, 66, 83]. S. R. Lord с соавторами [64] отмечает, что проблемы с мышцами и суставами ног у людей в старческом возрасте имеют более важное значение в постуральном балансе и стабильности. С возрастом происходит уменьшение количества мышечных волокон (в основном 2-го типа), их размера и диаметра, а также массы и силы мышц [91]. Уменьшение мышечной массы у человека начинается уже после 30 лет (3–8 % — снижение на каждые следующие 10 лет, от функции здорового 20-летнего человека), а после 60 лет этот процесс резко ускоряется [85].
E. Carmeli, R. Coleman и A. Z. Reznick [43] отмечают, что уменьшение мышечной массы в 80-летнем возрасте доходит до 20–30 % от общего ее количества у здорового 20-летнего человека. Это возрастное снижение массы и силы скелетных мышц в научной литературе получило название саркопении. Развитие саркопении сопровождается такими неприятными явлениями, как постуральная нестабильность, замедление скорости походки, остеопороз, нарушение терморегуляции, ослабление функциональной активности [91]. Последние данные показывают, что возрастное развитие саркопении связано с высокой долей смертности и инвалидности. Ухудшение «качества» мышц с возрастом объясняется также их инфильтрацией жиром и соединительной тканью [85]. C. G. Horlings и соавторы [38] сделали вывод, что дистальная и проксимальная мышечная слабость у пожилых людей приводит к значительной постуральной нестабильности. Наряду с возрастными изменениями в мышечной системе, с возрастом наблюдаются изменения в костях и суставах стареющего человека. Принято считать, что старение костей человека начинается после 40 лет [91]. S. R. Lord с соавторами [64] в проведенных исследованиях отмечает, что проблемы с голеностопными суставами повышают риск падений. Основным признаком возрастных изменений костей является остеопороз, в основе которого лежат белковый дефицит и уменьшение содержания минеральных веществ в тканях вследствие нарушения минерального обмена. В результате развития старческого остеопороза к 70–80 годам кости становятся хрупкими. С развитием старческого остеопороза возрастает роль постуральной стабильности, поскольку до 95 % всех переломов в пожилом и старческом возрасте являются последствиями падений [30, 31, 91]. Petrella M. с соавторами [74] отмечает, что по данным компьютерной стабилометрии при остеопорозе коленного сустава у пожилых женщин наблюдается снижение контроля баланса и увеличение колебательных движений туловища в сагиттальной плоскости, при этом не зависимо от остеопороза коленного сустава, увеличение колебательных движений туловища во фронтальной плоскости значительно повышает риск падений. В целом эти данные согласуются с результатами наших исследований, в которых отмечалась важность сохранения баланса во фронтальной плоскости как независимого предиктора снижения постурального баланса и мобильности в старости [4, 5, 11, 23, 22, 24].
Существенные возрастные изменения в позвоночнике приводят к развитию остеохондроза. Деструктивные изменения позвонков на передней поверхности, испытывающей наибольшую нагрузку, приводят к кифозу грудного отдела и лордозу сакрального. При старении спина сгорблена, грудная клетка деформирована. В результате этих изменений поза становится сутулой, происходит смещение центра тяжести, и, страхуясь от падения, пожилой человек вынужден использовать третью точку опоры — трость. Все эти изменения приводят к нарушению мобильности и повышают риск падения [31, 56, 91, 100]. Одновременно с искривлением позвоночника уплощается свод стопы, постепенно уменьшается защитная функция амортизирующего жирового слоя в области головок плюсневых костей стопы. Эти изменения могут вызвать боли в стопе при ходьбе. Патологические изменения в стопе, деформации пальцев стоп, язвы, деформации ногтей, боль в стопах при ходьбе создают дополнительные трудности в сохранении постурального контроля и могут быть факторами ухудшения походки у людей пожилого и старческого возраста, а также в 2 раза повышают риск падений. Отмечены такие возрастные изменения в суставах, как кальциноз сухожилий и суставных сумок, прогрессирующая дегенерация суставного хряща, сужение суставной щели, уменьшение внутрисуставной жидкости, а также боли в суставах. Они могут быть факторами риска падения у людей пожилого и старческого возраста [31, 32, 83, 100, 101].
С возрастом увеличивается роль витамина D. Дефицит витамина D в организме стареющего человека был связан с риском переломов и хронической мышечной болью, особенно у пожилых женщин, а также с низкой плотностью костей и болями при ходьбе [78]. Недостаточность витамина D является фактором риска падения у людей старших возрастов [56, 64, 83, 100].
