Статья посвящена изучению вопроса лечения гастродуоденальных кровотечений, в частности инфузионно-трансфузионной терапии.
Ключевые слова: инфузионно-трансфузионная терапия, желудочно-кишечное кровотечение, протокол массивной трансфузии, геморрагический шок.
Актуальность: Лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остаётся одной из самых актуальных проблем современной неотложной хирургии. Наибольшая часть всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ обусловлено язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Смертность при гастродуоденальных кровотечениях составляет 3,3–20 %, а послеоперационная смертность может достигать 12,0–35,0 %, увеличиваясь при рецидивах до 30,0–80,0 %. [1]
Цель исследования: изучить принципы лечения при острых массивных желудочно-кишечных кровотечениях.
Лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остаётся одной из самых актуальных проблем современной неотложной хирургии. Наибольшая часть всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ обусловлено язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Смертность при гастродуоденальных кровотечениях составляет 3,3–20 %, а послеоперационная смертность может достигать 12,0–35,0 %, увеличиваясь при рецидивах до 30,0–80,0 %. [1]
Заместительная инфузионно-трансфузионная терапия — важное направление в лечении и профилактике рецидивов у больных с кровотечениями из ЖКТ. Принцип заместительной терапии заключается в определении «количества» (адекватного объёма инфузий) и «качества» (соотношения различных инфузионно-трансфузионных сред). [2]
При проведении инфузионно-трансфузионной интенсивной терапии необходимо учитывать не только общее количество вводимых растворов, но и отдельных компонентов, обеспечивающих восстановление гемодинамики и транспорта кислорода в ткани.
Более безопасными и физиологичными по сравнению с 0,9 % NaCl считаются изотонические растворы, содержащие в своем составе K, Са, Mg и другие электролиты (Рингера, дисоль, асоль, хлосоль, трисоль, квартасоль и др.). При отсутствии убедительных преимуществ перед изотоническим NaCl относительно влияния на ОЦК, изотонические растворы позволяют снизить риск усугубления ацидоза и дисбаланса факторов свертывающей системы крови. Все шире применяют кристаллоидные растворы, позволяющие пополнять энергетический резерв организма и корректировать кислотно-основной состав при ацидозе.
Помимо кристаллоидных растворов в трансфузионной терапии применяются так же синтетические коллоиды, из них на сегодняшний день наиболее безопасными считаются низкомолекулярные ГЭКи и Гелофузин. Наиболее физиологично применение естественных коллоидов — растворы альбумина и свежезамороженную плазму (СЗП). Из-за высокой стоимости альбуминов их применение не всегда является возможным, а использование СЗП требует много времени для подготовки к трансфузии.
На начальном этапе лечения больных с массивной кровопотерей рекомендуется рассмотреть трансфузию свежезамороженной плазмы в соотношении с эритроцитами 1:2. Введение свежезамороженной плазмы для поддержания уровня ПТВ и АЧТВ не выше 1,5–го увеличения от нормального диапазона на фоне кровотечения.
Как можно раньше необходимо использовать транексамовую кислоту у пациентов при риске тяжелого кровотечения в нагрузочной дозе 1 г, которую вливают в течение 10 минут, с последующим внутривенным введением 1 г в течение 8 часов. [3]
Для коррекции нарушений системы гемостаза при кровотечениях (ДВС-синдроме) рекомендуется максимально рано использовать компоненты крови (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса (тромбоконцентрат)
У пациентов с критическим кровотечением, которым необходима массивная трансфузия, использование протокола массивной трансфузии для своевременного и надлежащего применения эритроцитов и других компонентов крови, может снизить риск смертности и острого респираторного дистресс-синдрома. [4]
Протокол массивной трансфузии — используется только при массивной кровопотере и представляет собой введение комбинации трансфузионных сред в соотношении эффективных доз: эритроциты: свежезамороженная плазма: тромбоциты: криопреципитат — 1:1:1:1. Соотношение эритроцитов и свежезамороженной плазмы также может варьировать от 1,4:1 до 2:1. При возможности мониторинга параметров системы гемостаза проводится «контролируемый протокол массивной трансфузии» с целенаправленным введением компонентов крови в зависимости от критического снижения тех или иных параметров.
При возникновении массивного желудочно-кишечного кровотечения развивается геморрагический шок, который делится на несколько степеней: умеренная, средней тяжести, тяжелая.
Целью инфузионно-трансфузионной терапии при геморрагическом шоке умеренной степени, когда объем кровопотери не превышал 1,0 литр и показатели гемодинамики и уровень гемоглобина не выходили за пределы критических показателей, было восполнение ОЦК за счет сбалансированных солевых растворов и введения коллоидно-осмотических препаратов: реополиглюкина, желатиноля, полиглюкина, они улучшают реологические свойства крови, обеспечивают восстановление системной гемодинамики и общего уровня перфузии микроциркуляторного русла.
У больных со средней тяжестью геморрагического шока более выраженными были нарушения микроциркуляции и нарушения вследствие этого и снижения уровня гемоглобина в крови системного транспорта кислорода, что приводило к более выраженным нарушениям тканевого метаболизма. Программа инфузионной терапии включала не только восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, реологических свойств крови, но и введение кислороднесущих форменных элементов крови — переливание крови, эритроцитарной массы.
Тяжелая степень геморрагического шока у больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами, как правило развивалась при ориентировочной кровопотере 30 % и более ОЦК, а у лиц с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний в 10–15 % ОЦК. Соотношение кристаллоидов, коллоидно-осмотических средств, крови и ее препаратов при тяжелой степени геморрагического шока составляется 1:1:2.
Общий объем инфузионных сред при умеренной кровопотере составлял до 1,0 литра, при кровопотере средней тяжести — от 1,5 до 3 литров, при тяжелой кровопотере — от 3,0 до 5,0 литров
Лечение желудочно-кишечного кровотечения необходимо проводить комплексно, устраняя энергетический дефицит: проводить гемостаз, восстанавливать гемодинамику, транспорт кислорода и свертывающую систему крови. Следует помнить, чем раньше начата необходимая интенсивная терапия, тем больше шансов у больного на сохранение жизни.
Выводы: Принципы комплексного лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями, включающая разработанные способы гемостаза, усовершенствованную специфическую гемостатическую терапию системными гемостатическими средствами, позволила повысить возможности лечения, сократить оперативную активность и уменьшить летальность.
Литература:
- Гостищев В. К., Евсеев М. А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. — М.: Анта-Эко, 2005. — 352 с.)
- Тимен Л. Я., Хаит Б. А., Черепанин А. И. Кровопотеря. Возможности эндоскопического гемостаза и значение эндоскопии в выборе тактики при лечении гастродуоденальных кровотечений // Мед. консульт. — 1995. — № 3. — С. 8–15
- Gayet-Ageron A, Prieto-Merino D, Ker K et al. Effect of treatment delay on the effectiveness and safety of antifibrinolytics in acute severe haemorrhage: a meta-analysis of individual patient-level data from 40138 bleeding patients. Lancet. 2018 Jan 13; 391(10116): 125–132.
- Жибурт Е. Б. Качество трансфузионных сред и протоколы массивных трансфузий / Е. Б. Жибурт, А. А. Вергопуло, Т. Г. Копченко, М. Н. Губанова // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 2009. — Т. 168, № 2. — С. 75–77.
