Цель исследования. На основании анализа современных публикаций изучить морфологические и морфометрические особенности ремоделирования репродуктивных органов и сосудистого русла у женщин при преждевременной яичниковой недостаточности, а также определить значение выявляемых структурных изменений для понимания патогенеза, диагностики и клинической оценки тяжести данного состояния.

Материалы и методы. Проведён аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций, посвящённых преждевременной яичниковой недостаточности, морфологии яичников, морфометрии матки и эндометрия, а также состоянию кровотока в сосудах малого таза. В анализ включены данные клинических, ультразвуковых, допплерометрических, морфологических и молекулярно-биологических исследований. Отбор источников осуществлялся по критериям актуальности, научной достоверности и соответствия теме исследования. Особое внимание уделялось работам последних лет, в которых оценивались изменения фолликулярного аппарата, стромы яичников, толщины эндометрия, размеров матки и параметров сосудистого сопротивления в маточных и яичниковых артериях.

Результаты. Анализ литературы показал, что преждевременная яичниковая недостаточность представляет собой не только гормональный синдром, но и комплексный морфофункциональный процесс, затрагивающий все звенья репродуктивной системы. В основе заболевания лежит истощение или дисфункция фолликулярного аппарата яичников, возникающие под влиянием генетических, аутоиммунных, ятрогенных и внешнесредовых факторов [1, 2]. У значительной части пациенток выявляются стойкие нарушения менструального цикла, снижение уровня эстрадиола, повышение концентрации фолликулостимулирующего гормона и уменьшение овариального резерва.

Одним из наиболее характерных морфологических признаков ПЯН является уменьшение количества фолликулов на разных стадиях развития, вплоть до их почти полного отсутствия в корковом веществе яичника [1, 3]. В ткани яичников описываются истончение коркового слоя, уменьшение объёма органа, дезорганизация стромы и прогрессирующие фиброзные изменения. Плотность соединительной ткани увеличивается, а функционально активные участки стромы постепенно замещаются коллагеновыми волокнами. Подобная перестройка указывает на необратимость ряда изменений и объясняет стойкое снижение фертильности у части больных.

Наряду с этим отмечаются выраженные морфометрические сдвиги. По данным ультразвуковых исследований, объём яичников у пациенток с ПЯН нередко снижается до 3–4 см3 и менее, тогда как у здоровых женщин репродуктивного возраста он обычно составляет 6–10 см3 [4]. Количество антральных фолликулов резко уменьшается либо не определяется вовсе, что отражает глубокое истощение овариального резерва. Падение уровня антимюллерова гормона дополнительно подтверждает связь между морфометрическими и функциональными изменениями яичников.

Дефицит эстрогенов, формирующийся при ПЯН, оказывает системное влияние на репродуктивные органы. В матке постепенно развиваются признаки гипоэстрогенной перестройки: уменьшаются длина и объём органа, снижается пролиферативная активность эндометрия, изменяется структура миометрия [5]. Толщина эндометрия у пациенток с ПЯН часто не превышает 3–5 мм, что отражает недостаточную гормональную стимуляцию и нарушение циклической трансформации слизистой оболочки. Эти изменения важны не только с позиции репродуктивной функции, но и как косвенный показатель выраженности и длительности гипоэстрогении.

Особое место в патогенезе заболевания занимает сосудистое ремоделирование. В условиях хронического дефицита эстрогенов нарушается функция эндотелия, уменьшается продукция оксида азота, повышается сосудистый тонус и ухудшается микроциркуляция [6]. Морфологически это проявляется утолщением сосудистой стенки, уменьшением просвета артериол, признаками склерозирования и снижением плотности капиллярной сети. Допплерометрические исследования показывают рост индекса резистентности и пульсационного индекса в маточных и яичниковых артериях, что свидетельствует о повышении сосудистого сопротивления и снижении перфузии тканей [7].

Нарушение кровоснабжения усугубляет дегенеративные процессы в яичниках и матке. Хроническая тканевая гипоксия способствует активации апоптоза клеток гранулёзы, усиливает атрезию фолликулов и стимулирует фиброз стромы. Аналогичные изменения, вероятно, происходят и в эндометрии, где ухудшение трофики сопровождается уменьшением толщины слизистой оболочки и снижением её регенераторного потенциала. Следовательно, сосудистое ремоделирование не является вторичным малозначимым процессом, а выступает одним из центральных механизмов прогрессирования ПЯН. Полученные данные позволяют рассматривать ПЯН как мультифакторную патологию с единым морфофункциональным итогом: истощением фолликулярного аппарата, развитием гипоэстрогенного состояния и структурной перестройкой репродуктивных органов. Клиническая значимость этих изменений заключается в том, что они могут использоваться для более точной оценки тяжести процесса. Уменьшение объёма яичников, отсутствие антральных фолликулов, истончение эндометрия и признаки нарушенного кровотока целесообразно оценивать в комплексе, поскольку именно сочетание морфометрических и сосудистых критериев даёт более полное представление о состоянии репродуктивной системы. Для наглядной систематизации основные структурные изменения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные морфологические и морфометрические изменения при ПЯН

Заключение. Преждевременная яичниковая недостаточность сопровождается комплексом взаимосвязанных морфологических и морфометрических изменений, включающих истощение фолликулярного аппарата, фиброз стромы яичников, уменьшение размеров матки, истончение эндометрия и ремоделирование сосудистого русла органов малого таза. Выявленные изменения подтверждают, что ПЯН следует рассматривать как системный гипоэстрогенный процесс с выраженной структурной перестройкой репродуктивной системы. Комплексная оценка морфологических, ультразвуковых и сосудистых показателей имеет важное значение для ранней диагностики заболевания, стратификации пациенток по степени тяжести и обоснования дальнейших исследований, направленных на поиск прогностических маркеров и новых подходов к коррекции нарушений.

Литература:

1. Nelson L. M. Clinical practice. Primary ovarian insufficiency // New England Journal of Medicine. 2009. Vol. 360, No. 6. P. 606–614. DOI: 10.1056/NEJMcp0808697.
2. Webber L., Davies M., Anderson R. et al. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency // Human Reproduction. 2016. Vol. 31, No. 5. P. 926–937. DOI: 10.1093/humrep/dew027.
3. Qin Y., Jiao X., Simpson J. L., Chen Z. J. Genetics of primary ovarian insufficiency: new developments and opportunities // Human Reproduction Update. 2015. Vol. 21, No. 6. P. 787–808. DOI: 10.1093/humupd/dmv036.
4. Shelling A. N. Premature ovarian failure // Reproduction. 2010. Vol. 140, No. 5. P. 633–641. DOI: 10.1530/REP-09–0567.
5. Broekmans F. J., Kwee J., Hendriks D. J. et al. A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome // Human Reproduction Update. 2006. Vol. 12, No. 6. P. 685–718. DOI: 10.1093/humupd/dml034.
6. Mendelsohn M. E., Karas R. H. Molecular and cellular basis of cardiovascular gender differences // Science. 2005. Vol. 308, No. 5728. P. 1583–1587. DOI: 10.1126/science.1112062.
7. Battaglia C., Regnani G., Petraglia F. et al. Doppler findings in women with premature ovarian failure // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003. Vol. 21, No. 6. P. 589–593.