С возрастом вследствие старения нервной системы происходит замедление сенсорной проводимости, что также может повлиять в последующем на снижение статических и динамических компонентов постурального баланса и увеличение колебательных движений туловища, которые в свою очередь могут привести к падениям у людей пожилого и старческого возраста [59, 66, 100]. R. A. Du Pasquier с соавторами [96] отмечает, что возрастные нарушения баланса и стабильности связаны в первую очередь с нейродегенеративными заболеваниями.
Процессы старения затрагивают и эмоционально-волевую сферу пожилого человека [12, 26, 28, 31, 32, 91, 96]. В результате её изменения одним из важных факторов, оказывающих негативное влияние на постуральную стабильность, является депрессия [2, 28, 91, 101]. Однако не стоит забывать о том, что депрессия у пожилых людей может быть следствием самих падений [100]. Согласно европейским исследованиям, в среднем распространенность депрессии у лиц пожилого возраста составляет 12,3 % (14,1 % у женщин и 8,6 % у мужчин). Распространенность депрессии прогрессивно увеличивается в связи с ухудшением соматического статуса пожилого человека и инвалидизацией [2, 91, 99, 101]. Наличие депрессионных состояний затрудняет эффективность программ, направленных на профилактику постуральной нестабильности [100], при этом существует связь между депрессией и снижением когнитивных функций у людей 65 лет и старше [99]. Частые переживания или депрессия в пожилом и старческом возрасте могут сопровождаться нарушением сна, бессонницей, а это в свою очередь также является одним из факторов риска падений у лиц 65 лет и старше. Однако чрезмерная дневная сонливость вследствие употребления снотворных и антидепрессантов также может рассматриваться как фактор негативного влияния на постуральную стабильность у лиц старших возрастов [53, 98]. В связи с возрастными изменениями психоэмоциональной сферы падения у людей пожилого и старческого возраста имеют не только физические последствия, но и психологические из-за страха вероятных падений. В результате чего у пожилых людей происходит уменьшение повседневной деятельности, что со временем приводит к потере социальной независимости. В некоторых исследованиях отмечено, что последствия страха падений у пожилых людей приводят со временем к снижению их уровня жизни, а также к увеличению у пожилого человека общей слабости [56, 59, 64, 66, 87, 100, 101]. Результаты наших исследований показали, что возникновение чувства страха перед возможными падениями у лиц пожилого и старческого возраста с постуральной нестабильностью имеет объективную основу в виде более выраженных нарушений со стороны системы постурального контроля по сравнению с лицами, не испытывающими страха перед вероятными падениями [3].
Возрастные изменения вследствие старения ведут к нарушению когнитивных функций вплоть до развития деменции, что обуславливает снижение социальной активности. Исследователи отмечают, что у 10–30 % пожилых людей происходят те или иные изменения когнитивных функций. Считается, что в норме их снижение отмечается после 50 лет. Снижение памяти, обусловленное возрастом, наблюдается почти у 40 % лиц старше 65 лет. У 1 % из них подобные нарушения прогрессируют в течение года до степени деменции, а в течение от 1 до 5 лет такое прогрессирование отмечается в 12–42 % случаев [91, 98]. Нарушение когнитивных функций в пожилом и старческом возрасте является серьезным фактором риска падений [56, 59, 64, 66, 87, 100, 101]. У лиц 65 лет и старше с прогрессирующей деменцией повышается роль окружающей среды в качестве одного из факторов риска падений [98]. N.M. van Schoor и соавторы [50] в своих исследованиях пришли к выводу, что нарушения кратковременной памяти у лиц старше 75 лет являются независимым фактором риска падений. Среди проживающих в домах престарелых лица с диагностированной деменцией падают в два раза чаще по сравнению с теми, у кого когнитивные функции не нарушены, однако различий в тяжести травм между группами выявлено не было [64, 67].
Распространенность случаев падений у людей пожилого и старческого возраста растет по мере увеличения обремененности хронических сердечно-сосудистых заболеваний. Дисфункция щитовидной железы с избыточным выбросом тиреоидных гормонов, сахарный диабет, ведущие к нарушениям периферической чувствительности, также повышают риск падений. Кроме того, пожилые лица с пониженным уровнем физической активности падают чаще, чем проявляющие умеренную или высокую активность в безопасных условиях. Однако уровень физической активности настолько тесно связан с функциональным состоянием постуральной системы управления, что определить раздельное влияние сниженной активности и нарушений функций опорно-двигательного аппарата и функционирования сенсорных систем весьма трудно [64, 66, 67, 100].
Пожилые люди с диабетом 2-го типа имеют повышенный риск падений, но мало известно о факторах риска падений в этой группе населения. Снижение функции постуральной стабильности у пожилых лиц с сахарным диабетом может быть следствием его осложнений: периферическая невропатия, снижение зрения, ухудшение моторных и сенсорных компонентов ног, а также функции почек [49].
