Библиографическое описание:

Ершова Е. Б. Роль магнитно-резонансной томографии головного мозга у новорожденных с транспозицией магистральных артерий до операции артериального переключения // Молодой ученый. — 2013. — №4. — С. 646-649.

Вступление. Высокая частота перинатальных гипоксически-ишемических поражений (ГИП) головного мозга у младенцев с ВПС (25–53 %), трудность их топической диагностики и тяжесть неврологических последствий [1], свидетельствуют об актуальности проблемы ранней диагностики церебральных повреждений.

У новорожденных с транспозицией магистральных артерий (ТМА) из-за анатомического разобщения большого и малого кругов кровообращения ведущим клиническим синдромом является артериальная гипоксемия. К 36 недели гестации около 90 % плодов с ТМА имеют недостаточность анатомических шунтов, у 10 % младенцев с ТМА в первые 30 минут после рождения отмечается глубокая гипоксемия (РаО2<25мм. рт.ст.) и метаболический ацидоз (рН<7.15) [2], что и предопределяет возможность формирования дооперационных ГИП головного мозга.

Нейросонография (НСГ) в виду доступности и минимальной инвазивности остается скрининговым методом диагностики внутричерепных повреждений у новорожденных, позволяя проводить экспресс-диагностику и нейромониторинг. Однако, как показывает Cowan F. c соавт. [3], ранняя НСГ, выполненная в 1–3 сутки, не позволяет исключить неонатальный ишемический инфаркт, поздние НСГ (4–14 сутки) выявляют инфаркты мозга у 87 % детей, при этом только в половине случаев правильно определяется сторона поражения, а точная локализация — только у 1/3 младенцев. Низкая чувствительность НСГ характерна для не геморрагических, не кистозных паренхиматозных повреждений головного мозга [3,4]. Всегда остается вероятным факт, что результаты НСГ не отображают объективное наличие или достоверное отсутствие патологии неонатального головного мозга.

Цель. Обосновать целесообразность проведения магнитно-резонансной томографии головного мозга новорожденным с ТМА в раннем постнатальном периоде до операции артериального переключения (ОАП).

Материалы и методы. Магнитно-резонансная томография (Magnetom Avanto, 1,5Т) головного мозга выполнена 58 доношенным новорожденным с ТМА до ОАП, средний возраст пациентов 6.1±3.9 дня, средний вес 3600± 501гр, гестационный возраст>38 недель, средняя сатурация кислорода (SaO2) — 70.2±13.4 %. С учетом гемодинамической нестабильности пациентов, а также для уменьшения времени медикаментозной седации и возможных динамических артефактов мы использовали сокращенный протокол исследования (см. таблицу).

Таблица 1

Базовая программа МРТ исследования головного мозга у новорожденных с ТМА

Уровень приоритетности ИП

ИП, аксиальная плоскость

Время исследования (мин.)

МР-параметры импульсных последовательностей

1

DW

2:36

TR/TE=3600/112мсек., FoV-230мм, толщина среза 4мм, шаг=30 %, матрица 192х192, 19 срезов, NSA 4; b-factor 0, 500, 1000, 2000 сек/мм2.

2

Т1W

5:45

TR/TE=574/12мсек, FoV-160мм, толщина среза, шаг=30 %, матрица 256х256, 30 срезов

3

SW

5:50

TR/TE=49/40мсек, FoV-230мм, толщина срезов –1.6mm, шаг=10 %, матрица 320х320, 72 среза

* Изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости (SW-ВИ), выполнялись только при выявлении патологии головного на ДВИ и Т1-ВИ.

* Т2-ВИ обычно оценивались в структуре ДВИ, при b-факторе 0.


