Ключевые слова: медицина, комбустиология, детская хирургия, дети, термическая травма, ведение хирургических ран.

Актуальность. Дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи. Одним из современных методов лечения ран является лечение ран отрицательным давлением.

Цель работы: анализ результатов и внедрение в практику вакуумного лечения гнойно-хирургических и ожоговых ран.

В 2008году всемирным союзом обществ по заживлению ран (WUWHS, Лондон) был разработан консенсусный документ по вакуумной терапии ран. В экспертную научную группу вошло более 20 специалистов из Швеции, Германии, США, Италии, Канады, Нидерландов, Испании, Великобритании, Сингапура, Австралии и Австрии. В ходе заседании были рассмотрены различные клинические и экспериментальные исследования, систематические и несистематические обзоры, клинические случаи и отчеты конференций. Разработаны факторы риска и алгоритмы применения NPWT (Negative pressure wound treatment — методика лечения ран отрицательным давлением) в лечении хирургической раны. Документ, в частности, рассматривает потенциальное использование NPWT при следующих показаниях: диабетические язвы, сложные язвы на ногах, пролежни, открытые раны (после операции по поводу перитонита), травматические раны.

Опыт применения вакуумной терапии на территории Российской Федерации вовсю набирает обороты, и уже получил поддержку многих признанных специалистов нашей страны, занимающихся проблемами лечения ран. Преимущество данного метода становится заметным чаще всего в тех случаях, когда традиционные методы лечения не возымели ожидаемого успеха.

С каждым годом публикаций на тему применения ваккум-терапии в различных медицинских специальностях становится все больше и больше. Что позволяет учитывать как положительные результаты, так и негативный опыт, недочеты и ошибки.

Уже сегодня можно ознакомиться с опытом применения NPWT при лечении ожоговых ран, отморожениях, гнойно-воспалительных заболеваниях кожи, открытых обширных травматических повреждениях, пролежнях, парапроктитах, остеомиелите, перитоните, кишечных свищах и многих других. (Argenta L. C. et al., 1997; Оболенский В. Н. с соавт., 2010

Необходимо отметить, что применении вакуум-терапии в хирургии детского возраста применяется, преимущественно, в отдельных, чаще центральных, клиниках.

В целях совершенствования качества оказания медицинской помощи детскому населению Тамбовской области в 2017 году при вводе в эксплуатацию хирургического корпуса ГБУЗ «Тамбовская областная детская клиническая больница», в структуре хирургического отделения перепрофилировали 1 койку второго хирургического отделения для ожоговых больных. Это позволило максимально сконцентрировать оказание комбустиологической помощи на базе одного учреждения, с учётом уже имеющегося отделения анестезиологии и реанимации, обеспечив тем самым весь объём необходимых диагностических и лечебных услуг.

На медицинских конференциях и мастер-классах, посвященных лечению пациентов с ожоговой травмой, длительно не заживающими (хроническими) ранами актуальной остается тема физического воздействия в комплексном лечении с целью создания оптимальных условий для заживления ран. Эффективными и признанными методами физического воздействия на раны являются: ультразвуковая кавитация, гидрохирургическая обработка и вакуум-терапия.

Материалы иметоды: втретьем квартале 2018 года фирмой «Hartman» (Германия) был предоставлен на апробацию аппарат VIVANO-Tec со всеми необходимыми расходными материалами.

Аппарат VIVANO-Tec представляет из себя вакуумную систему, включающую в себя вакуумный аспиратор, специальную повязку, которая состоит из дренирующего полиуретанового материала, и адгезивное пленочное покрытие, и, соответственно, дренажной системы, соединяющей повязку и емкость для сбора раневого экссудата.

Время работы повязки может составлять более 1 суток, что представляет удобство для маленького пациента. У детей рекомендуемым уровнем вакуумного воздействия является 75 мм ртутного столба.

В литературе встречается множество докладов о том, что NPWT за счет снижения выраженности раневой экссудации существенно ускоряет течение всех стадий раневого процесса и улучшает заживление раны (S. Thomas, 2001 г.).