M. P. Tan, R. A. Kenny [95] отмечают, что развитие постуральной нестабильности у лиц пожилого и старческого возраста и как следствие этого падения могут быть вызваны сердечно-сосудистыми заболеваниями.
J. M. Hausdorff с соавторами [37] отмечает, что повышенное АД у лиц пожилого и старческого возраста связано с высоким риском падений.
Старение у мужчин пожилого и старческого возраста сопровождается уменьшением уровня тестостерона в организме, что сказывается на уровне физической активности, мобильности и повышает риск падений [55].
S. Pajala и другие авторы [47] провели первое исследование о влиянии генетических факторов на постуральный баланс у пожилых женщин. Эти исследования показали, что треть всех влияний на постуральный баланс приходится на генетику.
Высокий уровень никотиновой зависимости и злоупотребление алкоголем у лиц в пожилом и старческом возрасте также будет негативно отражаться на функции постуральной стабильности и повышать риск падений. Кроме того, данные вредные привычки будут затруднять профилактические мероприятия, направленные на сохранение постурального баланса, мобильности и снижение риска падений у мужчин 60 лет и старше [11, 19].
Применение лекарственных препаратов является также важным фактором риска падений. Исследования de Groot M. H. с соавторами [97] показали, что психотропные препараты (антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины, противосудорожные препараты) и некоторые сердечные препараты (антиаритмические средства класса 1а, дигоксин, диуретики), применяемые лицами 65 лет и старше, связаны с повышенным риском падений. Они также отмечают, что использование психотропных препаратов лицами 65 лет и старше должно происходить только в эффективной, индивидуальной, минимальной дозе и в течение ограниченного времени. Исследователи отмечают, что лечение антидепрессантами и нейролептиками является предрасполагающим фактором риска падений у пожилых людей, постоянно проживающих в домах престарелых. При одновременном назначении более четырех различных препаратов, вне зависимости от их типа повышается риск падений у людей пожилого и старческого возраста. Влияние лекарственных препаратов на риск падений пожилых людей является одной из актуальных и в то же время спорных проблем, поскольку до сих пор остается неизученным влияние многих, широко используемых препаратов на постуральный баланс у лиц старших возрастов [59, 64, 67, 100].
Приведенный литературный обзор дает современное представление о проблеме постуральной нестабильности и факторах риска падений у лиц пожилого и старческого возраста. Увеличение продолжительности жизни у лиц старших возрастов и улучшение ее качества представляется возможным только через оценку факторов риска падений и их профилактику. Это должно привести к развитию нового направления в геронтологии и гериатрии — геронтогигиены, которую следует рассматривать как научно-практическую отрасль знаний, направленную на предупреждение преждевременного старения и профилактику факторов риска здоровья стареющего населения. Представленные литературные данные исследований в области постуральной нестабильности и факторов риска падений у лиц пожилого и старческого возраста позволят исследователям обосновать ряд перспективных научных направлений в сфере постурологии, геронтологии и гериатрии, а также неврологии.
Литература:
1. Белая Ж. Е. Падения — важная социальная проблема пожилых людей. Основные механизмы развития и пути предупреждения / Ж. Е. Белая, Л. Я. Рожинская // Российский Медицинский журнал. — 2009. — Том 17, № 24. — С. 1614–1619.
2. Воробьева О. В. Депрессия в пожилом возрасте / О. В. Воробьева // Consilium Medicum. — 2007. — Том 9, № 12. — С. 24–28.
3. Гудков А.Б Особенности постурального баланса у мужчин пожилого и старческого возраста с синдромом страха падения / А. Б. Гудков, А. В. Дёмин // Успехи геронтологии. — 2012. — Т. 25. — № 1. — С. 166–170.
4. Гудков А. Б. Особенности постурального баланса у мужчин пожилого и старческого возраста в зависимости от состояния зрения / А. Б. Гудков, А. В. Дёмин // Фундаментальные исследования. — 2011. — № 2. — С. 51–54.
5. Гудков А. Б. Особенности постурального баланса у пожилых мужчин в условиях разной освещенности / А. Б. Гудков, А. В. Дёмин // Биомедицинский журнал «Medline.ru». — 2011. — Т. 12, август. — С. 864–872. URL: http://www.medline.ru.
6. Дёмин А. В. Возрастные особенности постурального баланса у мужчин 60–89 лет / А. В. Дёмин // Журнал научных публикаций аспирантов и докторантов. — 2010. — № 7. — С. 87–91.
7. Дёмин А. В. Возрастные особенности постурального баланса у мужчин пожилого и старческого возраста / А. В. Дёмин // Молодой ученый. — 2012. № 9–2. С. 334–337.
