Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)-наиболее часто встречающееся ревматическое заболевание в детском возрасте. Симптом-модифицирующей терапией является назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), чаще всего диклофенак (таблетки). Известно, что данный препарат, как и другие НПВС, способен вызывать нежелательные эффекты при приеме (НПВС-гастропатии). Цель исследования-изучить распространенность язвенных поражений пилородуоденальной зоны у детей с ЮИА, принимающих диклофенак в качестве симптом-модифицирующего средства. Материалы и методы: в исследование была включена группа пациентов кардиоревматологического отделения РДКБ с ювенильными ревматоидными артритами (ЮРА), получавшие НПВС-терапию (диклофенак) и контрольная группа пациентов, не страдающих ЮРА, у которых язвенная болезнь была эндоскопически идентифицирована в поликлинике РДКБ. Группы были сравнимы по полу и возрасту. Заключение: НПВП являясь основой начального лечения с обычно используемым диклофенаком могут вызывать серьезные побочные эффекты, такие как язвы желудка, что требует дополнительной терапии для прикрытия действия НПВС, что будет способствовать предупреждению развитий НПВС-гастропатий.
Ключевые слова: дети, ювенильный идиопатический артрит, НПВС, диклофенак, НПВС-гастропатии.
Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is the most common rheumatic disease in childhood. Symptom-modifying therapy is the appointment of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), most often diclofenac (tablets). It is known that this drug, like other NSAIDs, can cause undesirable effects when taken (NSAID-gastropathy). The purpose of the study is to study the prevalence of ulcerative lesions of the pyloroduodenal zone in children with JIA taking diclofenac as a symptom-modifying agent. Materials and methods: the study included a group of patients with juvenile rheumatoid arthritis (JRA) from the cardio-rheumatological department of the RCCH who received NSAID therapy (diclofenac) and a control group of patients without JRA, in whom peptic ulcer was endoscopically identified in the RCCH polyclinic. The groups were comparable in terms of gender and age. Conclusion: NSAIDs as the mainstay of initial treatment with the commonly used diclofenac can cause serious side effects such as gastric ulcers, which require additional therapy to cover the action of NSAIDs, which will help prevent the development of NSAID-gastropathy.
Keywords: children, juvenile idiopathic arthritis, NSAIDs, diclofenac, NSAID-gastropathy.
Введение. ЮИА — это наиболее часто встречающееся ревматическое заболевание неопределенной этиологии, которое начинается у детей в возрасте до 16 лет, с длительностью более 6 недель [1,2]. Международными и отечественными протоколами ведения детей с данной патологией предусмотрено раннее назначение базисных противоревматических препаратов, симптом-модифицирующих препаратов из которых чаще используются препараты из группы НПВС [3, 4, 5] Наиболее часто, применяется диклофенак. Дети лучше переносят НПВС в плане развития нежелательных явлений, однако диклофенак наиболее часто приводил к развитию НПВС-гастропатий (примерно у 36 % детей- по данным многоцентровых исследований). [6].
Цель исследования: изучить распространенность язвенных поражений пилородуоденальной зоны у детей с ЮИА, принимающих диклофенак в качестве симптом-модифицирующего средства.
Материалы и методы: под нашим наблюдением находилось 80 детей, 40 детей с ЮРА и 40 детей с язвенной болезнью (контрольная группа) (46 мальчика, 57,5 % и 34 девочек, 42,5 %)., возраст которых в дебюте заболевания колебался от 3 до 17 лет включительно. Для статистической обработки был использован χ 2 -тест.
Критерии включения: дети в возрасте до 17 лет включительно с ЮИА; применение препарата диклофенак в качестве НПВС.
Наиболее распространенным вариантом ЮИА у обследуемых детей явился полиартрит (23 ребенка, 57,5 %). У 12 детей (30,0 %) был установлен персистирующий олигоартрит. У 5 детей (12,5 %) выявлен ювенильный артрит с системным началом.
