Первое, что я болезненно почувствовал, начав работу…,- это крайняя недостаточность полученной мною в университете подготовки по диагностике и терапии гнойных заболеваний, которые, однако, оказались самой важной, самой повседневной частью хирургии для врача…
В. Ф. Войно-Ясенецкий
Многочисленные публикации последних лет, данные клинической практики свидетельствуют о том, что хирургическая инфекция остается одной из наиболее важных и актуальных проблем хирургии. Пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют более трети больных хирургического профиля. С годами количество больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и летальность при них не уменьшаются.
На современном этапе развития хирургии лечение и профилактика гнойно-воспалительных осложнений остается одной из самых важных и трудноразрешимых проблем. Это связано не только с широким распространением гнойной инфекции, но зачастую и с тяжестью её диагностики, особенностями клинического течения, сложностью лечения и непредсказуемостью исхода.
Острые гнойно-воспалительные заболевания составляют до 40 % от общего числа хирургических болезней, по поводу которых оказывается стационарная и амбулаторная помощь. [1, с. 9–33]
Независимо от этиологии, патогенеза, локализации и тяжести процесса все гнойно-воспалительные процессы имеют сходные принципы лечения. Основным методом лечения гнойной раны остается местная терапия, которая заключается в проведении своевременной хирургической обработки раны.
При хирургическом лечении раны в силу различных причин не всегда удаётся радикально удалить все нежизнеспособные ткани. Задачи по дальнейшему очищению раны от некрозов возлагаются прежде всего на препараты местного действия, которые способны в более короткие сроки разрешить острый гнойный процесс и подготовить рану к пластике или создать оптимальные условия для спонтанного заживления. К настоящему времени известно более 3000 разнообразных средств, влияющих на течение раневого процесса. [2, с. 35–67]
Larvaltherapy (личинкотерапия) — один из видов биотерапии с участием larvus (личинок мух) семейства Calliphoridae с целью очистки раны от некротических тканей (хирургическая обработка раны) и дезинфекции.
В процессе проведения исследования и изучении литературы по данному вопросу было обнаружено множество сведений достойных внимания. Есть сообщения об успешном применении личинок для исцеления ран у индейцев Майя и аборигенов племен в Австралии. Также были сообщения об использовании личинкотерапии во времена Ренессанса.
Главный хирург Наполеона I, барон Dominique Jean Larrey, во время египетского похода Франции в Сирии в 1798–1801 годах выяснил, что некоторые виды личинок уничтожают только мёртвые ткани и оказывают положительное влияние на заживление ран. [3, с. 27–53]
Доктор Joseph Jones, выступающий на стороне Конфедерации во время Гражданской войны в США, цитируется следующее: «Я часто видел забытые раны... заполнены личинками... мой опыт показывает что, эти черви разрушают только мертвые ткани, и не травмируют неповреждённые».
Первым терапевтическим использованием личинок считается время второй Конфедерации, когда доктор J. F. Zacharias, сообщил что, "... Личинки в течение одного дня будут чистить раны намного лучше, чем какой-либо врач в нашей команде... Я уверен, что я спас много жизней с их использованием ". Высокую выживаемость у пациентов он относил именно к действию личинок. [4, с. 225–230]
Во время Первой мировой войны доктор William S. Baer хирург-ортопед, признал на поле боя эффективность колонизации личинок для заживления ран. Он заметил, что один солдат на несколько дней покинул поле боя, в связи с множественными переломами бедра, обширной раны живота и мошонки. Когда солдат приехали в больницу, у него не было никаких признаков лихорадки, несмотря на серьезный характер его травм и отсутствие в течение дли тельного времени еды и воды. Когда его одежда была снята, было видно, что «тысячи и тысячи личинок заполняли все раненые области». К удивлению доктора William S. Baer, когда эти личинки были удалены «практически не было видно голой кости, а всё покрывала самая красивая розовая ткань, которую только можно было себе представить». Этот случай произошел в тот момент, когда смертность при сложных переломах бедренной кости составлял примерно 75–80 %. [5, с. 142–174]
Все исследования по личинкотерапии были прекращены по причине начала массового использованием пенициллина в клинической практике.
