- The organization of medical aid to teenagers in child health centres is put into practice and has proved its indisputable advantages. Though when it goes to the structure or the function and the staff of the child health centres it is all defined and worked out, very little work is being done in relation with the prophylaxis of such non-infectious diseases like bone-muscle system and conjunctive tissue and also blood and haematopoietic organs. The defined functions and criteria of district paediatricians' activities have but little impact on the prophylaxis of these non-infectious diseases. The profound examination of teenage patients has revealed a necessity of devising a three-layer organisational model of prophylaxis which should be implemented in outpatients' clinics.
Ключевые слова: медико-социальные факторы, здоровья подростков, профилактика.
- Key words: medical-social factors, teenage health, prophylaxis.
Резюме
В настоящее время можно утверждать, что организация медицинской помощи детям старшего подросткового возраста в условиях детской поликлиники апробирована на практике и доказала свои несомненные преимущества. Обоснованы и разработаны структура, функции и штаты детской поликлиники, врачебного педиатрического участка, определены функции и критерии деятельности врача-педиатра участкового.При этом крайне недостаточное внимание уделяется организационным аспектам проведения работы по разноуровневой профилактике неинфекционных болезней, хотя профилактическое направление в педиатрии является приоритетным.На основании анализа данных официальной статистической отчётности установлено, что за период с 2000 года по 2010 год уровни общей и первичной заболеваемости возросли как среди детей в возрасте до 14 лет (на 71,2% и 76,7% соответственно), так и среди 15-17-летних (на 89,6% и 70,6%). По показателям первичной заболеваемости наиболее заметен рост частоты болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, крови и кроветворных органов (среди детей до 14 лет в 4-5 раз, среди 15-17 лет – в 5 раз). При анализе результатов проведенного углублённого комплексного медицинского осмотра детей подросткового возраста установлено, что от общего количества обследованных только 28,9% оказались здоровыми. Дети, имеющие функциональные отклонения (II группа здоровья), составили 55,4% подростков, остальные 15,7 % детей - это дети с хроническими заболеваниями (III-IV группы здоровья). По результатам обследования, в рамках которого достаточно широко проводились дополнительные консультации врачей-специалистов и инструментальное обследование показана целесообразность расширения протоколов проведения профилактических медицинских осмотров детей подросткового возраста с включением, как обязательных осмотров аллергологом-иммунологом и гастроэнтерологом, а также функции внешнего дыхания, ультразвукового исследования щитовидной железы и органов гепатопанкреобилиарной системы. Ключевым вопросом совершенствования профилактической помощи детям подросткового возраста в системе педиатрических учреждений является увеличение объёма и спектра решаемых ими задач, а также создание соответствующих организационных структур на функциональной основе и разработка организационных алгоритмов их деятельности. В связи с этим была разработана трёхуровневая система оказания профилактической помощи детям подросткового возраста. Разработанная организационная модель базируется на действующей сети педиатрических учреждений.
Актуальность исследования.
В период социально-экономических реформ, происходящих в стране в последние десятилетия, сформировались серьёзные демографические проблемы. Ежегодно возрастает уровень общей и первичной заболеваемости среди детей как младшего (10–14 лет), так и старшего (15-17 лет) подросткового возраста. В настоящее время более чем у половины подростков выявляется хроническая патология [2,4,7]. За последние годы наиболее значительно увеличилась частота тяжёлых форм заболеваний, что, в определённой мере, повлияло на рост инвалидности в данной возрастной группе. Выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья детей подросткового возраста в настоящее время уже привели к серьёзным медико-социальным последствиям – ухудшению репродуктивного здоровья, ограничению возможности получения профессионального образования, трудоустройства, уменьшению числа юношей, годных к военной службе, что не могло не сказаться на демографической ситуации, трудовом и военном потенциале государства. Острота проблем, связанных с формированием здоровья детей на подростковом этапе развития, обусловлена и тем, что подростковый возраст является критическим как с медицинских и психологических позиций, так и с социальной точки зрения [1,3,6]. Формирование здоровья ребёнка в этом возрасте происходит под воздействием активной физиологической перестройки организма и интенсивной социализации личности [8,10]. В период наиболее выраженного роста и развития организм крайне чувствителен к воздействию социальных факторов. При этом чрезвычайно быстрые и интенсивные перемены последних лет в государстве и обществе определили формирование у современных подростков стереотипов поведения не ориентированных на сохранение и укрепление здоровья [11,12].
В настоящее время можно утверждать, что организация медицинской помощи детям старшего подросткового возраста в условиях детской поликлиники апробирована на практике и доказала свои несомненные преимущества. Обоснованы и разработаны структура, функции и штаты детской поликлиники, врачебного педиатрического участка, определены функции и критерии деятельности врача-педиатра участкового, разработан и внедрён алгоритм наблюдения за ростом и развитием детей в течение первого года жизни.
