Актуальность: Увеальная меланома (УМ) — наиболее часто встречающаяся первичная внутриглазная злокачественная опухоль у взрослых. У 80–85 % больных УМ возникает из меланоцитов в сосудистой области глаза, в то время как другие опухоли возникают из радужной оболочки и цилиарного тела. При УМ поражается преимущественно задний отдел сосудистого тракта — хориоидея (в 85–90 % случаев), реже радужка и цилиарное тело (10–15 %). За последние двадцать лет отмечается рост заболеваемости данной патологией.
Цель исследования: Провести анализ литературных данных по лечению увеальной меланомы, определить наиболее результативные подходы к лечению.
Методы: Был проведен обзор публикаций и анализ литературных данных о современных методах лечения больных с увеальной меланомой, материалами которого послужили монографии, а также публикации последних лет. Анализ ретроспективный. Поиск литературы осуществлялся на русских и английских сайтах, таких как Сyberleninka, PubMed, а также в журналах ВАК и SCOPUS.
Результаты: В статье описана распространенность, виды и клиническая картина, а также современные методы лечения увеальной меланомы взрослых.
Заключение: Каждый метод, рассмотренный в ходе исследования, имеет свой ряд показаний и применяется исходя из индивидуальных клинических особенностей. Метод лечения применяется только после полного обследования и изучения клинической картины пациента, с целью эффективности и избежания возможных осложнений.
Ключевые слова: увеальная меланома, энуклеация, лечение.
Relevance: Uveal melanoma (UM) is the most common primary intraocular malignant tumor in adults. In 80–85 % of patients, UM arises from melanocytes in the vascular region of the eye, while other tumors arise from the iris and ciliary body. In this case, the posterior part of the vascular tract is mainly affected — the choroid (in 85–90 % of cases), less often the iris and the ciliary body (10–15 %). Over the past twenty years, there has been an increase in this incidence.
The study aimed to analyze the current scientific data on the treatment of uveal melanoma and draw conclusions.
Methods: A review of publications and analysis of literature data on modern methods of treatment of patients with uveal melanoma was conducted, the materials of which were monographs, as well as publications of recent years. The analysis is retrospective. Literature search was carried out on Russian and English websites such as Cyberleninka, Google Scholar, PubMed, as well as in the journals of the Higher Attestation Commission and SCOPUS.
Results: The article describes the prevalence, types and clinical picture, as well as modern methods of treatment of adult uveal melanoma
Conclusion: Each method considered during the study has its own number of indications and is applied based on individual clinical characteristics. The method of treatment is used only after a full examination and examination of the clinical picture of the patient, in order to be effective and avoid possible complications.
Keywords: Uveal melanoma, enucleation, treatment.
Введение. Увеальная меланома (УМ) — наиболее часто встречающаяся первичная внутриглазная злокачественная опухоль у взрослых. У 80–85 % больных УМ возникает из меланоцитов в сосудистой области глаза, в то время как другие опухоли возникают из радужной оболочки и цилиарного тела [1]. При УМ поражается преимущественно задний отдел сосудистого тракта — хориоидея (в 85–90 % случаев), реже радужка и цилиарное тело (10–15 %) [2]. За последние двадцать лет отмечается рост заболеваемости данной патологией [3].
Цель исследования : Провести анализ литературных данных по лечению увеальной меланомы, определить наиболее результативные подходы к лечению.
Материалы и методы. Был проведен обзор публикаций ианализ литературных данных о современных методах лечения больных с увеальной меланомой, материалами которого послужили монографии, а также публикации последних лет. Анализ ретроспективный. Поиск литературы осуществлялся на русских и английских сайтах, таких как Сyberleninka, PubMed, а также в журналах ВАК и SCOPUS. Глубина поиска — начиная с 2016 по 2023 годы.
Результаты: Несмотря на современные достижения в медицине за последние десятилетия, лечение меланомы во всех ее формах до сих пор является крайне трудной задачей. С одной стороны, благодаря возможности раннего радикального лечения и высокой иммуногенности опухоли при наружной локализации, существует потенциал для успешного лечения, а с другой̆ стороны — частое возникновение рецидивов, непредсказуемость клинического течения рака и отсутствие системной терапии, эффективной для всех форм меланомы, приводят к пессимистическим прогнозам при возникновении прогрессирования болезни [4]. Стандартный осмотр у врача-офтальмолога обычно позволяет обнаружить меланому глаза. Внутриглазная меланома может проявляться следующими типичными для нее симптомами: снижение остроты зрения, появление плавающих помутнений, изменение цвета радужки или появление темных пятен на ней, покраснение глаза, ощущение боли и нарушение периферического зрения.