8. Дёмин А. В. Возрастные особенности постурального баланса у мужчин пожилого и старческого возраста с одинаковыми темпами старения / А. В. Дёмин // Биомедицинский журнал «Medline.ru». — 2011. — Т. 12, февраль. — С. 253–260. URL: http://www.medline.ru.
9. Дёмин А. В. Возрастные особенности постуральной стабильности у мужчин пожилого и старческого возраста / А. В. Дёмин // Врач–аспирант. — 2010. — № 5.1(42). — С. 160–166.
10. Дёмин А. В. Возрастные особенности постуральных колебаний у мужчин 60–89 лет / А. В. Дёмин // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. — 2010. — № 10. — С. 370–371.
11. Дёмин А. В. Особенности качества жизни и постурального баланса у пожилых мужчин с алкогольной зависимостью / А. В. Дёмин, А. А. Волова // Врач-аспирант. — 2013.– № 6 (61). — С. 48–54.
12. Дёмин А. В. Особенности качества жизни у мужчин 60–89 лет в зависимости от уровня возрастной самооценки / А. В. Дёмин // Медицинские науки — 2012. — № 3. — С. 14–18.
13. Дёмин А. В. Особенности качества жизни у мужчин 65–89 лет в зависимости от постуральной стабильности и нестабильности / А. В. Дёмин // Молодой ученый. — 2011. — № 9. — С. 241–244.
14. Дёмин А. В. Особенности качества жизни у мужчин старших возрастных групп с разными темпами старения / А. В. Дёмин, В. В. Кривецкий, В. В. Фесенко // Фундаментальные исследования. — 2012. — № 7–2. — С. 296–299.
15. Дёмин А. В. Особенности постурального баланса у мужчин пожилого и старческого возраста в зависимости от темпа старения / А. В. Дёмин // Врач–аспирант. — 2010. — № 3.2(40). — С. 232–237.
16. Дёмин А. В. Особенности постурального баланса у мужчин пожилого и старческого возраста: дис. канд. биол. наук / А. В. Дёмин. — Архангельск, 2011. — 190 с.
17. Дёмин А. В. Особенности постурального баланса у мужчин пожилого и старческого возраста с ускоренным темпом старения / А. В. Дёмин // Журнал научных публикаций аспирантов и докторантов. — 2010. № 11. — С. 98–101.
18. Дёмин А. В. Особенности постурального баланса у пожилых мужчин в зависимости от состояния слуха / А. В. Дёмин, А. А. Волова // Вестник проблем биологии и медицины. — 2013. — № 3–2. — С. 145–149.
19. Дёмин А. В. Особенности постурального баланса у пожилых мужчин с высоким уровнем никотиновой зависимости / А. В. Дёмин, А. В. Грибанов, А. Б. Гудков // Световой режим, старение и рак: Сборник научных трудов II Российского симпозиума с международным участием (Петрозаводск). — 2013. — С. 60–67.
20. Дёмин А. В. Особенности постуральной нестабильности у лиц пожилого и старческого возраста / А. В. Дёмин // Вестник Северного (Арктического) федерального университета: «Медико-биологические науки». — 2013. — № 2. — С. 13–19.
21. Дёмин А. В. Особенности постуральной нестабильности у мужчин 65–89 лет (эпидемиологический анализ) / А. В. Дёмин // Журнал научных публикаций аспирантов и докторантов. — 2010. — № 8. — С. 111–114.
22. Дёмин А. В. Особенности постуральной нестабильности у мужчин пожилого и старческого возраста / А. В. Дёмин, А. Б. Гудков// Врач-аспирант. — 2011. — № 4.4(47). — С. 570–575.
23. Дёмин А. В. Особенности постуральной стабильности у мужчин пожилого и старческого возраста / А. В. Дёмин, А. Б. Гудков, А. В. Грибанов // Экология человека. — 2010. — № 12. — С. 50–54.
24. Дёмин А. В. Сравнительная характеристика постурального баланса у городских и сельских жителей пожилого возраста /А. В. Дёмин, А. Б. Гудков // Медицина (Беларусь). — 2012. — № 1 (76). — С. 23–26.
25. Дёмин А. В. Сравнительная характеристика постурального баланса у городских и сельских жителей 65–80 лет / А. В. Дёмин, О. В. Сидорова, И. Н. Крайнова // Таврический медико-биологический вестник. — 2013 — Том 16, № 1–3. — С. 229–232.
26. Дёмин А. В. Функциональные особенности постурального контроля у мужчин пожилого и старческого возраста в зависимости от возрастной самооценки / А. В. Дёмин // Врач-аспирант. — 2011. — № 2.1(45). — С. 172–179.
