Актуальность В настоящее время в структуре общей эндокринной патологиидевочек-подростковгипотиреоз занимает ведущее место. Нарушения, связанные с гипотиреозом, могут приводить к изменениям менструального цикла, бесплодию, невынашиванию беременности. [8, 12] Подтверждением тесной связи тиреоидной и репродуктивной систем является то, что в критические периоды жизни девочек-подростков — пубертатный — отмечается изменение активностищитовидной железы [3, 9].
Доказано, что становление менструальной функции и развитие репродуктивных органов происходит при участии половых гормонов и гормонов щитовидной железы. Об этом свидетельствует определенное усиление гонадотропных и тиреоидных влияний, направленных на поддержание гормонального гомеостаза. В пубертатном периоде тиреоидные гормоны активно влияют на организм, завершая совместно с соматотропным гормоном гипофиза и половыми стероидами физическую и психическую дифференцировку девочки и способствуя установлению нормального двухфазного цикла [2, 5, 6].
Наряду с изменениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе появляются внешние соматические признаки полового развития. Первым регистрируемым признаком пубертатного периода является увеличение молочных желез, хотя у 10–15 % девочек этот признак совпадает с появлением полового оволосения. У 95 % девочек молочные железы начинают увеличиваться в интервале от 9,5 до 13 лет. От этого момента до появления первой менструации проходит в среднем 2,3 года [7, 10, 11].
Появление вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет следует расценивать как проявление преждевременного полового развития. Отсутствие вторичных половых признаков в 13 лет и менструаций в 15 лет свидетельствует о задержке полового развития [7, 10, 11].
Известно, что у одних больных с гипотиреозом идет задержка полового созревания, у других — глубокая генитальная гипоплазия [1].
Целью настоящего исследования является изучение некоторых особенностей становления репродуктивной функции у девочек-подростков с гипотиреозом.
Обработка данных проводилась при помощи пакета программ Statistica 7,0 и Exеl. Измерения считали достоверными при значении p <0,05.
Результаты и обсуждение Анализ оценки физического развития показал, что масса тела девочек основной группы в среднем составила 51,0±1,14 кг, что достоверно (p<0,05) отличалось от массы тела девочек контрольной группы (56,9±1,78 кг).
Таблица 1
Показатели физического развития девочек-подростков с гипотиреозом
|
Группа обследованных |
Рост, см |
Масса тела, кг. |
|
Основная группа n=36 |
162,56±1,03 |
51,0±1,14 |
|
Контрольная группа n=18 |
164,85±1,31 |
56,9±1,78 |
*p <0,05
Становление функции репродуктивной системы объективно отражают время наступления, характер менархе, особенности менструальной функции, а также появление вторичных половых признаков, оцениваемых по данным формулы Р, Ах, Ма, Ме.
Таблица 2
Развитие вторичных половых признаков у девочек с гипотиреозом
|
Вторичные половые признаки |
Группа обследованных |
||
|
Основная группа n=36 |
Контрольная группа n=18 |
||
|
13–14 лет |
Соответствие 9,2–9,9 баллов, % |
55,6 |
6,5 |
|
Отставание <9,2 баллов, % |
11,0 |
2,1 |
|
|
Опережение >9,9 баллов, % |
- |
- |
|
|
15–16 лет |
Соответствие 9,9 баллов, % |
5,6 |
6,5 |
|
Отставание <9,9 баллов, % |
28,3 |
- |
|
|
Опережение >9,9 баллов, % |
- |
- |
|
|
17–18 лет |
Соответствие 10,3 баллов, % |
27,8 |
54,4 |
|
Отставание <10,3 баллов, % |
2,2 |
- |
|
|
Опережение >10,3 баллов, % |
- |
- |
|
*p <0,05; **p <0,001
Как видно из табл. 2, соответствующее возрасту развитие вторичных половых признаков наблюдалось у 89 % девочек того же возраста основной и у 67,4 % девочек 13–18 лет контрольной группы. Недоразвитие вторичных половых признаков отмечено у 11 % девочек 13–14 лет, у 28,3 % девочек 15–16 лет и у 2,2 % девочек 17–18 лет основной и только у 2,1 % девочек 13–14 лет контрольной групп.
