Депрессивные расстройства занимают лидирующие позиции в структуре психической патологии, характеризуются высокой степенью хронизации и существенно ограничивают физические возможности, социальную активность и профессиональную реализацию человека. Согласно данным широкомасштабных эпидемиологических исследований, распространенность данного заболевания в популяции варьирует от пяти до двадцати процентов. С позиций экономики здравоохранения депрессия признается одной из наиболее затратных патологий, что обусловлено необходимостью длительных терапевтических курсов, высокой стоимостью фармакотерапии и склонностью к хронизации, влекущей за собой устойчивую утрату трудоспособности. Исследования демонстрируют, что аффективные расстройства вызывают ухудшение по всем без исключения параметрам качества жизни, причем в большей степени, чем иные психические заболевания или хронические соматические патологии. Психосоциальные нарушения выступают наиболее частым следствием депрессии, оказывая воздействие на повседневное функционирование пациентов.

В современной клинической практике происходит трансформация представлений о феномене здоровья. Данная тенденция нашла отражение в дефиниции Всемирной организации здравоохранения, трактующей здоровье не просто как отсутствие патологии, а как состояние всестороннего физического, психического и социального благополучия. Принципиально значимым для построения новых отношений в диаде «врач — пациент» является признание того, что индивид может иметь клинические признаки заболевания и одновременно субъективно ощущать себя здоровым, а терапевтическое вмешательство должно быть направлено на повышение качества жизни, а не ухудшать его. Данное обстоятельство обусловливает высокую значимость изучения качества жизни больных с акцентом не только на медицинских, но и на психологических аспектах. Показатели качества жизни все чаще выступают в роли интегративных критериев, позволяющих оценить эффективность терапевтического вмешательства с точки зрения социального восстановления и достижения психологического комфорта.

Теоретико-методологической базой исследования послужили ключевые положения интегративной биопсихосоциальной модели психических заболеваний, предполагающей всесторонний клинико-психологический анализ, учитывающий биологические, психологические и социальные предпосылки возникновения психической патологии, а также теория отношений В. Н. Мясищева, согласно которой ядром личности выступает система ее отношений, понимаемая как избирательная психологическая связь с различными аспектами действительности. Важным является также положение о том, что столкновение значимых отношений с трудными жизненными ситуациями служит источником патогенного напряжения. Цель настоящего исследования заключалась в определении специфики субъективного восприятия качества жизни пациентами с депрессивными расстройствами и выявлении факторов, детерминирующих степень их удовлетворенности различными сферами жизнедеятельности.

Психодиагностическое обследование проводилось на базе отделения аффективных состояний Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н. А. Алексеева» города Москвы. Все участники имели подтвержденный диагноз одного из следующих депрессивных расстройств в строгом соответствии с критериями МКБ-10: депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство с текущим депрессивным эпизодом, биполярное аффективное расстройство с текущим депрессивным эпизодом, а также пролонгированная депрессивная реакция. Формирование выборки осуществлялось посредством рандомизированного отбора испытуемых из числа пациентов с депрессией, госпитализированных в клинику. Обследованная группа включала 72 человека, из которых 44 составляли женщины и 28 — мужчины. Средний возраст участников группы составил 39±1,7 лет. В зависимости от степени тяжести заболевания пациенты были разделены на группы с легкой, умеренной и тяжелой степенью депрессивного эпизода.

Инструментарий исследования включал комплекс валидизированных и стандартизированных клинических и психологических методик. Основным инструментом выступила шкала самооценки социальной адаптации, разработанная Боском с коллегами, которая позволила оценить степень снижения и особенности субъективной оценки качества жизни обследованных депрессивных больных. Данный опросник включает двадцать один вопрос, касающихся удовлетворенности профессиональной и домашней деятельностью, досугом, качеством свободного времени, семейных отношений и отношений за пределами семьи, оценки своей социальной и физической привлекательности, интереса к новой информации, а также чувства контроля над своим поведением и окружением. Качество жизни определяется через субъективную оценку качества и степени удовлетворенности этими сферами жизнедеятельности. Общее количество баллов по этой шкале дает общую балльную оценку в пределах от нуля до шестидесяти. Результаты позволяют выделять четыре уровня субъективной оценки качества жизни и социального функционирования.

Для определения степени тяжести депрессивной симптоматики использовалась шкала депрессии Бека, представляющая собой опросник для субъективной оценки определения степени тяжести двадцати одного депрессивного симптома, включая печаль, пессимизм, чувство вины, суицидальные тенденции, раздражительность, социальную изоляцию, нарушения сна, аппетита и другие проявления. Для оценки уровня тревоги применялась шкала тревоги Шихана, включающая описание тридцати пяти симптомов тревоги, среди которых учитываются биологические, психологические и поведенческие проявления. Шкалы депрессии Бека и тревоги Шихана позволили проследить динамику развития этих состояний у обследованных пациентов. Все обследованные больные заполняли шкалы самооценки депрессии, тревоги и социальной адаптации дважды: при поступлении и через двадцать восемь дней лечения, что позволило оценить динамику состояния и изменение степени удовлетворенности различными сферами жизнедеятельности.

