The article provides an overview of the data devoted to the study of the features of postcovoid syndrome in cases of its manifestations in ENT organs. Information is provided on the frequency and types of post-cortical symptoms from 12 weeks or more: impaired sense of smell and taste, dysphonia, tinnitus, hearing loss, vestibular disorders, as well as exacerbation of chronic ENT diseases (vasomotor rhinitis, chronic tonsillitis, laryngitis, sinusitis, otitis media ). Estimates of the prevalence are given : postcovoid disorders of the sense of smell are observed in ~33 % of patients, taste — ~17 %, hearing — ~13 %. The features of changes in the oropharyngeal microbiome in the post-covid period with an increase in the proportion of Candida spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp. and antibiotic resistance (including S. aureus and Kl. pneumoniae) are discussed separately, which complicates empirical therapy. The need for a therapeutic and diagnostic approach that takes into account dysbiosis, immune status and the risk of ototoxicity is emphasized , with the priority of rational choice of antibacterial agents and rehabilitation programs. The material is intended for practicing ENT doctors and doctors of related specialties who are facing the long -term consequences of COVID -19.

Keywords : Covid-19, postcovid, postcovid syndrome, otorhinolaryngologist, ENT.

Введение

Несмотря на то, что после обнаружения вируса Covid-19 прошло несколько лет, в течение которых были исследованы симптомы различных штаммов, многие вопросы остаются открытыми. Например, некоторые исследователи путают понятия «остаточного ковида» (первые недели выздоровления), «долгого ковида» (затяжного течения) и «постковида» (месяцы после выздоровления). Симптомы могут быть одинаковыми, различия лишь в причинах и времени, однако наибольшую тревогу вызывает именно постковидный синдром, который считается с 12 недель и дольше. Именно долговременные последствия оказывают наиболее негативное влияние на качество жизни.

Основные проявления

Постковидный синдром характеризуется сохранением каких-либо симптомов, возникших еще в период заболевания — они могут оставаться без изменений, либо ослабевать (например, жалобы на нарушение обоняния, вкуса, дисфонию, шум в ушах). Другой аспект — усугубление имевшихся хронических патологий (например, тонзиллит, синусит, отит, активизируется герпесвирусная инфекция).

Специфичные симптомы

В исследовании от 2022 года была собрана статистика по пациентам, перенесших легкую степень ковида, и обратившихся к оториноларингологу с жалобами на следующие симптомы: неполное восстановление обоняния — 14,9 %, извращение обоняния — 13,8 % и отсутствие — 4,3 %; неполное восстановление вкуса — 7,4 %, извращение — 7,4 % и отсутствие — 2,1 %; неполное восстановление слуха — 11,7 %, потеря — 1,1 %. Таким образом, довольно большой процент пациентов имел симптомы постковида: 33 % с жалобами на проблемы с обонянием, 17 % со вкусовым ощущением и 13 % со слухом [1].

Интересно, что хоть проблемы со слухом оказались (в данной выборке) наименее распространенными, их лечение может оказаться самым сложным. При вирусе Covid возможно как иммунноопосредованное повреждение структур внутреннего уха, так и следствием побочного эффекта лекарственных средств. Так, вестибулярный нейронит является одним из проявлений вестибулярной дисфункции при covid-19, тогда как двусторонняя вестибулопатия — проявление ототоксичности лекарственных средств. Реабилитация же может длиться от нескольких месяцев до года [2].

Проблемы с обонянием тоже могут возникнуть по разным причинам: влияние на отделы головного мозга, на нервы, на слизистую. Последняя причина наиболее распространена. Например, при штамме «омикрон» характерно длительное угнетение мукоцилиарной функции слизистой носа, что становится причиной синдрома назальной обструкции, с трудным оттоком отделяемого из околоносовых пазух. Такое состояние не только влияет на обоняние, но и повышает риск развития поствирусного синусита, отита, обострения имеющихся у хронических заболеваний [3].

Из хронических заболеваний, обострившихся в постковид (по данным того же исследования [1]), наиболее частыми были вазомоторный ринит и хронический тонзиллит.

Еще одна частая проблема — изменения голоса (чаще осиплость). Пациенты жалуются и на изменения тембра, напряженность, громкость. Состояния связаны с патологическим изменением слизистой оболочки, которое затрагивает весь респираторный тракт. Воспалительные процессы влияют и на интенсивность выдыхания воздуха во время речи, что приводит к «переадаптации». Так, в одном исследовании, у большинства (91,8 %) пациентов с постковидом было выявлено неполное смыкание голосовой щели, тогда как у 95,9 % была снижена амплитуда колебаний голосовых складок [4].

Иногда причиной изменения голоса становится сильный кашель или (редко) травма вследствие интубации. Среди причин изменения голоса может быть и ларинготрахеит, обострение хронического ларингита, а также односторонний парез гортани [5].