Рост опухоли может вызывать вторичную отслойку сетчатки и кровоизлияния в ткань опухоли и сетчатку, что приводит к нарушению циркуляции. У пациентов с умеренной меланомой глаза часто возникают симптомы, такие как снижение остроты зрения и дефекты поля зрения, включая верхние дефекты, скотомы (слепые участки в поле зрения, не связанные с его периферическими границами), гомонимную гемианопсию (выпадение односторонней половины поля зрения) и гетеронимную гемианопсию (выпадение разносторонней половины поля зрения). УМ имеет четыре стадии развития, каждая из которых характеризуется определенными признаками. На первой стадии пациент не испытывает никаких симптомов, хотя может быть замечено некоторое помутнение на сетчатке. На второй стадии возникают осложнения, такие как боль в глазах, отек век, покраснение глазного яблока и воспаление. На третьей стадии злокачественная опухоль начинает выходить за пределы глазного яблока, что приводит к экзофтальму и нарушению целостности склеры. На четвертой стадии меланома глаза метастазирует, что говорит о генерализации процесса.
Качество жизни больных с меланомой глаза зависит во многом от вида полученного лечения (энуклеация или органосохранное). В настоящее время существует несколько способов лечения включающие в себя — брахитерапию (БТ) с использованием отечественных родий-рутениевых офтальмоаппликаторов (Ru-106/Rh-106), транспупиллярную термотерапию (ТТТ), ограничительную лазеркоагуляцию (ЛК), протонотерапию (ПТ), иридэктомию (ИЭ) или иридоциклосклерэктомию (ИЦСЭ) с иридопластикой, а также энуклеацию [4]. БТ используемая для лечения меланомы, представляет собой метод облучения опухоли с помощью закрытого источника радиации, расположенного на офтальмоаппликаторе, который контактирует со склерой. Радиоактивный изотоп, находящийся на офтальмоаппликаторе, фиксируется на склере и воздействует на опухоль в течение определенного времени. Для достижения терапевтического эффекта офтальмоаппликаторам с рутением достаточно дозы 120–140 Грей на вершину опухоли, в то время как для офтальмоаппликаторов со стронцием необходимо 200–270 Грей. Офтальмоаппликаторы с I125, в отличие от офтальмоаппликаторов с Ru/Rh106, испускают γ-излучение, которое обладает большей проникающей способностью, но в то же время их использование сопряжено с большим риском развития осложнений и ограничивается быстрым распадом частиц, что в свою очередь повышает стоимость лечения. Для достижения желаемого лечебного эффекта необходимо применять офтальмоаппликаторы с рутением с дозой в 120–140 Грей на вершину опухоли, в то время как использование офтальмоаппликаторов со стронцием требует дозы в 200–270 Грей. Офтальмоаппликаторы с изотопом I125 испускают гамма-излучение, которое обладает большей проникающей способностью, но также связано с повышенным риском осложнений и имеет ограниченный срок использования, что увеличивает стоимость лечения. Однако, использование офтальмоаппликаторов с I125 необходимо в некоторых случаях для достижения максимального лечебного эффекта [5]. Показаниями к БТ являются: диаметр опухоли до 15 мм, проминенция до 5–7 мм, отстояние опухоли от ДЗН не менее 2 диаметров диска, отсутствие признаков распада опухоли.
Метод транспупиллярной термотерапии (ТТТ) показан для лечения небольших опухолей, он осуществляется с использованием лазерного аппарата. Этот метод неинвазивен и заключается в доставке инфракрасного излучения длиной волны 810 нм к поверхности меланомы через прозрачные оптические среды глаза в состоянии циклоплегии. Под действием лазера температура опухоли поднимается до 45–60°C, что приводит к уничтожению сосудов опухоли и некрозу ткани. Различные исследования показывают, что лечебный эффект достигается при толщине опухоли до 2 мм [6].Ограничительная лазеркоагуляция (ЛК) может использоваться в качестве метода лечения меланомы глаза, если опухоль находится на поверхности глаза или в радужной оболочке. Процедура ЛК проводится с использованием лазерного луча, который сфокусирован на опухоли, чтобы удалить ее. Лазерная энергия вызывает коагуляцию тканей опухоли, блокируя кровоток к ней и разрушая опухоль. ЛК может использоваться в сочетании с другими методами лечения, такими как хирургическое удаление опухоли или лучевая терапия. Однако, выбор конкретного метода лечения зависит от размера и местоположения опухоли, а также от стадии заболевания. В некоторых случаях, особенно при наличии крупных опухолей, другие методы лечения могут оказаться неэффективными, и операция удаления глаза (энуклеация) может быть неизбежной. Энуклеация — операция по удалению глаза может применяться при раке меланоме глаза, если опухоль находится внутри глазной полости и не распространилась за ее пределы. Показанием для энуклеации остаются ситуации, при которых эвисцерация технически невозможна (сопутствующие деформации тканей орбиты, атрофия глаза, последствия тяжелых обширных или множественных проникающих ранений со значительным повреждением увеальной ткани) [7]. В случае если меланома глаза достигла больших размеров и вышла за пределы глазной полости, операция по удалению глаза (энуклеация) может оказаться недостаточной. В таких случаях может потребоваться экзентерация орбиты — операция, при которой удаляются не только глаз, но и смежные ткани орбиты. Этот метод может также использоваться, если опухоль возвращается после энуклеации глаза. Протонотерапия (ПТ) — является одним из видов лучевой терапии, в которой используются протоны, заряженные частицы, для лечения рака. Применение ПТ может быть рассмотрено в качестве одного из методов лечения меланомы глаза. Она может быть эффективна в лечении опухолей, расположенных в близкой близости к чувствительным органам, таким как глаза, головной мозг и спинной мозг. ПТ позволяет доставлять лучевое излучение в опухоль с большой точностью и контролировать глубину проникновения лучей, что позволяет минимизировать повреждение окружающих здоровых тканей. Это может помочь уменьшить риск побочных эффектов, связанных с лучевой терапией.