27. Драпкина О. М. Головокружение в практике врача-интериста / О. М. Драпкина, С. О. Чапаркина // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. — 2007. — № 3. — С. 33–40.
28. Краева М. А. Особенности личности пациентов пожилого возраста с сосудистыми заболеваниями: Дис... канд. психол. наук / М. А. Краева. — СПб., 2006. — 199 с.
29. Лебедев А. К. Проблема падений пожилых людей в практике семейного врача / А. К. Лебедев, Л. Н. Дегтярева // Российский семейный врач. — 2006. — Том 10, № 1. — С. 61–62.
30. Лесняк О. М. Падения как важная составная часть проблемы переломов у пожилых людей / О. М. Лесняк // Русский медицинский журнал. — 2008. — Том 16, № 17. — С 1142–1146.
31. Прощаев К. И. Избранные лекции по гериатрии / К. И. Прощаев, А. Н. Ильницкий, С. С. Коновалов. — СПб.: Издательство «прайм-ЕВРОЗНАК», 2008. — 800 с.
32. Трахтенберг И. М. Очерки физиологии и гигиены труда пожилого человека / И. М. Трахтенберг, А. А. Поляков. — К.: Авиценна, 2007.– 272 с.
33. A Four-item falls-risk screening tool for sub-acute and residential care: The first step in falls prevention / C. Stapleton, P. Hough, K. Bull, K. Hill, et al. // Australasian Journal on Ageing. — 2009. — Vol. 28, № 3. — P.139–143.
34. Accidental Falls and Related Fractures in 65–74 Year Olds: a Retrospective Study of 332 Patients / E. Nordell, G. B. Jarnlo, C. Jetsén, L. Nordström, K. G. Thorngren // Acta orthopaedica Scandinavica. — 2000. — Vol. 71, № 2. — P. 175–179.
35. Age and Sex Influences on Fall Characteristics / T. W. O'Neill, J. Varlow, A. J. Silman, J. Reeve et al. // Annals of the Rheumatic Diseases. 1994. — Vol. 53, № 11. — P. 773–775.
36. Ageing and balance: the measurement of spontaneous sway by posturography / N. R. Colledge, P. Cantley, I. Peaston, H. Brash, S. Lewis, J. A. Wilson // Gerontology. — 1994. — Vol. 40, № 5. — P. 273–278.
37. Balance and gait in older adults with systemic hypertension / J. M. Hausdorff, T. Herman, R. Baltadjieva, T. Gurevich, N. Giladi // The American journal of cardiology. — 2003 — Vol. 91, № 5. — P.643–645.
38. Balance control in patients with distal versus proximal muscle weakness / C. G. Horlings, U. M. Küng, B.G. van Engelen, N. C. Voermans, G. J. Hengstman, A.J. van der Kooi, B. R. Bloem, J. H. Allum // Neuroscience. — 2009. — Vol. 164, № 9. — P. 1876–1886.
39. Baloh R. W. A longitudinal study of gait and balance dysfunction in normal older people / R. W. Baloh, S. H. Ying, K. M. Jacobson // Archives of Neurology. — 2003. –Vol. 60, № 6. — P. 835–839.
40. Camicioli R. Balance in the healthy elderly: posturography and clinical assessment / R. Camicioli, V. P. Panzer, J. Kaye // Archives of neurology. — 1997. — Vol. 54, № 8. — P. 976–981.
41. Campbell A. J. Examination by logistic regression modelling of the variables which increase the relative risk of elderly women falling compared to elderly men / A. J. Campbell, G. F. Spears, M. J. Borrie // Journal of clinical epidemiology. — 1991. — Vol. 43, № 12. — P. 1415–1420.
42. Carbonneau E. Effects of age and lean direction on the threshold of single-step balance recovery in younger, middle-aged and older adults. / E. Carbonneau, C. Smeesters // Gait and posture. — 2014. — Vol. 39, № 1. — P. 365–371.
43. Carmeli E. The biochemistry of aging muscle / E. Carmeli, R. Coleman, A. Z. Reznick // Experimental gerontology. — 2002. — Vol. 37, № 4. — P. 477–489.
44. Circumstances and consequences of falls experienced by a community population 70 years and over during a prospective study / A. J. Campbell, M. J. Borrie, G. F. Spears, S. L. Jackson, J. S. Brown, J. L. Fitzgerald // Age and ageing. — 1990. — Vol. 19, № 2. — P. 136–141.
45. Cognitive influence on postural stability: a neuromuscular analysis in young and older adults / J. K. Rankin, M. H. Woollacott, A. Shumway-Cook, L. A. Brown // Journal of Gerontology. — 2000, Vol. 55A, № 3. — M112–M119.
