В настоящее время среди всех генетических заболеваний большую роль играет синдром Марфана, представляющий собой наследственную патологию соединительной ткани с дефектом в структуре гена FBN1, который кодирует синтез гликопротеина фибриллина и аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующийся изменениями со стороны опорно-двигательной, сердечно-сосудистой системы, кожи и органа зрения. В основе этиологии и патогенеза лежит нарушение синтеза коллагена, приводящее к тому, что накапливаются фракции незрелого растворимого коллагена, который распадается на метаболиты, содержащие оксипролин [7]. Распространенность варьируется от 13:5000 до 1:10000, 1:20000, это связано с тем, что диагностика синдрома Марфана представляет собой определенные трудности. Степень и характер поражения систем организма, в особенности сердечно-сосудистой, во многом определяет продолжительность и качество жизни. При отсутствии своевременной диагностики и лечения продолжительность жизни лиц с синдромом Марфана колеблется в пределах 30–40 лет [8]. Своевременное медико-генетическое консультирование позволяет сопоставить прогноз для будущего потомства [7]. Данная патология имеет высокую степень изменчивости, что во многом предопределяет развитие клинических признаков как при рождении, так и в более зрелом возрасте [2; 8].
При синдроме Марфана орган зрения наиболее часто подвергается структурным нарушениям в виде подвывиха хрусталика, его эктопии, реже встречаются: гипоплазия радужки, кератоконус, отслойка сетчатки, развитие катаракты, вторичной глаукомы, миопии, косоглазия, амблиопии.
В настоящее время для установления и подтверждения изменений со стороны органа зрения при синдроме Марфана используются Гентские критерии. Наличие одного большого или двух малых критериев свидетельствует о положительном результате. Большой критерий — единственный, представляющий собой эктопию хрусталика, степень выраженности которой варьирует. Из малых критериев выделяют следующие:
– плоская роговица (<42 диоптрий), которую выявляют благодаря кератопахиметрии;
– увеличенная переднезадняя ось глаза (эхобиометрическое исследование);
– гипоплазия цилиарного тела или радужки, которая способствует возникновению ограниченного мидриаза;
– отслойка сетчатки;
– расширение вен глазного дна;
– сферофакия;
– вторичная глаукома [3;2].
Уплощение роговицы, гипоплазия радужки, особенно пигментной зоны, развитие близорукости происходит из-за увеличения переднезадней оси глаза. Распространенность миопии при данной патологии значительно выше данных в общей популяции. В более 50 % случаев люди с синдромом Марфана имеют близорукость более 3,00 D. Развитие роговичного и лентикулярного астигматизма связано с подвывихом хрусталика.
Рефракционные нарушения подлежат исправлению при помощи очков или контактных линз. При отсутствии подвывиха хрусталика выполняют лазерную коррекцию. При наличии — не рекомендуется, так как наблюдается ухудшение, а также неверный расчет ИОЛ для ее имплантации.
В детском возрасте увеличивается риск развития амблиопии, вышеописанные аномалии органа зрения способствуют ее развитию при отсутствии эффекта от консервативной терапии.
Развитие глаукомы возникает из-за нарушения оттока внутриглазной жидкости в передней камере вследствие измененной радужки или вывиха хрусталика, что приводит к закрытию угла передней камеры глаза. Лечение — антиглаукомные препараты, при неэффективности — минимально инвазивное оперативное вмешательство, непроникающая глубокая склеротомия [9].
Изменения хрусталика включают следующие составляющие: нарушение (потеря эластичности) цинновой связки, сдвиг рефракционной способности глаза и эктопию. Начальным моментом в развитии изменений со стороны хрусталика является дефект в связочно-капсульном аппарате, что приводит к нарушению структуры соединительной ткани. Циннова связка теряет способность к эластичности и находится в растянуто-натянутом положении, вследствие чего хрусталик меняется в форме, становится более выпуклым, что способствует усилению рефракционной способности глаза и, соответственно, развитию миопии высокой степени [1].
Развитие подвывиха хрусталика чаще имеет двусторонний характер и диагностируется в совокупности с иридодонезом (дрожание радужки). Возникает вследствие потери эластичности зонулярных волокон цинновой связки из-за недостатка соединительной ткани, что приводит к частичному и полному разрыву с развитием вывиха хрусталика. В результате развивается смещение хрусталика вверх битемпорально, возможно смещение в сторону передней камеры глаза или стекловидное тело. Выраженность эктопии хрусталика варьирует от незначительного смещения хрусталика, протекающего бессимптомно и определяемого только при расширении зрачка, до значительного подвывиха и возможностью диагностировать положение экватора хрусталика в просвете узкого зрачка с развитием монокулярной диплопии [6].
Проведение коррекции зрения при подвывихе хрусталика осуществляется с помощью очковых или контактных линз. Для проведения оперативного вмешательства существуют следующие показания: невозможность коррекции аметропии, отслойка сетчатки, развитие рефракционной амблиопии, сдвиг хрусталика в сторону стекловидного тела, переднюю камеру глаза, вторичная глаукома, развитие увеита, катаракты [4].