Проблемы лечения постоковидного синдрома

Постоковид может выявляться как у взрослых, так и у детей. Симптомы, сохраняющиеся после выздоровления, не всегда поддаются лечению также эффективно, как и в период заболевания. Более того, их проявление может быть разносторонним и одновременным, что усугубляет общее состояние и требует подбора других лекарственных препаратов.

Например, в исследовании от 2021 года, были проанализированы 2 клинических случая постковида у детей (возраст 4 месяца и 5 лет). У обоих пациентов были проявления постковида в ЛОР-органах: в зеве яркая разлитая гиперемия, с участками кровоизлияния в слизистую оболочку твердого неба слева, увеличенные миндалины (в одном случае), язык с белым налетом. Губы сухие и потрескавшиеся, носовое дыхание затруднено, с последующим носовым кровотечением (в одном случае).

При исследовании проб в смыве из носоглотки — РНК коронавируса не обнаруживалась, а вот исследование крови на определение антител дало положительный результат (IgG). Обоим была назначена терапия антибиотиками, а в одном случае — переливание плазмы [6].

Однако такая многоступенчатая терапия должна учитывать важный фактор: иммунная система при ковиде и постковиде характеризуется иммунодефицитным состоянием, при котором стандартный набор антибиотиков может оказаться малоэффективным. Например, в исследовании от 2024 года показано, что у пациентов с постковидным синдромом чаще выявляются штаммы золотистого стафилококка, клебсиелл и дрожжеподобных грибов Candida albicans (причем не все из этих пациентов, перенесших ковид, жаловались на наличие ЛОР-заболеваний во время заражения). Т. е. их микрофлора была более патогенной, чем у здоровых людей, но это не было следствием перенесенного ЛОР-заболевания, а лишь результатом ослабления иммунитета [7].

В другом исследовании того же года, анализировалась микрофлора у пациентов с фарингитом, перенесших ковид и у пациентов с фарингитом, возникшим еще до пандемии. Оказалось, что после перенесенного covid, частота встречаемости S. aureus была меньше в 2 раза, но вот частота Candida spp. повысилась, как и Kl. pneumonie и Enterococcus spp. — что указывает на дисбиоз глотки, возникший на фоне лечения инфекции covid-19.

Также выявлен рост антибиотикорезистентности к полусинтетическим пенициллинам у S.aureus (с 4 % до 30 %) и Kl. pneumoniae (с 33 % до 54 %), к фторхинолонам у Kl. pneumoniae (с 25 % до 40 %) [8].

Заключение

Постковидные симптомы разнообразны, некоторые из них проявляются одновременно, усложняя определение первопричины. Оториноларинголог может выявить как осложнение хронических заболеваний, так и появление новых (чаще всего — изменение обонятельной функции и голоса). Назначенное лечение должно учитывать и проведенный ранее анализ микрофлоры, чтобы сократить продолжительность лечения и избежать усиления антибиотикорезистентности.

Литература:

1. Маниковская, Т. М. Исследование ЛОР-статуса среди студентов и сотрудников читинской государственной медицинской академии перенесших СOVID-19/ Т. М. Маниковская, Е. В. Егорова, С. Э. Босхолова// Актуальные вопросы оториноларингологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока с международным участием. — Благовещенск: Амурская государственная медицинская академия, 2022. — С.117–119.
2. Марьенко, И. П. Вестибулярная дисфункция в клинике инфекции COVID-19 и постковидного синдрома/ И. П. Марьенко// РЕЦЕПТ. — 2022. — С.187.
3. Кириченко, И. М. Синдром назальной обструкции после перенесенной новой коронавирусной инфекции, вызванной штаммом «омикрон»(клиническое наблюдение)/ И. М. Кириченко, В. И. Попадюк, Н. С. Козлова// РМЖ. — 2022. — № 2. — С.46–49.
4. Ураскулова, Б. Б. Нарушение голоса, как постковидный синдром/ Б. Б. Ураскулова// Проблемы постковидной оториноларингологии. — 2022. — С.254–258.
5. Готовяхина, Т. В. Влияние пандемии covid-19 на заболеваемость гортани/ Т. В. Готовяхина, Ю. Е. Степанова, Е. Е. Корень// Российская оториноларингология. — 2022. — Т.21, № 4(119). — С.29–34.
6. Халиуллина, С. В. Постковидный синдром у детей/ С. В. Халиуллина, В. А. Анохин, Д. И. Садыкова и др.// Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2021. — Т.66, № 5. — С.188–193.
7. Маржохова, А. Р. Иммунологические и микробиологические особенности слизистых ороназофарингеальной области пациентов с постковидным синдромом/ А. Р. Маржохова, З. Ф. Хараева, М. Ю. Маржохова и др. // Лечащий врач. — 2024. — № 5. — С.71–76.
8. Саливончик, Е. И. Изменения микробного пейзажа глотки в постковидный период/ Е. И. Саливончик и др.// Мед. журнал. — 2024. — № 3(89). — С.117–123.