46. Comparison of tactile sensitivity in a group of elderly and young adults and children using a new instrument called a «Tangoceptometer» / R. Giuseppe, D. S. Santo, F. Donato, M. Mariano, M. Luciano // Archives of gerontology and geriatrics. — 1994. — Vol. 18, № 3. — P. 207–214.
47. Contribution of genetic and environmental effects to postural balance in older female twins / S. Pajala, P. Era, M. Koskenvuo, J. Kaprio, A. Tolvanen, E. Heikkinen, K. Tiainen, T. Rantanen // Journal of Applied Physiology. — 2004. — Vol. 96, № 1. — P. 308–315.
48. Depressive symptoms and physical decline in community-dwelling older persons / B. W. Penninx, J. M. Guralnik, L. Ferrucci, E. M. Simonsick et al. // The Journal of the American Medical Association (JAMA). — 1998. — Vol. 279, № 21. — P. 1720–1726.
49. Diabetes-related complications, glycemic control, and falls in older adults / A. V. Schwartz, E. Vittinghoff, D. E. Sellmeyer, K. R. Feingold, et al. // Diabetes care. — 2008. –Vol. 31, № 3. — P. 391–396.
50. Different cognitive functions in relation to falls among older persons. Immediate memory as an independent risk factor for falls / N.M. van Schoor, J. H. Smit, S. M. Pluijm, C. Jonker, P. Lips // Journal of clinical epidemiology. — 2002. — Vol. 55, № 9. — P. 855–862.
51. Domínguez M. O. Bedside balance testing in elderly people / M. O. Domínguez, J. B. Magro // Current aging science. — 2009. — Vol. 2, № 2. — P.150–157.
52. Droller H. Falls among elderly people living at home / H. Droller // Geriatrics. — 1955. — Vol. 10, № 5. — P. 239–244.
53. Edd E. M. Company Sleepiness or excessive daytime somnolence / E. M. Edd, S. Flores // American Journal of Nursing. — 2009. — Vol. 30, № 1. — P. 53–60.
54. Effect of age and osteoarthritis on knee proprioception / Y. C. Pai, W. Z. Rymer, R. W. Chang, L. Sharma // Arthritis and rheumatism. — 1997. — Vol. 40, № 12. — P. 2260–2265.
55. Endogenous Testosterone Levels, Physical Performance, and Fall Risk in Older Men / E. Orwoll, L. C. Lambert, L. M. Marshall, J. Blank, E. Barrett-Connor; J. Cauley, K. Ensrud, S. R. Cummings. — Archives of Internal Medicine. — 2006. — Vol. 166, № 19. — P. 2124–2131.
56. Falls, Gait and Balance Disorders in the Elderly: From Successful Aging to Frailty (Facts and Research in Gerontology) / C. LaFont, A. Baroni, M. Allard, et al. — New York: Springer Publishing Company, 1996. — 185 p.
57. Fine W. An Analysis of 277 Falls in Hospital / W. Fine // Gerontologia clinica. — 1959. –Vol. 1. — P. 292–300.
58. Fleming B. E. Physical condition, activity pattern, and environment as factors in falls by adult care facility residents / B. E. Fleming, D. R. Pendergast // Archives of physical medicine and rehabilitation. — 1993. –Vol. 74, № 6. — P. 627–630.
59. Guideline for the prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention / No authors listed // Journal of the American geriatrics society. — 2001. — Vol. 49, № 5. — P. 664–672.
60. Hale W. A. Characteristics and predictors of falls in elderly patients / W. A. Hale, M. J. Delaney, W. C. McGaghie // The Journal of family practice. — 1992. — Vol. 34, № 5. — P. 577–581.
61. Howell T. H. Analysis of falls in old people / T. H. Howell // Journal of the American Geriatrics Society. — 1958. — Vol. 6, № 7. — P. 522–525.
62. Huang M. H. Age differences in the control of postural stability during reaching tasks / M. H. Huang, S. H. Brown // Gait & posture. — 2013. — Vol. 38, № 4. — P. 837–842.
63. Improvement of sensorimotor functions in old age by passive sensory stimulation / T. Kalisch, M. Tegenthoff, H. R. Dinse // Clinical interventions in aging. — 2008. — Vol. 3, № 4. — P. 673–690.
64. Lord S. R. Falls in Older People: Risk Factors and Strategies for Prevention, 2nd Edition / S. R. Lord, C. T. Close, C. Sherrington, H. B. Menz. — New York: Cambridge University Press, 2007. — 408 p.
65. Maki B. E. A prospective study of postural balance and risk of falling in an ambulatory and independent elderly population / B. E. Maki, P. J. Holliday, A. K. Topper // Journal of Gerontology. — 1994. –Vol. 49А, № 2. — M72–M84.