Более чем у половины больных (25 детей, 62,5 %) наблюдалось ограничение функциональной способности суставов без ограничения способности к самообслуживанию (ФК II). У 7 больных (17,5 %) функциональные нарушения вызывали нарушение способности к самообслуживанию (ФК III). В посторонней помощи в обслуживании нуждались 5 детей (12,5 %) (ФК IV). Функциональные нарушения отсутствовали у 3 больных (7,5 %).
Результаты: с целью формирования дифференциально-диагностических критериев нами были сравнены между собой группа детей с ЮРА и контрольная группа (см.таблицу).
Таблица 1
Таблица результатов исследования
|
Язвенная болезнь у пациентов, страдающих ЮРА n =40 |
Язвенная болезнь у пациентов контрольной группы n =40 |
Достоверность |
|
|
Средний возраст (медиана) |
11,8 |
13,5 |
p>0,05 |
|
Мальчики Девочки |
24 16 |
22 18 |
p>0,05 |
|
Семейный анамнез отягощен по язвенной болезни |
2 (на фоне приема НПВС по поводу ревматоидного артрита) |
26 |
p<0,05 |
|
Желудочные кровотечения в анамнезе |
8 |
- |
p>0,05 |
|
Диспептические жалобы |
2 |
40 |
p<0,05 |
|
Боли в животе в ночное время |
- |
26 |
p<0,05 |
|
Положительный результат анализа кала на скрытую кровь |
36 |
4 |
p<0,05 |
|
Локализация язвы: а) антрум б) тело желудка в) луковица 12-и перстной кишки |
26 6 8 |
4 — 36 |
p<0,05 p>0,05 p<0,05 |
|
Единичный дефект |
34 |
36 |
p>0,05 |
|
Множественные дефекты |
6 |
4 |
p>0,05 |
|
Наличие периульцеринозного воспалительного вала |
2 (луковица 12-и перстной кишки) |
32 |
p<0,05 |
|
Базальный рН (медиана) |
2,8 |
2,1 |
p>0,05 |
|
Обнаружение H.pylori |
3 |
40 |
p<0,05 |
Заключение: на основании полученных нами данных, можно сделать вывод о том, что НПВС-ассоциированные язвы гастродуоденальной зоны (после приема диклофенака) отличает чаще всего бессимптомное течение, антральная локализация язв, наличие признаков хронического воспаления (периульцеринозный вал), отсутствие семейного анамнеза по язвенной болезни. Наличие положительной реакции Грегерсена свидетельствует о значительной склонности язв, вызванных приемом НПВС к геморрагическому синдрому. Helicobacter pylori, по-видимому, не является ведущим каузальным фактором язвенного поражения гастродуоденальной зоны, возникающего на фоне приема НПВС у детей с ювенильным ревматоидным артритом.
Литература:
- Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Assotiations Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004;31(2):390–2
- Ringold S. et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: therapeutic approaches for non‐systemic polyarthritis, sacroiliitis, and enthesitis //Arthritis care & research. — 2019. — Т. 71. — №. 6. — С. 717–734.
- Calvo I, Anton J, Lopez Robledillo JC, et al. Recommendations for the use of methotrexate in patients with juvenile idiopathic arthritis. An Pediatr (Barc). 2016 Mar; 84(3):177.e1–8. doi: 10.1016/j.anpedi. 2015.05.005. Epub 2015 Jun 12
- Баранов А. А. [и др.] Протокол ведения пациентов с ювенильным артритом //Вопросы современной педиатрии. — 2013. — Т. 12. — №. 1. — С. 37–56.
- Алексеева Е. И. [и др.] Ювенильный артрит: клинические рекомендации для педиатров. //М: Издательство Педиатръ,– 2013. — 120 с.
- Lovell DJ, Dare JA, Francis-Sedlak M, Ball J, LaMoreaux BD, Von Scheven E, Reinhardt A, Jerath R, Alpan O, Gupta R, Goldsmith D, Zeft A, Naddaf H, Gottlieb B, Jung L, Holt RJ. A 6-month, multicenter, open-label study of fixed dose naproxen/esomeprazole in adolescent patients with juvenile idiopathic arthritis. Pediatr Rheumatol Online J. 2018 Jun 26;16(1):41. doi: 10.1186/s12969–018–0260-y. PMID: 29941047; PMCID: PMC6019234.