При этом крайне недостаточное внимание уделяется организационным аспектам проведения работы по разноуровневой профилактике неинфекционных болезней, хотя профилактическое направление в педиатрии является приоритетным.Ситуация усугубляется и тем, что в последние годы при планировании и реализации профилактических мероприятий среди детей подросткового возраста не учитывались современные особенности их состояния здоровья и весь комплекс факторов, влияющих на его формирование. Кроме того, снижение внимания со стороны государства к социальным проблемам, резкое ограничение финансирования профилактического направления в здравоохранении привели к свертыванию профилактической работы с подростками. Всё это не позволяло разработать и реализовать эффективные профилактические и организационные технологии медицинского обеспечения, а также привлечь самого подростка к активному формированию здоровья.
В связи с изложенным, особую актуальность приобретают научное обоснование и разработка новых подходов к организации и проведению профилактической работы среди детей подросткового возраста.
Цель работы: изучить роль медико-социальных факторов в формировании здоровья детей подросткового возраста и разработать модель организации профилактической работы с детьми подросткового возраста.
Задачи исследования:
Изучить динамику состояния здоровья детского населения РА и выявить особенности в состоянии здоровья.
Дать сравнительную оценку физического развития и состояния здоровья детей подросткового возраста.
Оценить степень влияния отдельных медико-социальных характеристик на формирование здоровья детей подросткового возраста и выделить ведущие факторы риска.
Разработать новую организационную схему и модель оказания всех видов профилактической помощи
Материалы и методы исследования.
При изучении динамики распространённости нарушений здоровья и развития, структуры патологии использованы два источника информации:
результаты собственных научных исследований (2000-2010г.г.) по анализу уровня и структуры заболеваемости и физического развития в зависимости от возраста, пола, места проживания;
результаты анализа динамики показателей распространённости нарушений здоровья и заболеваемости среди детей РА от 0 до 14 лет и 15-17 лет включительно.
Изучение параметров, характеризующих условия и образ жизни детей подросткового возраста, включало в себя анализ стереотипов поведения, сопряжённого с риском для здоровья и условия жизнедеятельности. Анализ эффективности медицинского обеспечения детей подросткового возраста проводился по данным, полученным при анкетировании детей подросткового возраста, при сравнении результатов профилактических осмотров, проведённых врачами амбулаторно-поликлинических учреждений.Из данных официальной статистической отчётности анализировались параметры, характеризующие охват детей младшего и старшего подросткового возраста плановыми профилактическими медицинскими осмотрами, охват диспансерным наблюдением, показатели, характеризующие обращаемость детей за амбулаторно-поликлинической помощью, её структуру.В общей сложности в разработку вошли данные комплексного медико-социального обследования 3878 школьников. При проведении собственных исследований анализировались показатели, полученные при проведении профилактических осмотров детей. Исследования носили комплексный характер и включали опрос, содержащий жалобы и сведения о микросоциальных условиях и образе жизни, а также медицинский осмотр, что позволило получить сведения о физическом развитии, функциональном состоянии организма, наличии функциональных нарушений и хронических болезней. Оценку физического развития проводили с использованием центильных таблиц. При этом индивидуальная оценка физического развития определялась уровнем признака по его положению в центильном ряду. Показатели, попавшие в 25-75 центили, оценивались как средние, в 10-25 – ниже средних, в 75-90 – выше средних, в 3-10 – низкие, в 90-97 – высокие. При оценке результатов собственных исследований и данных официальной статистической отчётности использован комплексный подход к анализу различных медико-социальных факторов, определяющих характер жизни детей подросткового возраста.
Результаты работы.
На основании анализа данных официальной статистической отчётности (рис.1) установлено, что за период с 2000 года по 2010 год уровни общей и первичной заболеваемости возросли как среди детей в возрасте до 14 лет (на 71,2% и 76,7% соответственно), так и среди 15-17-летних (на 89,6% и 70,6%).
Рисунок 1. Общая и первичная заболеваемость среди детей в возрасте 0-14 лет и 15-17 лет (на 1000 детей соответствующего возраста).