Для изучения личностных особенностей респондентов использовались клинико-диагностический тест СМИЛ, представляющий собой стандартизированный многофакторный личностный опросник в адаптации Л. Н. Собчик, а также личностный опросник Леонгарда-Шмишека для выявления акцентуаций характера. Статистическая обработка результатов включала применение корреляционного анализа по Пирсону, дисперсионного анализа для оценки межгрупповых различий и факторного анализа для обнаружения латентных факторов, оказывающих существенное влияние на исследуемые показатели.

При первичном обследовании, проводившемся до начала фармакотерапии в день поступления, было установлено, что подавляющее большинство пациентов, а именно восемьдесят два процента, выражали неудовлетворенность качеством жизни. Средний показатель по шкале самооценки социальной адаптации в общей выборке составил двадцать восемь баллов при нормативных значениях от тридцати шести до сорока пяти баллов. У подавляющего большинства респондентов были выявлены депрессивные симптомы, достигающие уровня клинического нарушения, причем у семидесяти трех процентов уровень депрессии требовал назначения антидепрессивной терапии. Средний показатель по шкале Бека составил тридцать баллов. Сходная тенденция наблюдалась при оценке тревоги, где у восьмидесяти шести процентов пациентов были зафиксированы симптомы тревоги клинического уровня, а среднее значение по шкале Шихана составило шестьдесят семь баллов. Корреляционный анализ выявил статистически достоверную обратную связь между субъективной оценкой качества жизни и выраженностью депрессивной симптоматики, а также тревоги.

Анализ наиболее фрустрирующих сфер жизнедеятельности позволил выявить специфические паттерны, отличающие депрессивных пациентов от популяционной нормы. Наибольшую неудовлетворенность у депрессивных пациентов вызывала сфера досуга, при этом уровень удовлетворенности досугом обратно пропорционально коррелировал с выраженностью депрессии и тревоги. Крайне значимой оказалась неудовлетворенность ощущением отсутствия контроля над собственной жизнью и способности влиять на окружение. С депрессивной симптоматикой также были связаны утрата чувства удовольствия от работы, снижение интереса к профессиональной деятельности, снижение коммуникативной активности, сужение круга общения за пределами семьи и негативная оценка отношений с окружающими. Нарушение социальных связей при депрессии нередко приводило к ощущению изолированности и переживанию отверженности. Выявленная картина отличается от данных популяционных исследований, где ведущее место в структуре удовлетворенности жизнью занимают семья и материальное положение, тогда как при депрессии на первый план выходят проблемы социальной изоляции и утраты автономии.

При количественном и качественном анализе были выделены три группы пациентов с различной степенью снижения субъективной оценки качества жизни. Первую группу составили лица с выраженным снижением субъективной оценки качества жизни, достигающим уровня так называемого социального разочарования. В эту группу вошли преимущественно пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством. У мужчин этой группы снижение качества жизни было тесно связано с тяжестью симптоматики или ранним началом заболевания, тогда как у женщин ведущую роль играли хронические психотравмирующие обстоятельства, такие как утрата близких или развод. Вторую группу, наиболее многочисленную, образовали пациенты с неудовлетворительной субъективной оценкой качества жизни, которые демонстрировали частичную сохранность отдельных социальных связей. Третью группу составили больные с удовлетворительной субъективной оценкой качества жизни, причем в этой группе преобладали пациенты с диагнозом депрессивной реакции, у которых даже на фоне клинически выраженной симптоматики сохранялась относительно положительная оценка собственной жизни.

Примечательно, что сравнительный анализ социально-демографических характеристик выделенных групп, включая уровень образования, социальный статус и семейное положение, не выявил статистически значимых межгрупповых различий. Расчет критерия согласия Пирсона показал отсутствие значимой связи между указанными социально-демографическими признаками и субъективной оценкой качества жизни, что может свидетельствовать о возможной связи этих социальных факторов с самим фактом возникновения депрессивных расстройств, но не с непосредственной субъективной оценкой качества жизни в период болезни.