В группе девочек с гипотиреозом в возрасте 15–16 лет по сравнению с девочками контрольной группы отмечены более высокие показатели оволосения (Ах и Р), развития молочных желез, что предположительно можно связать с повышением TTG.
Нами проанализировано время появление менархе и особенности менструального цикла у девушек с гипотиреозом. Месячные у девушек основной группы появились с 11 лет у 6,5 %, с 12 лет — у 26 %, с 13 лет –52,3 %, с 14 лет — у 15,2 %.
Средний возраст появления менархе у девушек основной группы составил 12,8±0,19 лет и практически не отличался от аналогичного показателя в контрольной группе обследованных 12,6±0,17 лет.
Проведенный нами анализ не выявил достоверных различий в характере менструальной функции у девочек основной и контрольной групп. Так продолжительность цикла 27–28 дней отмечена у 56,5 % девочек основной группы, менее 21 дней — у 6,5 %, более 35 дней — у 8,6 %.
Менструальные кровотечения более 5 дней наблюдались у 41,3 %, менее 5 дней — у 58,7 % обследованных девочек. Нерегулярный менструальный цикл имели 28,4 % девочек основной группы. Тогда как в контрольной группе этот показатель составлял 20 %.
Альгоменорея и полименорея чаще выявлялась у девочек c патологией щитовидной железы, составляя соответственно 54,3 % и 23,9 %. У здоровых девочек альго- и полименорея встречались соответственно в 21,6 % и 13 % случаев.
В результате ультразвукового исследования нами было установлено, что размеры яичников у девочек в основной группе достоверно меньше (табл. 3), в 13 % наблюдалась кистозная дегенерация яичников, в 5,7 % функциональные кисты яичников. В тоже время у здоровых девочек таких изменений не отмечено.
Таблица 3
Размеры яичников у девочек с гипотиреозом по данным ультразвукового исследования
|
Группы |
Фаза цикла |
Правый яичник |
Левый яичник |
||||
|
Длина, см. |
Ширина, см. |
Толщина, см. |
Длина, см. |
Ширина, см. |
Толщина, см. |
||
|
Основная группа, n=36 |
I |
2,9±0,14 |
1,63±0,12* |
1,87±0,12 |
2,84±0,16 |
1,78±0,13* |
1,93±0,15 |
|
II |
3,05±0,23 |
1,9±0,16 |
1,92±0,13 |
2,62±0,14 |
1,49±0,08** |
1,91±0,11 |
|
|
Контрольная группа, n=18 |
I |
2,82±0,15 |
2,06±0,12 |
1,73±0,11 |
2,68±0,18 |
2,15±0,12 |
1,86±0,09 |
|
II |
2,97±0,12 |
1,95±0,14 |
1,8±0,08 |
2,91±0,15 |
2,06±0,19 |
1,83±0,12 |
|
*p <0,05, **p <0,01
Переднезадний размер матки у девочек основной группы достоверно больше (p <0,05), чем в контрольной группе (табл.4). Однако у девочек основной группы чаще определялась шаровидная форма матки — 28,57 % (контрольная группа — 10,8 %).
Толщина эндометрия в первую фазу менструального цикла в основной группе составила -4,0 мм, во вторую — 8,47 мм. Толщина эндометрия в контрольной группе не соответствовала фазам цикла, что позволяет думать об ановуляторных менструальных циклах с недостаточностью 2-ой фазы. В пользу этого свидетельствует наличие нерегулярных месячных у 20 % девочек.
Размеры матки у девочек с ювенильной гиперплазией щитовидной железы по данным ультразвукового исследования представлены в 4 таблице.
Таблица 4
Размеры матки у девочек с гипотиреозом по данным ультразвукового исследования
|
Группы |
Длина, см. |
Ширина, см. |
Переднезадний размер, см. |
Толщина эндометрия, мм. |
|
|
I фаза цикла |
II фаза цикла |
||||
|
Основная группа, n=36 |
38±0,09 |
3,9±0,16 |
2,64±0,11* |
4,0 |
8,47 |
|
Контрольная группа, n=18 |
4,16±0,18 |
4,06±0,14 |
3,05±0,12 |
5,9 |
7,7 |
*p <0,05
Таким образом, обильные, болезненные менструации, шаровидная форма матки у девочек основной группы вызывает настороженность, так как это может быть следствием недоразвития внутренних половых органов, неправильного положения матки, сопровождающегося задержкой оттока менструальной крови и эндометриозом.