Показания к применению вакуум– терапии в детском хирургическом отделении:

– Ожоги

– Хронические длительно незаживающие раны

– Трофические язвы

Противопоказания к проведению данной терапии:

– Высокий риск послеоперационного кровотечения.

– Свищи неясной этиологии

– Несанированные очаги остеомиелита.

В настоящем исследовании приняли участие 7 детей с длительно незаживающими ранами различной этиологии. Это были больные с ожогом II- III степени (6 человек) и трофической раной конечности (1 пациентка).

Возраст пациентов варьировал от 3 лет до 16 лет.

Все пациенты получали антибактериальную терапию с учетом возбудителя (проводилось бактериологическое исследование). Смена повязок производилась раз в 2–3 суток.

Наложение системы проводилось по стандартной методике. На ранах и полости дополнительным слоем накладывалось покрытие «Branolind». Параметры работы аппарата задавались по стандартной методике от — 70 мм.рт.ст. до — 80 мм.рт.ст. с непрерывным режимом работы.

Время лечения определялось степенью изменения трофических ран, ростом грануляционной ткани. Общее количество перевязок со сменой комплекса специальных раневых покрытий, дренажей и пленки, создающих вакуум в ране, проводилось 2–3 раза. Длительность воздействия отрицательного давления на рану между перевязками 3 суток. Общий срок лечения аппаратом отрицательного давления от 6 до 15 суток.

Обоснованием использования данного способа служило: восстановление микроциркуляции и лимфотока в области раны; уменьшение площади раны; стимуляция роста грануляционной ткани.

После использования способа лечения ран отрицательным давлением раны очистились от остатков некротических тканей, сформировалась грануляционная ткань, началась активная краевая эпителизация.

Клинический случай:

Пациентка 16 лет, находилась на неоднократном лечении в хирургическом отделении с диагнозом: Трофическая язва подошвенной поверхности правой стопы.

Сопутствующий диагноз: Последствия миелита, менингоэнцефалита. Нижний вялый парапарез, нарушение функции тазовых органов.

Анамнез заболевания: Больна в течение4месяцев,когда на подошве правой стопы появилась рана.Факттравмы отрицает. Лечились самостоятельно повязками с мазью Вишневского, Левомеколь — без эффекта. Рана на фоне лечения расширялась, отмечалось сукровичное отделяемое. В мае 2018г находилась на лечение в хирургическом отделении ТОДКБ получила лечение: антибактериальная терапия (цефазолин), витаминотерапия, местное лечение (повязки с «Левомеколь» ежедневно), физиолечение (магнито-лазерная терапия). Выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с улучшением. Наблюдается у хирурга по месту жительства. 06.08.18г отмечается отделяемое из раны, направлена на консультацию к хирургу ТОДКБ. По экстренным показаниям госпитализирована в хирургическое отделение ТОДКБ.

Анамнез жизни: Растёт и развивается соответственно возрасту.Перенесённые заболевания:вфеврале2012 г.перенесла микобактериальную инфекцию, генерализованную форму, с поражением лимфоузлов, центральной нервной системы: миелит, менингоэнцефалит. В дальнейшем наблюдалась неврологом, нейрохирургом, ортопедом, получала курсы восстановительного лечения. Аллергоанамнез: не отягощён. Привита по возрасту.

Местный статус: при осмотре отмечается варусная установка правой стопы,нарушение чувствительности наподошвенной поверхности стопы и дистальной 1/3 тыльной поверхности, на подошвенной поверхности правой стопы, ближе к наружному краю, отмечается дефект кожи и мягких тканей размерами 3х1 см и до 1 см в глубину, с подрытыми омозолелыми краями, дно раны покрыто бледно-розовыми грануляциями с незначительным налётом фибрина, имеется скудное сукровичное отделяемое, пальпация безболезненна.

Назначено лечение: антибактериальная терапия (цефазолин 1,0гр*3раза в сутки в/м — 10 дней), выполнена хирургическая обработка раны с иссечением омозоленных краев, на рану наложена вакуум повязка, присоединенная к аппарату VIVANO-Tec. Параметры работы аппарата задавались с учетом ощущений пациента и клиническим рекомендациями: 80 мм.рт.ст. с непрерывным режимом работы.