Обсуждение. Не вызывает сомнений, что в органосохранном лечении меланомы, БТ с применением радиоактивных Ru/Rh106 изотопов является «золотым стандартом» лечения, так отмечают множество авторов. Но, применение данного метода сопряжено с риском возникновения лучевых реакций, включая постлучевые осложнения. В ходе изучения литературы, были установлены предикторы развития постлучевых осложнений, что позволило определить оптимальные дозы на основание и вершину опухоли. В сравнении с БТ, ТТ несет собой меньше побочных эффектов, связанных с лучевой терапией. Применение ограничительной ЛК целесообразно применять только в том случае, если опухоль находится на поверхности глаза или в радужной оболочке. Применение метода ТТ является малоинвазивным, и показан только для опухолей небольших размеров. Если опухоль расположена внутри глаза целесообразным будет применение метода энуклеации. Таким образом, применяемый метод терапии строго зависит от характеристики опухолевого процесса, локализации, размера и других клинических особенностей.
Исходя из общего состояния пациента, наличия осложнений и течения послеоперационного или постлучевого периода рекомендовано назначить сопроводительную медикаментозную терапию после локальной хирургической и лучевой терапии [8]. Лекарственные средства назначаются строго с официальными инструкциями по применению: 1. Инстилляционная (противовоспалительные средства, противомикробные препараты или антибиотики, противоглаукомные препараты и миотики, прочие препараты для лечения заболеваний глаз (в том числе с кератопротективным эффектом), мидриатические и циклоплегические средства). 2 Системная (анальгетические средства, противовоспалительные средства, антигистаминные препараты для системного применения, кортикостероиды). 3. Локальная терапия кортикостероидами для системного применения короткого и длительного действия в виде парабульбарных инъекций [9].
Заключение. Каждый метод рассмотренный в ходе исследования имеет свой ряд показаний и применяется исходя из индивидуальных клинических особенностей. Метод лечения применяется только после полного обследования и изучения клинической картины пациента, с целью эффективности и избежания возможных осложнений. Прогноз УМ зависит от множества факторов, включая стадию и характер запущенности, наличие метастазов и степень распространения опухоли, а также глубина ее проникновения в окружающие ткани.
Литература:
- Петров Л. О, Кучеров В. В, Круглов Е. А, Петросян А. П, Назарова В. В, Унгурян В. М. Современные методы локального лечения больных с увеальной меланомой при метастатическом поражении печени. Вестник Авиценны. 2022;24(4):491–501. С 492.
- Гришина Е. Е., Лернер М. Ю., Гемджян Э. Г. Эпидемиология увеальной меланомы в г. Москве // Альманах клинической медицины. 2017. № 4. С 321.
- Науменко, Л. В. Результаты лечения меланомы радужки и цилиарного тела глаза / Л. В. Науменко // Здравоохранение. — 2019. — № 12. — С. 3–9.
- Попова М. Ю., Танцурова К. С. Увеальная меланома: особенности диагностики и лечения (литературный обзор) // Вестник СМУС74. 2016. № 4 (15). С 63.
- Быховский А. А., Панова И. Е., Самкович Е. В. Брахитерапия в органосохранном лечении меланомы хориоидеии: осложнения и возможности их прогнозирования (обзор литературы) // ActaBiomedicaScientifica. 2021. № 6–1. С 33.
- Naumenko L. V. Transpupillary thermotherapy of choroidal melanoma, Biomedical Photonics, 2020, vol. 9, no. 2, pp. 29–35. P 30.
- Филатова И. А., Харлампиди М. П. Смена приоритетов в выборе метода удаления глаза: энуклеация или эвисцерация. Вестник офтальмологии. 2019;135(2):16‑21.
- Нероев ВВ (ed.): Офтальмология. Клинические рекомендации Москва: ГЭОТАРМедиа; 2019.
- Аветисов СЭ, Егоров ЕА, Мошетова ЛК, Нероев ВВ, Тахчиди ХП (eds.): Офтальмология. Национальное руководство 2edn. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2018.