Как писал Н. Н. Бурденко (1946), «стремление удалить инфекцию было всегда задачей врачей — сначала на основании эмпирического мышления, а затем научного. Бактериологические средства в тот и другой период играли большую роль». В те времена казалось, что проблема гнойных ран перед врачами больше не стоит, в связи с появлением всё большего количества как природных, так и синтетических антибактериальных препаратов. Однако за последние 30–40 лет из-за постоянного и часто необоснованного их применения при лечении гнойных процессов появились большие трудности, обусловленные изменением видового состава и свойств возбудителей. В последние годы получила широкое распространение лекарственная устойчивость микроорганизмов, которая наиболее выражена к антибиотикам «первого поколения» (бензилпенициллин, стрептомицин, левомицетин, тетрациклин).
Это касается, в первую очередь, стафилококков и грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.), которые приобрели высокую степень антибиотикорезистентности (и даже антибиотикозависимости) вследствие мутагенного действия антибиотиков.
А такая серьезной проблема в гнойной хирургии как анаэробная инфекция, вызываемой условно-патогенными неспорообразующими (неклостридиальные) микроорганизмами, плохо поддается лечению, а в свою очередь клостридиальная анаэробная инфекция отличается природной устойчивостью к большинству антибиотиков.
На основании вышеизложенных данных, была поставлена цель подробнее изучить личинкотерапия и найти возможность её клинического применения.
Была разработана методика по выращиванию личинок мух в лабораторных условиях, позволяющая исключить любой их контакт с болезнетворной флорой, тем самым оставаясь стерильными и безопасными в отношении переноса возбудителей инфекционных заболеваний. [6, с. 44–82]
Перейдём к экспериментальной части.
Цель исследования: изучение эффективности применения личинкотерапии при гнойных процессах у лабораторных животных.
Материалы исследования: лабораторные крысы; мазь Левомеколь; стерильный физиологический раствор; личинки мух, выращенные в лабораторных условиях в соответствии с зарегистрированной мною методикой.
Для эксперимента на биологическом объекте я использовал 30 белых лабораторных крыс самцов одинакового возраста и весом 135–150 граммов.
Методика исследования:
Всем крысам под переднюю правую лапу была сделана инъекция 2 мл смыва культуры гемолитического стрептококка группы В. В результате через 7 дней у 18 особей сформировался абсцесс в области инъекции, через 9 дней от начала эксперимента инфекция развилась ещё у 9 особей, у 3 крыс инфекция так и не дала клинической картины в течение всего периода наблюдения. Для чистоты эксперимента и для устранения контакта между лабораторными животными, все особи находились в разных клетках.
Все крысы с гнойным процессом были разделены на 3 группы по 9 особей в каждой. Первую группу вели с помощью личинкотерапии (перевязки с использованием личинок мух); вторую группу с помощью наиболее часто используемого в настоящее время препарата для местной терапии гнойных процессов — Левомеколь (препарат с антибактериальным и улучшающим регенерацию тканей действием для наружного применения); третья группа — контроль, крыс ничем не лечили.
Первой группе проводились перевязки с использованием личинок мух по зарегистрированной методике до полной локализации очага инфекции и образования грануляционной ткани. Не будем раскрывать всех секретов, но отметим, что повязки с личинками менялись каждые два дня, после чего рана промывалась стерильным физиологическим раствором.
Второй группе проводились перевязки с мазью Левомеколь каждый день до полной локализации очага инфекции и образования грануляционной ткани.
Третей группе лечение не проводилось.
Результаты исследования:
1) В первой группе длительность лечения составила у исследуемых крыс от 2 до 6 дней. У 2 особей срок заживления раневого дефекта составил 2 дня; у 4 особей это срок составил 4 дня; у 3 особей — 6 дней.
Во второй группе длительность лечения составила у исследуемых крыс от 5 до 9 дней. У 1 особи срок заживления раневого дефекта составил 5 дней; у 2 особей это срок составил 7 дней; у 4 особей — 8 дней; у 2 особей — 9 дней.
В третей группе длительность лечения составила у исследуемых крыс от 11 до 13 дней. У 1 особи срок заживления раневого дефекта составил 5 дней; у 2 особей это срок составил 7 дней; у 4 особей — 8 дней; у 2 особей — 9 дней.
2) В ходе исследования было отмечено, что у особей первой группы после первого применения личинок резко снизился неприятный запах из раны.
3) Через три недели от начала исследования были подведены отдалённые результаты, у крыс первой группы было отмечено заживление раны с минимальным рубцом, а у некоторых крыс рубец плохо визуализировался.