Исследование личностной сферы показало, что низкая субъективная оценка качества жизни связана с такими характеристиками по тесту СМИЛ, как пессимистичность, ригидность, тревожность и интроверсия. Напротив, положительная оценка качества жизни коррелировала с гипертимностью, отражающей оптимизм и активность. Дисперсионный анализ подтвердил наличие значимых различий между группами пациентов по уровню интроверсии, пессимистичности и ригидности. Анализ акцентуаций по Леонгарду-Шмишеку показал, что неудовлетворенность жизнью преимущественно связана с застревающими, дистимическими и тревожными чертами, тогда как удовлетворительная оценка — с демонстративными, гипертимными и экзальтированными чертами. Полученные данные подтверждают, что развитые коммуникативные навыки, эмоциональная вовлеченность и оптимизм выступают ресурсными характеристиками, позволяющими сохранять положительное восприятие жизни даже на фоне выраженной аффективной симптоматики.

Повторное обследование на двадцать восьмой день терапии зафиксировало положительную динамику изучаемых показателей, хотя средние значения еще не достигли нормативных границ. У сорока семи процентов пациентов было отмечено восстановление субъективной оценки качества жизни до нормативных значений, сопровождающееся уменьшением симптомов депрессии и тревоги. У остальных пациентов сохранялась неудовлетворительная субъективная оценка качества жизни, что подтверждалось высокими баллами по клиническим шкалам и данными клинической беседы. При этом наиболее резистентными к терапии сферами оставались досуг и качество свободного времени, что указывает на необходимость психотерапевтической проработки именно этих аспектов. Корреляционный анализ сохраняющейся негативной связи депрессии и тревоги с качеством жизни подтвердил, что депрессия коррелирует с неудовлетворенностью жизнью сильнее, чем тревога.

Факторный анализ позволил выделить два основных латентных фактора, определяющих снижение качества жизни у депрессивных пациентов. Первый фактор, обозначенный как фиксированная тревожность, включил в себя сочетание эмоциональной напряженности, ригидности и тревоги. Второй фактор, названный депрессивной эгоцентричностью, объединил показатели депрессии и интроверсии. Данные факторы в совокупности объясняют значительную долю дисперсии показателей удовлетворенности жизнью и свидетельствуют о том, что данные личностные характеристики в сочетании с депрессивным расстройством обусловливают более выраженное снижение качества жизни.

Проведенное исследование демонстрирует, что депрессивные состояния влекут за собой существенное снижение субъективной оценки качества жизни, причем выраженность этого снижения детерминирована комплексом факторов и не находится в строгой линейной зависимости исключительно от клинической тяжести симптоматики. Субъективная оценка качества жизни при депрессии носит мультифакториальный характер и определяется биологическими факторами, включающими нозологическую структуру, пол и возраст пациента, психологическими факторами, такими как личностные особенности в виде пессимизма, ригидности, интроверсии и тревожности, а также социальными факторами, среди которых ведущую роль играют наличие и характер психотравмирующих обстоятельств, а также сохранность социальных связей. Наиболее уязвимыми сферами, формирующими неудовлетворенность жизнью, являются утрата субъективного контроля над жизнью, неудовлетворенность досугом, профессиональной деятельностью и качеством внесемейных отношений. В то же время экстраверсия, поведенческая гибкость, оптимизм и развитые коммуникативные навыки выступают протективными факторами, позволяющими сохранять удовлетворительное качество жизни даже при высокой интенсивности аффективной симптоматики.

Шкала самооценки социальной адаптации может быть рекомендована в качестве надежного дополнительного инструмента для интегративной оценки тяжести депрессивного состояния и мониторинга эффективности терапии. Данные шкалы, отражающие степень удовлетворенности различными аспектами социального функционирования, позволяют не только углубить понимание состояния пациента, но и служат основой для разработки дифференцированных психотерапевтических стратегий, ориентированных на восстановление наиболее нарушенных сфер жизнедеятельности.

Литература:

1. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. СПб.: Питер, 2003. 304 с.
2. Аргайл М. Психология счастья. М.: Прогресс, 1990. 336 с.
3. Вертоградова О. П. Депрессия как общемедицинская проблема // Медицина для всех. 1997. № 4. С. 2–5.
4. Корнетов Н. А. Депрессивные расстройства. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2000. 300 с.
5. Мясищев В. Н. Личность и неврозы. Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1960. 426 с.
6. Перре М., Бауманн У. Клиническая психология. СПб.: Питер, 2003. 1312 с.
7. Собчик Л. Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ. СПб.: Речь, 2000. 224 с.
8. Bosc M., Dubini A., Polin V. The Social Adaptation Self-evaluation Scale // European Neuropsychopharmacology. 1997. Vol. 7, Suppl. 1. P. S57-S70.
9. Sheehan D. V. The anxiety disease. New York: Scribner, 1983. 256 p.
10. Spitzer R. L., Kroenke K., Linzer M. Health-related quality of life in primary care patients with mental disorders // JAMA. 1995. Vol. 274, № 19. P. 1511–1517.