Появление у некоторых пациенток с гипотиреозом кистозной дегенерации яичников, альгоменореи, уменьшенных размеров яичников свидетельствует о незрелости органов-мишеней: матки и яичников.
Результаты исследования уровней гонадотропных, половых гормонов и гормонов щитовидной железы в зависимости от фазы менструального цикла приведены в табл. 5.
Таблица 5
Уровни гормонов в сыворотке крови у девочек с гипотиреозом
|
Гормоны |
Основная группа |
Контрольная группа |
||
|
Фаза цикла |
I фаза |
II фаза |
I фаза |
II фаза |
|
ФСГ, мМЕ/л |
3,8±2,03 |
3,6±1,33 |
6,0±0,85 |
5,9±1,06 t=1,7 |
|
ЛГ, мМЕ/л |
3,8±1,83 |
3,2±0,79 |
3,8±0,83 |
5,4±0,95 t=1,7 |
|
Пролактин, нг/мл |
8,0±1,26 t=1,7 |
13,8±1,85 |
16,7±4,94 |
17,31±3,19 |
|
T3, нмоль/л |
1,8±0,09 |
2,98±1,11** |
2,8±0,42 |
2,39±0,17** |
|
T4, мМЕ/л |
118,5±11,0* |
107,03±6,82 |
98,1±13,84 |
74,2±4,02** |
|
TTG, мМЕ/л |
2,1±0,52 |
2,51±0,25** |
0,73±0,39 |
0,78±0,25** |
|
Е2, нмоль/л |
0,41±0,11 |
0,35±0,04** |
0,56±0,11 |
0,9±0,07** |
|
Tестестерон, нмоль/л |
2,9±0,38 |
5,9±0,74** |
2,68±1,38 |
3,5±0,52** |
|
Прогестерон, нмоль/л |
0,75±0,01 |
4,1±0,64 |
30,5±29,14 |
7,4±3,95 |
*p <0,05; **p <0,001
Из полученных данных видно, что несмотря на то, что уровни гормонов щитовидной железы у девочек исследуемых групп находятся в пределах возрастных норм, нами выявлено достоверное увеличение секреции Т3 во II фазу цикла (p<0,001), достоверно более высокие уровни ТТГ и Т4 (p <0,05 — p<0,001) в обеих фазах цикла у девочек основной группы. Это, возможно, связано с приемом препаратов йода и левотироксина девочками с гипотиреозом.
При анализе содержания гонадотропных и половых гормонов в сыворотке крови основной группы выявлена тенденция к более низкому уровню ФСГ как в I, так и во II фазу цикла. Уровень эстрадиола находится в пределах возрастной нормы, а ЛГ — на нижней границе нормы, хотя прогестерон во II фазу резко снижен. Уровень тестостерона значительно выше нормы. Это объясняется тем, что тестостерон стимулирует анаболические процессы в препубертатном периоде, когда идет интенсивный рост и формирование вторичных половых признаков: оволосение и нарастание массы тела. Позже, когда увеличивается уровень гормонов яичников, уровень тестостерона снижается. Это происходит к концу пубертатного периода.
В контрольной группе девочек была выявлена положительная связь между ФСГ и ЛГ, во вторую фазу цикла отмечена положительная связь между Т3 и пролактином (r=0,59) и отрицательная корреляционная связь между ТТГ и пролактином (r=-0,43), ТТГ и Т3 (r=-0,64).
В контрольной группе уровень ФСГ значительно превышает значения основной группы. Этот гормон имеет отношение к стимуляции пролиферативных процессов и развитию вторичных половых признаков, в виду чего его повышение возможно в начальном периоде полового созревания. Вероятно с этим связано то, что девочки основной группы имели признаки задержки преждевременного полового созревания, что подтверждается низким уровнем эстрадиола (р<0,001).
