Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) по праву считается наиболее изученным заболеванием суставов и часто рассматривается как своеобразная «модель» аутоиммунного воспаления суставов [2,3]. Анализируя результаты исследований последнего десятилетия, создается впечатление, что РА представляет собой целую группу заболеваний, общим признаком которых является первично хронический прогрессирующий деструктивный артрит [1,3].
Цель исследования. Изучить особенности клинических проявлений ЮРА у детей на современном этапе.
Материалы иметоды. Для решения поставленных задач нами обследовано 34 больных с ЮРА. Исследования проведены на базе 4-городской клиникой детской больнице. Из 34 больных 15(44,2 %) мальчиков и 19 (55,8 %) девочки в возрасте от 4 до 18 лет. Продолжительность заболевания составляла от 6 месяцев до 7 лет. Среди обследованных нами больных около половины составляли дети со сроком болезни 1–3 года, более 5 лет срок болезни был у 4 наблюдаемых детей. Из функциональных методов исследования нами использованы критерии Штейнброккера для оценки функциональной активности суставов и определения функционального класса пациента.
Результаты исследования. У больных проведен детальный анализ анамнеза заболевания, выявлены факторы, предшествовавшие развитию болезни: вирусная инфекция (61,7 %), травмы (8,8 %), бактериальная инфекция (6 %), переохлаждение (23,5 %). Клинические проявления ЮРА у обследованных нами больных характеризовались значительным полиморфизмом симптомов. Из 34 больных суставная форма ЮРА 26 (76,5 %) и суставно-висцеральная форма 8 (23,5 %). Клиника ЮРА характеризовалась острым началом с высокой лихорадкой, наличием суставного синдрома, появлением в течение нескольких недель клинических признаков поражений многих внутренних органов.
Суставной синдром характеризовался артралгиями (100 %), деформацией (20,1 %) и дефигурацией (79,8 %) пораженного сустава, утренней скованностью (85,3 %), контрактурой (97 %), ограничением активных (79,4 %) и пассивных движений (8,8 %) суставов. У больных до 10 лет поражение сустава начиналось с коленного (61,7 %) и голеностопного сустава (11,7 %). У детей старшего возраста поражение начиналось с мелких суставов кистей и стоп. У детей продолжительностью более 5 лет пораженными были шейный отдел позвоночника и височно-нижнечелюстной сустав (11,7 %). У детей в 19 (55,9 %) случаях наблюдался олигоартрит, 6 (17,6 %) моноартрит и 9 (26,4 %) полиартрит. Суставной синдром часто сочетался с миалгиями, что проявлялось мышечной слабостью и болевой реакцией. Для оценки функциональной активности суставов из функциональных методов исследования мы использовали критерии Штейнброккера.
Таблица 1
Функциональный класс пациентов по Штейнброккеру
|
№ |
Классы |
|
|
|
Абс. |
% |
||
|
I-класс |
Функциональная способность суставов сохранена |
18 |
52,9 |
|
II- класс |
Ограничение функциональной способности суставов, без ограничения способности к самообслуживанию |
13 |
38,2 |
|
III- класс |
Ограничение функциональной способности суставов, сопровождается ограничением способности к самообслуживанию |
3 |
8,8 |
|
IV- класс |
Ребенок себя не обслуживает, нуждается в посторонней помощи |
- |
- |
У большинства обследованных нами больных отмечался 1 функциональный класс по Штейнброккеру, т. е. функциональная способность суставов была сохранена (52,9 %), у 13 (38,2 %) больных отмечался 2 функциональный класс, т. е. ограничение функционального способности суставов, без ограничения способности к самообслуживанию. У 3 (8,8 %) больных наблюдался 3 функциональный класс, ограничение функциональной способности суставов, сопровождается ограничением способности к самообслуживанию. 2 и 3 функциональные классы отмечались у больных ЮРА суставно-висцеральной формой с длительностью более 3–5 лет.
Среди обследованных нами больных детей отмечались различные внесуставные проявления. У 7 (20,6 %) больных отмечались поражения кожи, в виде крапивницей, аннулярной, кореподобной сыпи; у 2 (5,9 %) обследованных детей отмечалась эритема. Описанные кожные сыпи в основном локализовались на руках, груди, лице. Сыпи не зудилы, сопровождались с повышением температуры тел. Иногда без лихорадки появлялись и спонтанно исчезали. В основном наблюдались при системной форме ЮРА.
Поражение почек было в виде гломерулонефрита (11,7 %), пиелонефрита (32,3 %), цистита (14,7 %). У 7 (20,6 %) из больных с диагнозом пиелонефрита диагноз был поставлен до установления ЮРА. Диагноз цистита в основном был постановлен у девочек. Гломерулонефрит наблюдался у детей с суставно-висцеральной формой ЮРА. У 2 (5,9 %) больных отмечалась артериальная гипертензия. У 1 (2,9 %) ребенка со сроком более 5 лет отмечались признаки хронической почечной недостаточности.
У 11 (32,3 %) обследованных нами больных отмечались признаки поражения кардиоваскулярной системы. Они характеризовались следующим образом: систолический шум на верхушке, ослабление первого тона, акцент II тона на легочной артерии. Наблюдались нарушения ритма (17,6 %) в виде синусовой тахикардии, брадикардии, нарушения проводимости — полная (5,9 %) и неполная (8,8 %) блокады левой и правой ножки пучки Гиса. При ЭхоКГ у 4 (11,7 %) определили пролапс митрального клапана. У 13 (38,2 %) детей наблюдались выраженные признаки вегетососудистой дистонии.
Поражения желудочно-кишечного тракта отмечались у 22 (64,7 %) наблюдаемых нами больных и характеризовались болевым и диспепсическим синдромом. Дети жаловались на боли в животе, изжогу натощак, повышенный аппетит, запор, иногда на появление рвоты по утром. Это было связанно с длительным приемом препаратов глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств. Поражения желудочно-кишечного тракта представлены хроническим гастритом у 9 (26,5 %), язвенной болезнью у 2 (5,9 %), хроническим холециститом у 14 (41,1 %) больных. В основном поражения желудочно-кишечного тракта развились на фоне лечения ЮРА.
Отмечалось увеличение печени и селезенки у 9 (26,4 %). Гепатоспленомегалия является одной из особенностей системной формы ЮРА у детей. У 3 (8,8 %) был поставлен диагноз реактивный гепатит. Развитие реактивного гепатита было обусловлено противоревматической терапией. Также, часто наблюдались увеличение лимфатических узлов, лимфаденопатия. Ревматоидное поражение глаз отмечался в виде иридоциклита и увеита у 7 (20,6 %) больных. У 3 (8,8 %) больных определена нарушения рефракции глаз (миопия, гиперметропия).
У всех(100 %) больных с ЮРА отмечалась анемия в разной степени. Степень анемии зависела от степени активности воспалительного процесса, среди детей ЮРА, у которых выявлялись анемия, чаще отмечались высокая активность воспалительного процесса. Лейкоцитоз отмечен у абсолютного большинства больных. У всех обследованных нами больных отмечалось повышение титра АЦЦП. У 4 (11,7 %) обследованных нами больных отмечалось повышение СОЭ до20 мм/ч, у 18 (53 %) 21–39мм/ч, у 12 (35 %) более 40 мм/ч. 3 степень активности воспалительного процесса наблюдался у детей с полиартритным и системным варианте ЮРА. Изучение особенностей течения ЮРА у детей на современном этапе показало, что заболевание у детей протекает более остро и тяжело, чем у взрослых.
Выводы. Изучение клинических проявлений и особенностей течения ЮРА у обследованных больных позволило выявить тяжесть и агрессивность течения заболевания у детей, что является причиной частых рецидивов заболевания и неблагоприятного исхода. Это диктует необходимость своевременной диагностики заболевания и назначения адекватной терапии.
Литература:
- Аничков Д. А. Взаимосвязь вариабельности сердечного ритма и активность заболевания у больных ревматоидным артритом / Д. А. Аничков, Д. С. Иванова, Н.А Шостак // Научно-практическая ревматология, 2004. № 2. — С. 122.
- Балабанова Р. M. Ревматоидный артрит с системными проявлениями (клиника, лечение, прогноз): дисс. докт. мед наук / Р. М. Балабанова; Инст. ревматол. РАМН. М.; 1990.-238с.
- Столярова Е. Ю., Бедулева Л. В., Меньшиков И. В., Храмова Т. В., Никонова Ю. В. Специфичность регуляторной популяции ревматоидного фактора // Вестн. Удм. ун-та. Сер. Биология. Науки о Земле. 2012. Вып. 3. С. 85–92.