Выводы:
По сравнению с другими группами, у крыс, которых вели с помощью личинкотерапии было отмечено:
1. Эффективная некрэктомия;
2. Ускорение времени регенерации тканей;
3. Уменьшение неприятного запаха из раны;
4. Эстетичность образовавшегося рубца;
Рассмотрим механизмы действия личинкотерапии. При анализе литературы по этому вопросу было выявлено, что larvus обладают такими уникальными свойствами как:
1) Эффективность действия larvus не зависимо от возбудителя.
2) Вторичная хирургическая обработка гнойной раны, за счёт лизиса некротических тканей, причём лизируются только нежизнеспособные и инфицированные ткани.
3) Дезинфекция гнойной раны, за счёт выделения larvus антибиотика и веществ, обладающих антимикробной активностью (аллантоин, мочевина, фенилуксусная кислота). Не уничтоженные в результате этого бактерии лизируются в самой larvus.
4) Дренирование гнойной раны, за счёт микромассажа движениями larvus в ране.
Исходя из результатов экспериментов и изучений научных публикаций, можно сделать вывод о применении Larvaltherapy.
Показания к применению:
Трофические язвы:
I степень — поверхностная язва (эрозия) в пределах дермы.
2 фаза — дистрофические изменения, некроз и воспаления кожи и прилежащих тканей.
II степень — язва, располагающаяся в пределах подкожной клетчатки.
2 фаза — дистрофические изменения, некроз и воспаления кожи и прилежащих тканей.
Пролежни:
III степень — полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции.
Гнойно-воспалительные процессы мягких тканей:
II уровень — поражение подкожной клетчатки (абсцесс, целлюлит)
III уровень — поражение поверхностной фасции тела (фасцииты различной этиологии (стрептококковый, некротизирующий, клостридиальный, неклостридиальный, синергический некротизирующий).
Синдром диабетической стопы:
1 степень — поверхностная язва без признаков инфицирования.
2 степень — глубокая язва (инфицированная) без вовлечения костных структур.
3 степень — глубокая язва с образованием абсцесс (флегмоны), с вовлечением костной ткани.
Личинкотерапия имеет ряд выгодных преимуществ в лечении гнойных ран по сравнению со всеми методиками существующими на данный момент, а именно:
1) Эффективность применения не зависимо от этиологии и возбудителя.
2) Замена хирургического лечения на «терапевтическое». Это лечение безболезненное и легче переносится больными.
3) Щадящая некроктомия. Личинки уничтожают только некротические ткани и не травмируют жизнеспособные.
4) Отсутствие специальных навыков при работе с «хирургическими личинками», что позволяет более расширенное внедрение продукта в медицинские учреждения даже при отсутствии высококвалифицированных специалистов, например в удалённые районы и сельскую местность.
5) Уменьшение боли уже с первого применения, что в первую очередь необходимо измученным от болезни пациентам.
6) Совместимость с другими методами лечения ран, такими как антибиотикотерапия, оксигенотерапия и предоставляет благоприятное поле для дальнейшей пересадки кожи при больших дефектах тканей.
7) Уменьшение сроков госпитализации, что ведёт к сокращению койко-дней и тем самым увеличивает возможности хирургического отделения.
8) Внедрение объекта в практику решает такую важную медико-социальную проблему, как лечение пациентов с гнойными ранами и их реабилитация.
К сожалению, из-за развития антибиотикорезистентности микроорганизмов в отношении некоторых антибактериальных препаратов, лечение гнойно-воспалительных заболеваний все чаще становится малоэффективным. Это обстоятельство и диктует необходимость поиска новых, зачастую неординарных методов лечения. Одним из таких методов может стать личинкотерапия.
Литература:
1. Гнойная хирургия: Атлас/ С. В. Горюнов, Д. в. Ромашов, И. а. Бутивщенко; Под ред. К. м. н. И. с. Абрамова. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004.
2. Гнойная хирургия: Атлас/ С. В. Горюнов, Д. в. Ромашов, И. а. Бутивщенко; Под ред. К. м. н. И. с. Абрамова. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004.
3. Sherman R. A. «Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy» — Diabetes Care 26–2003.
4. Sherman R. A. & Pechter E. A. «Maggot Therapy: A review of the therapeutic applications of fly larvae in human medicine, especially for treating osteomyelitis» — Medical and Veterinary Entomology 2–1988.
5. Pavillard E. R., Wright E. A. «An antibiotic from maggots» — Nature — 1957.
6. Мирский М. Исцеляющий скальпелем. Академик Н. Н. Бурденко Издательство: Знание — 1983.
7. Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия. М.: Медицина, 1996.