Результаты. Острое очаговое повреждение белого вещества (ПБВ) головного мозга выявлено у 18 (31 %) новорожденных (рис.1), в 3 (5 %) случаях ПБВ сочеталось с корковыми артериальными ишемическими инфаркта (АИИ), в 4 (7 %) случаях — с лакунарными АИИ в базальных ядрах (рис.2), таламусах (таблица 2). Артериальные ишемические инфаркты как изолированное повреждение определялись у 8/58 (14 %) новорожденных (рис.3). У 6/58(10 %) младенцев выявлены ВЖК в виде небольшого скопления крови на уровне затылочных рогов без субэпендимальных геморрагических очагов и вентрикулодилатации. В 4-х случаях ВЖК сочетались с паренхиматозным повреждением головного мозга (ПБВ или АИИ), в 2-х случаях отмечались как изолированное повреждение. Выявленные паренхиматозные поражения головного мозга часто комбинировались с субдуральными геморрагическими напластованиями — 27 (46 %). Все повреждения мозга, выявленные по данным МРТ, при клиническом обследовании были асимптоматичны. Острое ПБВ и АИИ (корковые и лакунарные) не выявлялись при проведении НСГ.

Таблица 2

Структура дооперационных повреждений головного мозга у новорожденных с ТМА

Без патологии

Паренхиматозные повреждения головного мозга

ВЖК

ПБВ

Инфаркты

Сочетанное поражение*

25 (43 %)

18 (31 %)

8 (14 %)

7 (12 %)

6 (10 %)

33 (57 %)

*повреждение белого вещества и артериальный ишемический инфаркт


Обсуждение. Неврологическая функция является наиболее решающим определителем качества жизни в долгосрочном периоде — большинство ВПС поддаются коррекции, возникшие же в периоперационном периоде повреждения головного мозга нет. Наша работа выявила высокую встречаемость (57 %) ГИП головного мозга у младенцев с ТМА до ОАП. В структуре повреждений преобладало ПБВ (43 %), которое, как показывают зарубежные исследования, в отдаленном периоде может проявляться когнитивными, зрительными расстройства, а также вызывать двигательный дефицит [1]. Своевременное применение локальной или общей гипотермии (процедура эффективна в течение первых 3-х дней), снижает летальность и тяжесть клинических последствий тяжелых и умеренных ГИП на 40–50 % [5]. Поэтому раннее выявление ГИП является необходимым условием повышения результативности неврологического лечения, кроме того модель и тяжесть повреждения головного определяют наиболее оптимальную кардиохирургическую тактику.

Так как, ДВИ позволяют описать МР-семиотику цитотоксического и вазогенного отеков — основных морфологических субстратов острых ГИП [6], данную МР-ИП можно считать приоритетной в выявлении ишемии мозга у младенцев с ТМА. Ценность программы определяется также ее скоростью (минимальная длительность 40 секунд, мах с применением 3-х b-факторов — до 3-х минут), что часто позволяет избежать седации младенца.

При НСГ до 70 % острых ПБВ пропускается [3,7], сонографические признаки ПБВ более заметны в подострой фазе (2–6 неделя), когда начинается резорбция некротических тканей, оставляющая за собой разнокалиберные гипоэхогенные кистозные полости [7]. Тем не менее, НСГ сравнительно простой метод, благодаря своей мобильности и доступности остается методом выбора при первоначальном осмотре головного мозга у новорожденных, перенесших гипоксию, а также для последующей визуализации выявленных по данным МРТ изменений.

Выводы. Высокая частота асимптоматичных острых ГИП головного мозга у новорожденных с ТМА (57 %), возникающих до ОАП, не диагностируемых при НСГ, обуславливает целесообразность протокольного проведения дооперационного МРТ головного мозга, с приоритетным использованием ДВИ. Дооперационные МРТ находки могут решительно и радикально поменять клиническое ведение пациента и влиять на выбор кардиохирургической техники коррекции ВПС.