66. Masud T. Epidemiology of falls / T. Masud, R. O. Morris // Age and ageing. — 2001. — Vol. 30, № 4. — P. 3–7.
67. Matheson A. J. Further evidence for age-related deficts in human postural function / A. J. Matheson, C. L. Darlington, and P. F. Smith// Journal of Vestibular Research: Equilibrium & Orientation. — 1999. — Vol. 9, № 4. — P. 261–264.
68. McMurdo M. E. Dark adaptation and falls in the elderly / M. E. McMurdo, A. Gaskell // Gerontology. — 1991. — Vol. 37, № 4. — P. 221–224.
69. Negative consequences of hearing impairment in old age: a longitudinal analysis / W. J. Strawbridge, M. I. Wallhagen, S. J. Shema, G. A. Kaplan // Gerontologist. — 2000. — Vol. 40. № 3. — P. 320–326.
70. Peterka R. J. Age-related changes in human vestibulo-ocular reflexes: sinusoidal rotation and caloric tests / R. J. Peterka, F. O. Black, M. B. Schoenhoff // Journal of Vestibular Research. — 1990. — Vol. 1, № 1. — P. 49–59.
71. Postural balance in a random sample of 7,979 subjects aged 30 years and over / P. Era, P. Sainio, S. Koskinen, P. Haavisto, M. Vaara, A. Aromaa // Gerontology. — 2006. — Vol. 52, № 4. — P. 204–213.
72. Postural balance in elderly people: changes over a five-year follow-up and its predictive value for survival / P. Era, E. Heikkinen, I. Gause-Nilsson, M. Schroll // Aging clinical and experimental research. — 2002. — Vol. 14, № 3. — P. 37–46.
73. Postural control and age / M. Hytönen, I. Pyykkö, H. Aalto, J. Starck // Acta Oto-Laryngologica. — 1993. — Vol. 113, № 1–2. — P. 119–122.
74. Postural control parameters in elderly female fallers and non-fallers diagnosed or not with knee osteoarthritis / M. Petrella, T. M. Neves, J. G. Reis, M. M. Gomes, et al. // Sociedade Brasileira de Reumatologia. — 2012. — № 52, № 4. –P. 512–517.
75. Postural stability and gait among older adults with age-related maculopathy / J. M. Wood, P. F. Lacherez, A. A. Black, M. H. Cole, M. Y. Boon, G. K. Kerr // Investigative ophthalmology & visual science. — 2009. — Vol.50, № 1. — P. 482–487.
76. Poulain I. Age-related changes of visual contribution in posture control / I. Poulain, G. Giraudet // Gait & posture. — 2008. — Vol. 27, № 1. — P. 1–7.
77. Prevalence of dizziness and vertigo in an urban elderly population / R. Jönsson, E Sixt, S. Landahl, U. Rosenhall // Journal of vestibular research: equilibrium & orientation. — 2004. — Vol. 14, № 1. — P. 47–52.
78. Prevalence of vitamin D deficiency in adults with sickle cell disease / B. M. Goodman 3rd, N. Artz, B. Radford, I. A. Chen // Journal of the National Medical Association. — 2010. — Vol. 102, № 4. — P. 332–335.
79. Prevalence rates of hearing impairment and comorbid conditions in older people: the Veneto Study / S. Maggi, N. Minicuci, A. Martini, J. Langlois, P. Siviero, M. Pavan, G. Enzi // Journal of the American Geriatrics Society. — 1998. — Vol.46, № 9. — P.1069–1074.
80. Prevc P. Age identity, social influence and socialization through physical activity in elderly people living in a nursing home / P. Prevc, M. D. Topic // Collegium antropologicum. — 2009. — Vol. 33, № 4. — P. 1107–1114.
81. Punakallio A. Balance abilities of workers in physically demanding jobs. With special reference to firefighters of different ages / A. Punakallio // Journal of Sports Science and Medicine. — 2005. — Vol. 4, № 8. — P. 1–47.
82. Reduced visual acuity in elderly people: the role of ergonomics and gerontechnology / M. R. Pinto, S. De Medici, A. Zlotnicki, A. Bianchi, C. Van Sant, C. Napoli // Age and ageing. — 1997. — Vol. 26, № 5. — P.339–344.
83. Ribeiro F. Aging effects on joint proprioception: the role of physical activity in proprioception preservation / F. Ribeiro, J. Oliveira // European Review of Aging and Physical Activity. — 2007. — Vol. 4, № 2. — P. 71–76.
84. Rosenhall U. Degenerative changes in the human vestibular sensory epithelia / U. Rosenhall and W. Rubin // Acta Otolaryngologia. — 1975. — Vol. 79. — № 1–2. — P. 67–80.