Хирургическая коррекция изменений хрусталика при синдроме Марфана включает в себя следующие виды: ленсэктомию или интракапсулярную экстракциию (полное удаление хрусталика) и аспирацию/эмульсификацию ядерных и кортикальных слоев, при этом сохраняя капсульный мешок для эндокапсулярной фиксации ИОЛ. Во втором случае важным этапом оперативного вмешательства служит проведение репозиции капсульного мешка для дальнейшего физиологичного центрирования ИОЛ. За рубежом считается, что при явной эктопии хрусталика использование только эндокапсулярного кольца не обеспечивает должную репозицию капсульного мешка и, в связи с этим, важно выполнять фиксацию кольца к склере. При этом типе вмешательства наблюдается достаточно надежная фиксация комплекса капсульный мешок-кольцо-ИОЛ.
Развитие катаракты наблюдается в детском возрасте. Наиболее распространенными типами при синдроме Марфана являются: задние субкапсулярные и локализованные помутнения. Лечение — хирургическое с использованием модифицированной CTR (кольцо натяжения капсулы).
Сетчатая оболочка глаза значительно растягивается, что является причиной возникновения периферических хориоретинальных дистрофий в виде местного истончения сетчатки, что, в свою очередь, приводит к развитию отслойки.
Выполнение оперативного вмешательства в связи с отслойкой сетчатки при синдроме Марфана имеет определенные трудности связанные с аномалиями глаза: тонкость склеры, миоз зрачков, эктопия хрусталика. Хирургические манипуляции по поводу отслойки сетчатки при синдроме Марфана ранее характеризовались частыми развитиями осложнений в сравнении с пациентами без синдрома Марфана. На сегодняшний день благодаря тому, что офтальмохирургия непрерывно развивается и имеет современные методы и инструменты, результаты операции имеют достаточно благоприятный исход. Методы витреоретинальной хирургии способствуют успешному прикреплению сетчатки в 86 % случаев, неблагоприятный исход при синдроме Марфана связан с пролиферативной ретинопатией и затрудненной визуализацией периферии сетчатки [5].
Выводы:
- Синдром Марфана — генетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, поражающее системы организма: опорно-двигательную, сердечно-сосудистую, орган зрения, кожные покровы и являющееся достаточно актуальной проблемой в настоящее время. Раннее выявление данного синдрома способствует улучшению и продлению жизни пациента.
- Наиболее часто встречающейся патологией со стороны органа зрения при синдроме Марфана является подвывих хрусталика, миопия, которые диагностируются при офтальмологическом обследовании и при прогрессировании осложняются вторичной глаукомой, отслойкой сетчатки, развитием амблиопии.
- При синдроме Марфана важно вовремя проходить обследования у врачей специалистов: педиатра, офтальмолога, травматолога и кардиолога для определения тактики лечения и снижения риска развития осложнений.
Литература:
- Аветисов К. С. Коррекция рефракционных нарушений, индуцированных изменениями хрусталика при синдроме Марфана. — М.: ООО Бегемот-М (Москва), 2018. — 129 с.
- Белозеров Ю. М., Семячкина А. М. Синдром Марфана.- ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России: Зебра, 2018. — 97 с.
- Грабовецкий В. Р., Титаренко А. И., Папанян С. С. Врождённые нарушения капсульно-связочного комплекса глаза // Офтальмологические ведомости. — 2016. — № 2. — С. 45–51.
- Гусина А. А., Сталыбко А. С., Криницкая К. А., Иванова В. Ф., Румянцева Н. В., Кулак В. Д., Зубова Т. В., Гусина Н. Б. Мутации в гене FBN1 у пациентов с врожденным подвывихом хрусталика при синдроме Марфана //Известия Национальной академии наук Беларуси. Серия медицинских наук. — 2020. — № 1. — Т. 17. — С. 87–100.
- Образцова М. Р., Дроздков И. А., Какунина С. А. Основные аспекты развития отслойки сетчатки у пациентов с синдромом Марфана. Современная медицина: новые подходы и актуалные исследования Сборник статей по материалам XXXVI международной научно-практической конференции. — М.: Интернаука, 2020. — 176 с.
- Ткаченко П. Е. Молекулярно-генетические аспекты патологии глаз при синдроме Марфана // Журнал Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. — 2017. — № 4 (19). — Т.3. — C. 107–109
- Тошпулатова А. З., Закирходжаева Д. А. Особенности офтальмологических проявлений при синдроме Марфана // Re-health journal — 2021. — № 2 (10). — С. 109 -112.
- Шелкович Ю. Я., Шишко В. И., Снитко В. Н., П. А. Коваленя, И. Н. Ларионова, С. В. Горбачева Случай поздней диагностики синдрома Марфана // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. — 2019. — № 3. — Т. 17. — С. 330–334.
- Esfandiari H., Ansari S., Mets M. B. Management Strategies of Ocular Abnormalities in Patients with Marfan Syndrome: Current Perspective // J Ophthalmic Vis Res. — 2019. — № 14(1). — P. 71–77.
