Риск развития пиелонефрита после неосложненного цистита

Ключевые слова: антибиотики, рак шейки матки, осложнения, цистит, паритет, пиелонефрит, социально-демографические факторы, лечение.

Цель: изучить риск развития пиелонефрита после цистита у женщин и выяснить, связаны ли между собой лечение антибиотиками, рак шейки матки, паритет и социально-демографические факторы.

Введение. Неосложненная инфекция нижних мочевых путей (цистит) является одной из наиболее распространенных бактериальных инфекций у женщин. Около 10 % женщин ежегодно болеют хотя бы одним циститом, а более 60 % сталкиваются с ним хотя бы раз в течение жизни [3], при этом показатели заболеваемости варьируют в зависимости от социально-демографических факторов [1]. С другой стороны, инфекция верхних мочевых путей (острый пиелонефрит) — гораздо более серьезная инфекция, которая, в основном, возникает в той же группе здоровых в остальном женщин, которые подвержены риску развития цистита [3].

Показатели заболеваемости примерно в 20 раз ниже [3, 4] и имеют сходные социально-демографические различия [4]. Однако если пиелонефрит требует антибиотикотерапии [3, 5, 6], то цистит может и не требовать [2, 7, 8].

Во многих случаях цистит считается самоограничивающимся заболеванием. Например, плацебо-контролируемые исследования показали, что примерно каждый четвертый пациент с циститом, лечившийся с помощью плацебо, излечивались, при этом не наблюдалось очевидной разницы в риске развития пиелонефрита по сравнению с теми, кто лечился антибиотиками [8–10].

Хотя многим женщинам с циститом может потребоваться антибиотикотерапия, большая группа может обойтись без нее [8, 10, 14–16]. Это было заманчиво осуществить, учитывая растущей угрозы антибиотикорезистентности. Однако прежде, чем давать общие рекомендации по этому вопросу, необходимо провести достаточно крупные исследования по изучению риска развития пиелонефрита у пациентов, получающих и не получающих антибиотики. Поскольку риск представляется довольно низким, такие мощные исследования редко возможны в условиях рандомизированных контролируемых исследований. Вместо этого следует проводить популяционные исследования. В то же время популяционные исследования на основе данных, полученных в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, где лечится большинство случаев цистита, могут дополнить предыдущие клинические испытания. До сих пор такие исследования были невозможны не удавалось, вероятно, из-за отсутствия крупномасштабных популяционных данных из первичных медицинских учреждений клиник.

Риск развития пиелонефрита после неосложненной инфекции нижних мочевых путей (цистита) у женщин не изучался в хорошо контролируемых выборках. Вероятно, это связано с отсутствием данных о первичной медико-санитарной помощи по всей стране.

Ход исследования . Это было общенациональное исследование с открытым когортным регистром, включавшее 752 289 женщин с острым неосложненным циститом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Возраст женщин составлял 18–65 лет на момент включения в исследование и могли быть включены только один раз. Критерии отбора женщин с острым неосложненным циститом: первое появление эпизода острого неосложненного цистита (далее — цистит) в условиях первичного медицинского обслуживания. На сайте код диагноза N30 (но не N301, N302) 10-го пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-10) использовался для идентификации случаев цистита. Женщины с осложняющими факторами, более соответствующими диагнозу «осложненный цистит» [3, 21] не подлежали включению в исследование: урологические новообразования в анамнезе, ВИЧ или другие иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, параплегический синдром, хронический нефритический синдром; наследственная или приобретенная нефропатия; хронический пиелонефрит; гидронефроз; другие серьезные заболевания почек, мочевого пузыря или мочевыводящих путей (МКБ-10: B20–24, C64–68, D41, D80–89, E10–11, M623, N03, N07, N11, N13–23, N25–29, N32, Q60–64). Женщины с погашенными рецептами на антинеопластические и/или иммуномодулирующие препараты или кортикостероиды для системного применения также не учитывались. Женщины с пиелонефритом (исход) до повторного назначения антибиотика (воздействие), были исключены из логистического регрессионного анализа.

В исследование включались женщины, у которых был эпизод цистита в период с 1 января 2006 года по 2 октября 2018 года. Период наблюдения за пиелонефритом закончился 31 декабря 2018 года (т. е. через 90 дней после последнего дня включения в исследование для цистита).

В качестве основного воздействия рассматривалось пероральное лечение антибиотиками или его отсутствие. Под антибиотикотерапией понимался любой класс пероральных антибиотиков, обычно используемых или рекомендуемых для лечения инфекций мочевыводящих путей (ИМП) [11,12]. Антибиотикотерапия определялась как первый повторный прием антибиотика в течение пяти дней (или двух дней в анализе чувствительности) с момента постановки диагноза цистита. Учитывались следующие группы антибиотиков (код АТХ): пенициллины с расширенным спектром действия (J01CA); производные нитрофурана (J01XE); триметоприм и производные (J01EA); фторхинолоны (J01MA); цефалоспорины (J01DB/J01DE/J01DI); другие (J01MB, другие хинолоны; J01EB/J01EC/J01ED, сульфаниламиды (менее 10 случаев); J01EE, комбинации сульфаниламидов и триметоприма; и J01CR, амоксициллин и клавулановая кислота). В период 2006–2013 годов, когда нам были доступны семь уровней кодов АТХ, группы антибиотиков J01CA, J01XE, J01EA и J01MA, выкупленные для лечения неосложненного цистита были более или менее исключительно пивмециллинами (J01CA08), нитрофурантоином (J01XE01), триметоприм (J01EA01), ципрофлоксацин (J01MA02) и норфлоксацин (J01MA02) [12].