Уровень прогестерона в основной группе снижен, хотя уровень ЛГ в пределах нормы. У девочек контрольной группы уровень эстрогенов во II фазу цикла выше, чем в I (0,9±0,07). Эта особенность свидетельствует о преобладании в период полового созревания эстрогенной стимуляции. Высокий уровень эстрогенов способствует непрерывности пролиферативных процессов в органах-мишенях на протяжении всего цикла, тогда как у взрослых женщин во второй фазе цикла влияние эстрогенов снижается.
У девочек с гипотиреозом установлено снижение уровня пролактина по сравнению с группой контроля как в первую фазу, так и во вторую фазу цикла, что, возможно, способствует ановуляторным циклам. Уровень тестостерона во II фазу находится на достаточно высоком уровне, также как в группе контроля.
Содержание гормонов ТТГ и Т4 находилось в переделах нормы, однако были выше, чем у девочек группы сравнения. Уровень ТТГ в основной группе девочек увеличился во вторую фазу цикла. Ритм секреции Т4 находился в обратной зависимости от концентрации ТТГ. Секреция Т3 также была повышена в основной группе девочек и уровень Т3 возрастал во II фазу цикла.
В основной группе девочек путем корреляционного анализа выявлена положительная корреляционная связь между ФСГ и ЛГ (r = 0,98) как в первую, так и во вторую фазу цикла, отмечена отрицательная корреляционная связь между ТТГ и Т3 (r = 0,3).
Заключение
В связи с вышеизложенным, при профилактических осмотрах школьников рекомендуется использовать программу ранней диагностики нарушений полового развития у девочек с гипотиреозом. При этом, необходимо проводить обязательное исследование функционального состояния щитовидной железы с помощью клинико-лабораторных исследований (УЗИ, гормоны щитовидной железы), с оценкой степени выраженности вторичных половых признаков, а также ультразвуковое исследование органов малого таза с проведением морфографии и анкетирования, так как заболевания щитовидной железы являются триггером нарушений становления репродуктивной функции у девочек подростков.
Выводы
- Удевочек с ювенильным гипотиреозомв28,3 % случаях выявлена задержка развития половой системы;
- В 54,3 % случаях выявлены нарушения менструального цикла по типу альгоменореи; в 23,9 % случаях выявлена полименорея; в 28,4 % случаях другие нарушения менструации и в 13 % случаях выявлена кистозная дегенерация яичника.
- У девочек с гипотиреозом при определении гонадотропных гормонов выявлены циклические нарушения секреции FSG и LG.
Литература:
- Амбарцумян Т. Ж. Особенности нарушений менструальной функции и их коррекции у девочек-подростков с дисфункцией щитовидной железы. Автореферат дисс, работы на соискание ученой степени к. м.н., Волгоград, 2017.
- Введенский Д. В., Стариков А. А. Охрана материнства и детства, 2010, № 1, с. 38–42
- Гуркин Ю. А. Детская и подростковая гинекология. СПб, с. 698
- Коколина В. Ф., Митин М. Ю. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015, № 3, с. 19–23.
- Курмачева Н. А., Особенности полового развития девочек при различных заболеваниях щитовидной железы. Автореферат дисс. работы на соискание ученой степени к. м.н., 2010.
- Леонова Т. А. Состояние репродуктивной системы при аутоиммунном тироидите у девочек пубертатного возраста, подвергшихся воздействию радиации в связи с аварией на ЧАЭС. Минск, 2018.
- Прилепская В. Н., Лобова Т. А. Акушерство и гинекология. 2012, c. 51–54
- Соснова Е. А. Акушерство и гинекология. 2015, c. 6–10
- Соснова Е. А., Ларичева И. П. Акушерство и гинекология. 2010, c. 38–42
- Уварова Е. В. Детская и подростковая гинекология учебное пособие, 2009.
- Фадеева Н. И., Бологова Т. А. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2000, № 1, c. 65
- Федорова М. В., Краснопольский В. Н. и др. Репродуктивное здоровье женщин и потомства в регионах с радиоактивным загрязнением. М. 2017.