85. Sarcopenia / J. E. Morley, R. N. Baumgartner, R. Roubenoff, J. Mayer, K. S. Nair // The Journal of laboratory and clinical medicine. — 2001. — Vol. 137, № 4. — P. 231–243.
86. Sélection de variables stabilométriques pour l’analyse et la détection de la dégradation de l’équilibre postural / H. Amoud, H. Snoussi, D. J. Hewson et J. Duchene // Colloque GRETSI, 11–14 septembre 2007, Troyes. — P. 933–936.
87. Sheldon J. H. On the Natural History of Falls in Old Age / J. H. Sheldon // British medical journal. — 1960. Vol. 2. — P. 1685–1690.
88. Shumway-Cook A. Motor Control: Translating Research into Clinical Practice, 4th Edition / A. Shumway-Cook, M. Woollacott — Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2011. — 656 p.
89. Skinner H. B. Age-related decline in proprioception / H. B. Skinner, R. L. Barrack, S. D. Cook / Clinical orthopaedics and related research. — 1984. — Vol. 184. — P. 208–211.
90. Social status, life changes, housing conditions, health, functional abilities and life-style as risk factors for recurrent falls among the home-dwelling elderly / H. Luukinen, K. Koski, S. L. Kivela, P. Laippala // Public health. — 1996. — Vol. 110, № 2. P. 115–118.
91. Spirduso W. Physical Dimensions of Aging. 2nd Edition / W. W. Spirduso, K. L. Francis, P. G. MacRae. — Champaign. Illinois. USA: Human Kinetics, 2005. — 384 p.
92. Stevens J. A. Dogs and cats as environmental fall hazards / J. A. Stevens, S. L. Teh, T. Haileyesus // Journal of safety research. — 2010. –Vol. 41, № 1. — P. 69–73.
93. Stevens J. A. Brain injury resulting from falls among elderly persons / J. A. Stevens, N. Adekoya // JAMA: the journal of the American Medical Association. — 2001. — Vol. 286, № 21. — P. 2665–2666.
94. Stevens J. A. Gender differences for non-fatal unintentional fall related injuries among older adults / J. A. Stevens, E. D. Sogolow // Injury prevention: journal of the International Society for Child and Adolescent Injury Prevention. — 2005. –Vol. 11, № 2. — P. 115–119.
95. Tan M. P. Cardiovascular assessment of falls in older people / M. P. Tan, R. A. Kenny // Clinical interventions in aging. — 2006. — Vol. 1, № 1. — P. 57–66.
96. The effect of aging on postural stability: a cross sectional and longitudinal study / R. A. Du Pasquier, Y. Blanc, M. Sinnreich, T. Landis, P. Burkhard, F. J. Vingerhoets // Clinical Neurophysiology (Neurophysiologie clinique). — 2003. — Vol. 33, № 5. — P. 213–218.
97. The effects of fall-risk-increasing drugs on postural control: a literature review. / M.H. de Groot, J.P. van Campen, M. A. Moek, L. R. Tulner, J. H. Beijnen, C. J. Lamoth // Drugs and aging. — 2005. — Vol. 30, № 11. — P. 901–920.
98. The effects of sleep quality, physical activity, and environmental quality on the risk of falls in dementia / S. A. Eshkoor, T. A. Hamid, S. S. Nudin, C. Y. Mun // American journal of Alzheimer's disease and other dementias. — 2013. — Vol. 28, № 4. — P. 403–407.
99. The influence of depression on cognitive decline in community-dwelling elderly persons / N. Sachs-Ericsson, T. Joiner, E. A. Plant, D. G. Blazer // The American journal of geriatric psychiatry: official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. — 2005. — Vol. 13, № 5. — P. 402–408.
100. Tideiksaar R. Falls in Older People: Prevention & Management, Fourth Edition / R. Tideiksaar. — Baltimore: Health Professions, 2010–312 p.
101. Tinetti M. E. Preventing Falls in Elderly Persons / M. E. Tinetti // New England Journal of Medicine. — 2003. — Vol. 348, № 1. — P. 42–49.
102. Urton M. M. A community home inspection approach to preventing falls among the elderly / M. M. Urton // Public health reports. — 1991. — Vol. 106, № 2. — P. 192–195.
103. Vision, hearing, balance, and sensory impairment in americans aged 70 years and over: United States, 1999–2006 / C. F. Dillon, Q. Gu, H. J. Hoffman, C. W. Ko // NCHS Data Brief. — 2010. — April, № 31. — P. 1–8.
104. Woollacott M. H. Systems contributing to balance disorders in older adults / M. H. Woollacott // Journal of Gerontology. — 2000. — Vol. 55A, № 8. — M424–M428.