Исследуемая популяция была включена с использованием данных первичной медицинской помощи (1997–2018 гг.), собранных в 20 из 21 административного региона Швеции. Данные об осложняющих факторах (критерии исключения) были собраны из данных первичной медико-санитарной помощи и Шведского регистра назначенных лекарственных средств (2006–2018 гг.). Социально-демографические факторы были собраны из общего Регистра всего населения (1968–2018 гг.). Исходы были определены с использованием данных первичной медико-санитарной помощи, а также данных амбулаторных (2001–2018 гг.) и стационарных (1964–2018 гг.) пациентов из Национального регистра пациентов (NPR). Данные о паритете были собраны из Национального медицинского регистра рождений (1973–2018 гг.), а данные о раке шейки матки — из Национального ракового регистра.

Результаты: Острый пиелонефрит определялся как код МКБ-10 N10 или N12 в течение 30 и 90 дней после развития цистита. Первым показателем результатов было возникновение N10 или N12 в амбулаторных условиях (т. е. данные первичной медицинской помощи или Национального регистра пациентов данных амбулаторной специализированной помощи). Вторым результатом была госпитализация с диагнозом N10 или N12 в Национальном регистре пациентов в стационарных условиях. У около одного процента (7454) всех женщин с циститом был диагностирован пиелонефрит в течение 30 дней, из них 78,2 % не использовали антибиотиков по поводу цистита. Лечение антибиотиками было обратно пропорционально связано как с амбулаторной регистрацией, так и с госпитализацией по поводу пиелонефрита с коэффициентами вероятности 0,85 (95 % ДИ от 0,80 до 0,91) и 0,65 (95 % ДИ от 0,55 до 0,77), соответственно. Социально-демографические факторы, паритет и рак шейки матки за редким исключением (например, возраст и регион проживания), не были связаны с пиелонефритом.

Выводы : Антибиотикотерапия была обратно связана с пиелонефритом, но абсолютное снижение риска было низким. Отсутствие антибиотикотерапии цистита может быть безопасным вариантом для большинства женщин. Будущие исследования, выявляющие женщин, подверженных наибольшему риску, помогут врачам в принятии решений при лечении цистита, не забывая при этом об экологических затратах на антибиотики.

Литература:

1. Nicolle L., Bradley S., Colgan R. et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 2005; 40:643–654.
2. Gilstrap L. C., Ramin S. M. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001;28(3):581–591.
3. Wing D. A., Fassett M. J., Getahun D. Acute pyelonephritis in pregnancy: an 18-year retrospective analysis. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(3):219.e1–e6.
4. Серов В. Н., Тютюнник В. Л. Гестационный пиелонефрит: диагностика, профилактика, лечение. РМЖ. Мать и дитя. 2008;16(1):10–13.
5. Вартанова А. О., Кирющенков А. П., Довлатян А. А. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток с острым гестационным пиелонефритом. Акушерство и гинекология. 2006;2:8–11.
6. Белокриницкая Т. Е., Суворова Т. В. Инфекции мочевыводящих путей у беременных. Клинические рекомендации (протокол лечения). Чита; 2018.
7. Балушкина А. А., Кан Н. Е., Тютюнник В. Л. Современный взгляд на терапию инфекций мочевыводящих путей у беременных. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;8(1):37–40.
8. Ветчинникова О. Н., Никольская И. Г., Бычкова Н. В. Инфекция мочевыводящих путей при беременности: учебное пособие. М.; 2016.
9. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М.; 2018.
10. Nicolle L. E., Gupta K., Bradley S. F. et al. Clinical practice guideline for the management of asymptomatic bacteriuria: 2019 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10): e83–e110.
11. Архипов Е. В., Сигитова О. Н. Инфекции мочевых путей у беременных: современные рекомендации по диагностике и лечению. Вестник современной клинической медицины. 2016;9(6):10–19.
12. Карпов Е. И. Инфекции мочевых путей в амбулаторной практике. Терапия. 2017;3913:89–95.
13. Dugoua J. J., Seely D., Perri D. et al. Safety and efficacy of cranberry (vaccinium macrocarpon) during pregnancy and lactation. Can J Clin Pharmacol. Winter 2008;15(1):e80–86.
14. Domenici L., Monti M., Bracchi C. et al. D-mannose: a promising support for acute urinary tract infections in women. A pilot study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20(13):2920–2925.
15. Kim J., Ahn Y., Park K. M. et al. Glyco-pseudopolyrotaxanes: carbohydrate wheels threaded on a polimer string and their inhibition of bacterial adhesion. Chemistry. 2010;16:12168–12173.
16. Гордовская Н. Б., Коротчаева Ю. В. Инфекция мочевыводящих путей у беременных — фокус на бессимптомную бактериурию. Нефрология. 2018;22(2):81–87.
17. Гамидов С. И., Шатылко Т. В., Гасанов Н. Г. Подходы к профилактике рецидивов инфекций мочевыводящих путей у небеременных женщин. РМЖ. 2019;4:72–75.
18. Naber K., Steindl H., Abramov-Sommariva D., Eskoetter H. Nonantibiotic herbal therapy of uncomplicated lover urinary tract infection in wоmen — a pilot study. Planta Medica. 2013;79(13):1079–1288.
19. Амдий Р. Э., Аль-Шукри С. Х., Кузьмин И. В. и др. Опыт применения Канефрона при лечении острого неосложненного цистита у женщин. Урологические ведомости. 2016;6(2):16–22.
20. Перепанова Т. С. Трудности лечения рецидивирующей инфекции мочевых путей. Возможности фитопрепаратов. РМЖ. 2009;12:841–846.
21. Domenici L., Monti M., Bracchi C. at al. D-mannose: a promising support for acute urinary tract infections in women. A pilot study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20(13):2920–2925. PMID: 27424995.