Рис. 1. Новорожденный с ТМА, возраст 10 суток, среднее значение SaO2- 75 %, БАС выполнена на 6-е сутки. Дооперационное МРТ головного мозга, Т1-ВИ (а), ДВИ с b=2000 сек/мм2 (б), ИКД-карта (в) в аксиальной плоскости, срезы на уровне отверстия Монро. В белом веществе лобных долей и перитригональной области слева определяются очаги, округлой и овоидной формы, неоднородной структуры на Т1-ВИ, гиперинтенсивные на ДВИ, ИКД снижен до 0,4х10–3мм2/сек. Повреждение сочетается с повышением МР-сигнала в латеральных отделах левого таламуса, заднем бедре внутренней капсулы слева, колене мозолистого тела. На Т1-ВИ субдурально в затылочной области определяется линейное повышение МР-сигнала, обусловленное подострыми супратенториальными геморрагическими напластованиями (стрелка).


Рис. 2. Новорожденный с ТМА, возраст 4 суток, средняя SaO2 = 60 %, БАС выполнена в 1-е сутки. Дооперационные МРТ головного мозга, аксиальные ДВИ, срезы на уровне отверстия Монро(а) и крыши тел боковых желудочков (б) и ИКД-карта (в). Сочетанное поражение. Многоочаговое ПБВ с отеком валика мозолистого тела, латеральных отделов левого таламуса, заднего бедра внутренней капсулы слева. Острый лакунарный инфаркт в нижне-медиальных отделах левого таламуса.


Рис.3. Новорожденный с ТМА, возраст 8 суток, дооперационное МРТ головного мозга, выполненное через 2 дня после БАС. Аксиальные ДВИ с b=2000 сeк/мм2 (а) и ИКД-карта (б), срезы на уровне отверстия Монро. В правой лобной области определяется участок коркового инфаркта, неправильной формы, с четкими контурами, однородной структуры, характеризуется очень ярким МР-сигналом на ДВИ, а ИКД-карты показывают выраженное снижение МР-сигнала, ИКД = 0,34х10–3мм2/сек (острая стадия КИ).


Литература:

  1. Donofrio MT, Massaro AN. Impact of Congenital Heart Disease on Brain Development and Neurodevelopmental Outcome.// International Journal of Pediatrics.-2010. V.5.-P.502–511.

  2. Sensitivity and specificity of prenatal features of physiological shunts to predict neonatal clinical status in transposition of the great arteries/ Jouannic JM, Gavard L, Fermont L, [et al] // Circulation.-2004.-V. 110(13).P.1743–6.

  3. Cowan F, Mercuri E, Groenendaal F et al. Does cranial ultrasound imaging identify arterial cerebral infarction in term neonates? // Child Fetal Neonatal Ed. -2005.-V. 90(3). P.252–256.

  4. Rutherford M, Counsell S, Allsop J, Boardman J, Kapellou O et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in term perinatal brain injury: a comparison with site of lesion and time from birth// Pediatrics.- 2004.-V. 114.Р.1004–1014.

  5. Shankaran S, Pappas A, McDonald SA, Vohr BR, Hintz SR, Yolton K, et al. Childhood Outcomes after Hypothermia for Neonatal Encephalopathy// New England Journal of Medicine.- 2012.-V.366(22). P. 2085–92.

  6. Moritani T., Ekliolm S., Westesson P. L. Diffusion-Weighted MR Imaging of the Brain. Springer, 2005.-229p.

  7. Prager A., Roychowdhyry S. Imaging of the neonatal brain//Indian J Pediatr.-2007.-V.74 (2).P.173–184.


Основные термины (генерируются автоматически): головного мозга, МРТ головного мозга, ГИП головного мозга, томографии головного мозга, повреждений головного мозга, вещества головного мозга, поражения головного мозга, магнитно-резонансной томографии головного, ишемии мозга, белого вещества головного, хронической ишемии мозга, головного мозга новорожденным, неонатального головного мозга, повреждения головного мозга, исследования головного мозга, повреждением головного мозга, осмотре головного мозга, атрофии головного мозга, мальформаций головного мозга, дооперационных ГИП головного.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос