Обычно сообщается об аллергии на пенициллин, которая встречается примерно у 10 % населения [1], в то время как периоперационная анафилаксия встречается редко, причем тяжелые эпизоды, по оценкам, происходят в 1 из 10 000 хирургических процедур [2], хотя эта последняя цифра может быть заниженной. Поскольку аллергия на пенициллин распространена, а хирургические процедуры в США превышают 50 миллионов в год, стоит рассматривать аллергию на пенициллин в контексте периоперационной анафилаксии и наоборот. Этот обзор охватывает краткое описание эпидемиологии как периоперационной анафилаксии, так и аллергии на пенициллин, эпидемиологию периоперационной анафилаксии, относящейся к антибиотикам на основе пенициллина, и подход к пациенту с периоперационной анафилаксией из-за антибиотика на основе пенициллина, в том числе во время беременности. Он также включает в себя обсуждение использования периоперационных цефалоспоринов в условиях аллергии на пенициллин, доказательства, связанные с предоперационными оценками аллергии на пенициллин, и выделяет направления для будущих исследований.
На уровне общественного здравоохранения аллергия на пенициллин связана с более высокими показателями Clostridiodes difficile и метициллин-резистентного золотистого стафилококка, а также с более длительным и дорогостоящим пребыванием в больнице. Наиболее важным для этого обзора является то, что этикетка аллергии на пенициллин была связана с повышенным риском хирургических инфекций. Цефазолин также является наиболее распространенной причиной периоперационной анафилаксии в Соединенных Штатах [1, 2].
Традиционно существует обеспокоенность по поводу использования цефалоспоринов у пациентов с аллергией на пенициллин, но обнадеживающие данные о низком риске перекрестной реактивности у пациентов с меткой аллергии на пенициллин накапливаются. Следует, однако, отметить, что истинный показатель перекрестной реактивности трудно достичь, учитывая, что большинство ретроспективно изученных пациентов с зарегистрированной аллергией на пенициллин не являются действительно аллергическими, а перекрестная реактивность пенициллина / цефалоспорина у пациентов с подтвержденной аллергией на пенициллин не была проспективно изучена в больших количествах.
Ретроспективное исследование 734 хирургических процедур у 690 пациентов, все из которых имели маркировку аллергии на пенициллин, которые получали клиндамицин, ванкомицин или цефазолин для предоперационной профилактики, не показало различий в реакциях гиперчувствительности независимо от используемого предоперационного антибиотика, хотя возможно, что цефазолина можно было бы избежать у пациентов, сообщивших об аллергии на пенициллин более высокого риска. Мета-анализ Соуза-Пинто и его коллег включал 6 147 пациентов в 77 исследованиях (13 исследований исключительно у хирургических пациентов) выявил только 44 пациента с аллергией на цефалоспорин, у которых была индексная аллергия на пенициллин, рассчитанная как двойная частота аллергии у 0,7 % пациентов с мета-анализом, но частота увеличилась до 3 % у пациентов с подтвержденным аллергией пенициллина. В этом же исследовании частота аллергии на пенициллин у пациентов с реакциями на цефазолин составила 4,4 % в восьми исследованиях, рассматривающих этот показатель.
Интересно, что пациенты с существующей аллергией на цефалоспорин имеют более высокий риск сосуществования аллергии на пенициллин. Этот вывод может быть объяснен более низкой заболеваемостью аллергией на цефалоспорин в целом по сравнению с 10 % случаев аллергии на пенициллин. В целом, эти ретроспективные данные обнадеживают в отношении использования периоперационных цефалоспоринов для большинства пациентов, сообщающих о непроверенной аллергии на пенициллин, но демонстрируют более высокий риск (3 %) у пациентов с подтвержденной аллергией на пенициллин.
Таким образом, эти исследования решительно подтверждают вывод о том, что, хотя цефазолин является наиболее распространенной причиной периоперационной анафилаксии, по-видимому, нет клинически значимого сигнала, чтобы избежать его надлежащего использования у пациентов с непроверенной и низкой историей аллергии на пенициллин. Консультация аллерголога может быть рассмотрена у пациентов с подтвержденной аллергией на пенициллин или непроверенной историей аллергии на пенициллин высокого риска.
Оценка аллергии на пенициллин до хирургических процедур. Нет ни доказательств, ни надежных инструментов для предварительного скрининга пациентов без аллергии на пенициллин или цефалоспорин до операции на предмет потенциальных аллергических реакций на эти лекарства. Также нет доказательств, оправдывающих широко распространенный скрининг на расстройства тучных клеток.
Тем не менее, у тех, кто имеет непроверенную метку аллергии на пенициллин, оценка аллергии на пенициллин до хирургической процедуры является способом оптимизации выбора антибиотиков и потенциального снижения риска периоперационной анафилаксии в зависимости от индивидуальных исторических данных.
В исследовании, проведенном в Канаде, изучалась эффективность многостороннего подхода у предоперационных пациентов. В этом исследовании 194 пациента с меткой аллергии на пенициллин были оценены с помощью кожного тестирования на пенициллин с последующим вызовом, если это указано. Было четыре пациента с положительным кожным тестированием, и 146 из 190 пациентов подверглись оральному вызову. Авторы продемонстрировали, что большинство (77 %) пациентов, прошедших оценку, получали цефазолин, и только пять пациентов получали ванкомицин.
Пациенты, не нуждающиеся в ванкомицине, имели среднюю экономию 22 мин операционного времени. Антибиотики и цефалоспорины на основе пенициллина следует использовать для предоперационного покрытия антибиотиками в соответствии с рекомендациями по инфекционным заболеваниям поскольку преимущество этого покрытия перевешивает относительно низкий риск периоперационной анафилаксии для этих агентов.
Как для аллергии на пенициллин, так и для периоперационной анафилаксии будущие исследования должны быть сосредоточены на инструментах стратификации риска и скрининга. Геномная информация может помочь в прогнозировании тех, кто подвержен риску реакции на пенициллин или во время хирургических процедур. Дополнительные исследования должны быть сосредоточены на удобных способах снятия маркировки пациентов до операции, будь то с помощью технологий (например, телемедицины) или использования проблем на предоперационных приемах. Дальнейшие данные о результатах также помогут поддержать удаление предупреждения о перекрестной реактивности цефалоспорина / пенициллина в ЭМК. В этой области есть база данных, но такая будущая работа поможет оптимизировать предоперационный, оперативный и послеоперационный подход к пациентам с пенициллин-аллергией.
Литература:
- Shenoy ES, Macy E, Rowe T, Blumenthal KG. Evaluation and management of penicillin allergy: a review. JAMA. (2019)
- Pitlick MM, Volcheck GW. Perioperative anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. (2022)
