Тонзиллэктомия, в комплексе с аденоэктомией или без нее, является одним из наиболее частых оперативных вмешательств в амбулаторной практике оториноларинголога. Основными показаниями для тонзиллэктомии являются частые рецидивы хронического тонзиллита, синдром ночного апноэ и высокий риск возникновения сопутствующих заболеваний в виде ревматизма, эндокардита и поражения почек. Однако, хотя данная процедура и является обыденной в практике ЛОР-врача, ранние и поздние послеоперационные осложнения данной процедуры остаются такими же опасными и непредсказуемыми, даже несмотря на досконально проработанный годами алгоритм проведения тонзиллэктомии.
Ключевые слова: тонзиллэктомия, оториноларингология.
- Введение
Тонзиллэктомия считается радикальным вмешательством в лечении хронического тонзиллита и проводится строго по определенным показаниям. Наличие большого количества осложнений на любом этапе лечения требует более глубоко изучения пред- и послеоперационных состояний больных. В последнее время уделяется много внимания вопросу послеоперационного кровотечения, предоперационному определению риска возникновения кровотечений и связи его с другими патологическими и непатологическими состояниями организма; также часто рассматривается проблема степени проявления болевого синдрома, возникающего после радиочастотной, лазерной и криодеструкции миндалин; проводится изучение взаимосвязей тонзиллэктомии в снижения риска развития рака миндалин и плоскоклеточного рака ротоглотки.
- Послеоперационное кровотечение
Согласно статистическому анализу, риск возникновения кровотечений после тонзиллэктомии повышается в зависимости от количества показаний к проведению операции. [1] Анализ проводился на основе 72 статей, охвативших 173 970 пациентов. Исследование показало, что при операциях, проведенных только по одному показанию (хронический тонзиллит, ночное апноэ, нарушение дыхания во сне, гипертрофия небных или глоточных миндалин) максимальный процент кровотечений составил 3,57 %. Однако при операциях, осуществленных по комплексу из вышеуказанных признаков, процент кровотечений повысился до 6,93 %.
Отдельно от этих исследований проводилось изучение связи риска возникновения кровотечений с частотой ранее перенесенных вирусных инфекций. [2] Исследование проводилось ретроспективно на основе карт пациентов, перенесших тотальную тонзиллэктомию. Для исследования отбиралось 2 группы пациентов: 1. Перенесшие в течение 1 года более 7 эпизодов инфекционных заболеваний (100 пациентов); 2. Перенесшие в течение 1 года менее 7 эпизодов инфекционных заболеваний (324 пациента). Результаты исследования показали, что частота кровотечений у пациентов 1 группы составила 11 %, а у пациентов второй группы — 8,03 %.
При исследовании данной связи с непатологическими состояниями организма изучалась связь между риском кровотечений с индексом массы тела и возрастом больного. [3] Ожирение любой степени создает сложности в лечении многих заболеваний независимо от возраста пациента. С целью определения возможных рисков кровотечений и ускорения последующего выбора тактики постоперационного ведения пациента исследование проводилось среди всех возрастных групп пациентов с различными весовыми показателями. Исследование проводилось проспективно и показало:1. Частота кровотечений у взрослых выше, чем у детей. 2. Частота кровотечений у больных всех возрастных групп с недостаточным весом составила 28,6 %; с нормальным весом — 8 %, с избыточным весом и ожирением — 0,256 %;
- Работа с болевым синдромом
Проблема болевого синдрома актуальна практически во всех сферах медицины, так как она существенно снижает качество жизни, общее и психическое состояние больных. Наличие болевого синдрома после тотальной тонзиллэктомии является одним из частых состояний, беспокоящих больных. Различные методы проведения тонзиллэктомии способны оставлять после себя боли различной степени выраженности. В целях исследования степени проявлений болей проводился анализ данных пациентов, получивших лечение посредством радиочастотной, лазерной, холодноплазменной и криодеструкции миндалин.
Холодноплазменная тонзиллэктомия, или коблационная тонзиллэктомия — современная малоинвазивная операция с использованием холодной плазмы, способной разделять молекулярные связи в тканях без выделения тепловой энергии. Так как при коблационной тонзиллэктомии разделение тканей происходит без нагревания соседних, не затрагиваемых операцией тканей, болевой синдром при данном способе лечения должен быть минимальным. В целях определения степени проявления и влияния боли на качество жизни при холодноплазменной тонзиллэктомии было проведено ретроспективное исследование, в котором провели сравнение между болевым синдромом при классической (контрольная группа пациентов) и коблационой тонзиллэктомии (группа лечения). [4] На начальных этапах не было отмечено серьезных различий между контрольной группой и группой лечения, обе группы имели схожие показатели в визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) и шкале оценки качества жизни (SF-36). Аналогично и в уровнях воспалительных маркеров крови, однако в группе лечения наблюдались более низкие показатели провоспалительных маркеров — интерлейкина-6 и С-реактивного белка. Также по сравнению с контрольной группой группа лечения имела более низкие цифры в Питтсбургской шкале качества сна. Частота осложнений в лечебной и контрольной группах составила 8,75 % и 23,75 % соответственно.
Холодовое влияние на снижение болей также было применено и к послеоперационной процедуре орошения места коблации холодной водой. [5] При сравнении показателей боли при орошении холодной водой и водой комнатной температуры у разных групп больных отчетливо отмечается, что у первой группы больных боль была менее выраженной, чем у группы, получавшей орошение водой комнатной температуры.