На фоне лечения (курс составил 21 день) раны очистились, края выровнялись, сформировалась грануляционная ткань, началась активная краевая эпителизация.

Рис. 1. До начала лечения

Рис. 2. После двух курсов вакуум-терапии (по 7 дней)

Выводы:

Необходимо отметить простоту применения данного метода и уменьшение количества проведенных перевязок, что, безусловно, благотворно повлияло на самочувствие пациентов.

Вакуум-терапия способствует:

– скорейшему очищению и уменьшению размеров ран,

– приводит к сокращению сроков стационарного лечения и экономических затрат на него

– подготовки раневой поверхности к кожной пластике,

– сокращению общих сроков лечения больных с инфицированными ранами и ожогами.

Исходя из всего выше перечисленного, в 2019 году планируется приобретение данного аппарата в хирургическое отделение с целью лечения ран различной этиологии, локализации и глубины поражения.

Литература:

1. Andros G., Armstrong D. G., Attinger C. et al. Consensus statement on negative pressure wound therapy for the management of diabetic foot wounds. Vasc Dis Manage 2006; Suppl July.
2. . Clinical guidelines for the management of the open abdomen with KCI systems for active abdominal therapy. London 2009; 24
3. Saxena V., Hwang C. W., Huang S., Eichbaum Q., Ingber D., Orgill D. P. Vacuum-assisted closure: Microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg 2004; 114: 5: 1086–1096.
4. Schintler M. V. Negative pressure therapy: theory and practice. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28: Suppl 1: 72–77.
5. Shirakawa M., Isseroff R. R. Topical negative pressure devices: Use for enhancement of healing chronic wounds. Arch Dermatol 2005; 141: 1449–1453.
6. Steingrimsson S., Gottfredsson M., Gudmundsdottir I., Sjögren.J, Gudbjartsson T. Negative-pressure wound therapy for deep sternal wound infections reduces the rate of surgical interventions for early re-infections. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012; 15: 3: 406–410.
7. Verrillo S. C. Negative pressure therapy for infected sternal wounds: A literature review // J. Wound Ostomy Continence Nurs. — 2004. — Vol. 31. — No. 2. — P. 7274.
8. Vig S., Dowsett C., Berg L. et al. International Expert Panel on Negative Pressure Wound Therapy [NPWTEP]. Evidencebased recommendations for the use of negative pressure wound therapy in chronic wounds: Steps towards an international consensus // J. Tissue Viability. — 2011. — Vol. 20. — Suppl 1. — S1S18.
9. Fabian T. S., Kaufman H. J., Lett E. D. et al. The evaluation of subatmospheric pressure and hyperbaric oxygen in ischemic fullthickness wound healing // Am. Surg. — 2000. — Vol. 66. — No. 12. — P. 11361143.
10. Fisher A., Brady B. Vacuum assisted wound closure therapy // ON: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA). — Ottawa, 2003.
11. Fleischmann W., Lang E., Kinzl L. Vacuumassisted wound closure after dermatofasciotomy of the lower extremity // Unfallchirurg. –1996. — Vol. 99. — No. 4. — P. 283287.
12. С. В. Горюнов, И. С. Абрамов, Б. А. Чапарьян, М. А. Егоркин, С. Ю. Жидких «Руководство по лечению ран методом управляемог отрицательного давления» Москва, 2013–80–120с
13. Блатун, Л. А. Местное медикаментозное лечение ран / Л. А. Блатун // Хирургия. — 2011. — № 4. –С.51–59
14. Даценко, Б. М. Теория и практика местного лечения гнойных ран / Б. М. Даценко, О. О. Шалимов, Е. П. Безуглая. — Киев, 1995. — 383 с.
15. Чеботарь, И. В. Антибиотикорезистентность биопленочных бактерий / И. В. Чеботарь, А. Н. Маянский, Е. Д. Кончакова и др. // Клинич. микробиология и антимикроб. химиотерапия. — 2012. — Т.14, № 1. –С.51–58.