- Долгосрочные осложнения тонзиллэктомии
Помимо контроля вышеописанных осложнений тонзиллэктомии важно отслеживать признаки проявления и закрепления долгосрочных осложнений. [6] К таким осложнениям можно отнести нарушение вкуса и обоняния, дисфагию, чувство дискомфорта в горле, проблемы со слухом, а также с челюстями и зубами.
Для данного исследования ретроспективно было изучено 54 462 анкеты больных. Статистическому анализу подвергались признаки, которые проявились и установились у больных как минимум на 6 месяцев. Согласно данным исследованиям, в качестве долгосрочных осложнений проявились: боль и дискомфорт во рту и глотке у 3 % больных; проблема с секрецией горла — 1 %; дисфагия — 0,9 %; проблема с голосом — 0,7 %; нарушение вкуса и обоняния — 0,7 %;
Возможными факторами проявления боли и дискомфорта во рту и глотки стали возраст, пол (среди женского пола частота проявления данного осложнения была выше, чем среди мужского) и отсутствие параллельной аденоидэктомии при проведении данной операции в детском возрасте. Проблема секреции горла проявлялась только среди пациентов пожилого возраста. Дисфагия развивалась под влиянием факторов возраста, пола и применения горячей техники проведения тонзиллэктомии. При проблемах с голосом и речью, помимо факторов возраста и пола, определили влияние инфекции на развитие данного осложнения. Нарушения вкуса и обоняния, аналогично дисфагии, явились следствием факторов возраста и горячей техники хирургического вмешательства.
- Заключение
Риск кровотечений является одним из самых угрожающих состояний после тотальной тонзиллэктомии и может зависеть от различных факторов. При ведении пациентов важно учитывать все патологические и непатологические состояния. Большое количество показаний к операции, низкая масса тела, общее состояние организма и прочее повышают риск послеоперационных кровотечений. Низкая связь кровотечений с частотой перенесенных инфекций, наоборот, показывает об относительной безопасности последующей операции. Аналогичная ситуация и с ожирением любой степени. Ожирение, способное ухудшать течение и лечение некоторых заболеваний, в случае тонзиллэктомии является наименьшим фактором риска.
В отношении болевого синдрома применение холодовых методов лечения в интро- и постоперационном периодах показало наилучшие результаты в улучшении качества жизни и динамике восстановления.
Также необходимо просчитывать риски возникновения или закрепления долгосрочных осложнений. Подобное прогнозирование можно проводить с помощью внедрения технологий искусственного интеллекта для сравнительного анализа исходных показателей и возможных факторов, способных привести к данному типу осложнений [7]
Литература:
- Gutierrez JA, Shannon CM, Nguyen SA, Labadie RF, White DR. The Impact of Surgical Indication on Posttonsillectomy Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2023 Oct;169(4):780–791. doi: 10.1002/ohn.339. Epub 2023 Apr 1. PMID: 37003296.
- Schafer A, Worobetz N, Lukens J, Bourgeois T, Onwuka A, Elmaraghy C, Chiang T. Assessing the Relationship Between Infection Frequency and Risk of Post-Tonsillectomy Hemorrhage. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2023 Nov;132(11):1424–1429. doi: 10.1177/00034894231159328. Epub 2023 Apr 2. PMID: 37005553.
- Keshari S, Singh SP, Jain S, Niranjan AS, Kumar P, Patel BK. Effect of Body Mass Index on Post Tonsillectomy Hemorrhages. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2023 Dec;75(4):3585–3589. doi: 10.1007/s12070–023–04060–1. Epub 2023 Jul 10. PMID: 37974868; PMCID: PMC10645914.
- Gu Y, Gan J. Impact of Low-Temperature Plasma Radiofrequency Tonsillectomy on Pain, Inflammatory Markers, and Sleep Quality in Adults with Chronic Tonsillitis. Ann Ital Chir. 2024;95(3):330–337. doi: 10.62713/aic.3338. PMID: 38918964.
- Liu M, He X, Fan Z, He S, Ge X, Ren Y, Xia F, Wang N, Xu C, Li Z. Effect of Cold-Water Irrigation on the Coblation Site for Post-Tonsillectomy Pain: A Prospective Randomized Clinical Study. Ear Nose Throat J. 2023 Apr 11:1455613231170595. doi: 10.1177/01455613231170595. Epub ahead of print. PMID: 37041743.
- Odhagen Erik, Alm Fredrik, Axelsson Sara, Hemlin Claes, Nerfeldt Pia, Stalfors Joacim, Sunnergren Ola; Long-term complications after tonsil surgery: an analysis of 54,462 patients from the Swedish Quality Register for Tonsil Surgery; Frontiers in Surgery; 10; 2023; doi: 10.3389/fsurg.2023.1304471 ISSN=2296–875X
- Liu M, Diao L, Ge X, Li Z. New parameters measured via preoperative tonsil photos to evaluate the post-tonsillectomy pain: an analysis assisted by machine learning. Gland Surg. 2023 Sep 25;12(9):1158–1166. doi: 10.21037/gs-23–248. Epub 2023 Sep 20. PMID: 37842537; PMCID: PMC10570965.