Опережающий рост первичной заболеваемости среди детей до 14 лет свидетельствует о неблагоприятной тенденции увеличения в будущем показателя общей заболеваемости среди детей подросткового возраста. Среди детей всех возрастов наиболее заметно (в 3-5 раз в группе детей до 14 лет и в 4,5-7 раз среди 15-17-летних) увеличилась общая заболеваемость болезнями крови и кроветворных органов, системы кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, мочеполовой системы. Кроме того, среди детей в возрасте до 14 лет в 2-3 раза возросла общая заболеваемость болезнями органов пищеварения и эндокринной системы. По показателям первичной заболеваемости наиболее заметен рост частоты болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани и крови и кроветворных органов (среди детей до 14 лет в 4-5 раз, среди 15-17 лет – в 5 раз). Кроме того по группе детей до 14 лет первичная заболеваемость по патологии эндокринной системы увеличилась в 1,7 раза, по болезням системы кровообращения – в 6 раз, а среди детей 15-17 лет – по частоте беременности, родов и послеродового периода, болезней мочеполовой системы – в 5,3 раза. Опережающий рост отдельных классов болезней определил изменение их рангового распределения в общей структуре заболеваемости. Значительно возросла доля болезней системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Среди детей старшего подросткового возраста (15-17 лет) значительно повысилось ранговое место болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, эндокринной системы, глаза и его придаточного аппарата. Значительный рост частоты некоторых классов патологии обеспечивался увеличением распространённости отдельных групп болезней - анемий, патологии гастродуоденальной зоны, желчевыводящих путей, поллиноза, бронхиальной астмы, расстройств менструации и воспалительных гинекологических заболеваний. По отдельным классам и группам болезней рост заболеваемости опережает увеличение частоты патологии, что является прогностически неблагоприятным в отношении дальнейшего значительного увеличения распространённости соответствующих болезней. Анализ отчётной формы профилактические медицинские осмотры школьников показал, что в течение анализируемого периода среди детей 10-14 лет постоянно возрастала частота слуховых, зрительных, речевых нарушений и сколиоза, а среди 15-17-летних – частота сколиоза. Установлено, что в процессе обучения от 10 к 17 годам резко возрастает частота сколиоза, нарушений остроты зрения и слуха, что, по всей вероятности, связано с несоответствием условий обучения гигиеничекским нормам. При анализе результатов проведенного углублённого комплексного медицинского осмотра детей подросткового возраста установлено, что от общего количества обследованных только 28,9% оказались здоровыми (I группа здоровья). Дети, имеющие функциональные отклонения (II группа здоровья), составили 55,4% подростков, остальные 15,7 % детей - это дети с хроническими заболеваниями (III-IV группы здоровья). При этом число здоровых (I группа здоровья) среди детей младшего подросткового возраста было выше (29,7%), а в группе детей старшего подросткового возраста – значительно ниже (27,0%), что свидетельствует о том, что по мере взросления состояние здоровья детей ухудшается.
Рисунок 2 Распределение подростков в зависимости от группы здоровья.
В группе здоровых детей преобладают мальчики это, в большей степени, характерно для детей, проживающих в сельской местности (рис. 2).
Рисунок 3 . Распределение детей подросткового возраста (10-17 лет) по группам здоровья в зависимости от пола и места проживания.
Очевидно, что среди детей, имеющих функциональные нарушения, достоверно выше число проживающих в городе (среди мальчиков и девочек). В то же время, число детей с хроническими болезнями достоверно выше среди сельских жителей, чем среди проживающих в городе. Удельный вес числа детей с хроническими болезнями (III-IV группы здоровья) в старшей подростковой группе (15-17 лет) больше, чем среди 10-14-летних, их число составляет 18,8% по сравнению с соответствующей по возрасту младшей группой (14,4%). Это свидетельствует о недостаточной эффективности проведения профилактической, оздоровительной и лечебной работы среди детей подросткового возраста, что способствует хронизации имеющихся нарушений к старшему подростковому возрасту(рис. 3).
Сравнительный анализ данных проведённого обследования показал, что среди больных детей младшего подросткового возраста, проживающих в городе, число лиц с одним заболеванием выше (79,9%), чем среди сельских жителей (75,3%). Число детей с двумя и тремя заболеваниями оказалось достоверно большим среди жителей сельской местности. Оно составило 24,7% против 20,1% среди городских жителей.При роведении оценки заболеваемости среди детей старшего подросткового возраста (15-17 лет) выявлено, что число больных детей, имеющих одно заболевание, в городе составляет 74,6% против 73,2% среди сельских жителей. Два, три и более заболеваний – 25,4% у городских детей против 26,7% среди сельских жителей (рис. 4).
Рисунок 4 Число детей 10-14 лет и 15-17 лет в зависимости от количества выявленных нарушений здоровья.
Эти различия, выявленные среди детей младшего и старшего подросткового возраста, а также среди проживающих в городе и сельской местности можно связать со значительной разницей в лечебно-диагностических возможностях учреждений здравоохранения и в более высокой эффективности медицинского обеспечения подростков в городе, по сравнению с сельской местностью, а также с различной эффективностью системы профилактики и медицинского наблюдения за подростками разного возраста. В целом частота выявленных при обследовании нарушений здоровья и развития составила 1114,5±25,8‰, она оказалась достоверно выше среди сельских жителей по сравнению с городскими (соответственно 1188,9±31,6‰ и 1099,8±22,4‰, р<0,05).В структуре выявленной при обследовании патологии среди городских детей первые три ранговые места занимают болезни костно-мышечной системы, глаза и его придатков, органов дыхания, среди сельских – болезни органов дыхания, эндокринной системы, органов пищеварения (рис. 5).
Рисунок 5. Структура выявленной патологии у детей 10-17 лет в зависимости от места проживания.
В результате проведённого исследования установлено, что среди всех нарушений здоровья у детей подросткового возраста лишь 11,2% занимают хронические болезни. При этом доля хронической патологии среди выявленных нарушений у детей, проживающих в городе, составляет 27,3%, а среди детей из сельской местности - 11,6%.По результатам обследования, в рамках которого достаточно широко проводились дополнительные консультации врачей-специалистов и инструментальное обследование показана целесообразность расширения протоколов проведения профилактических медицинских осмотров детей подросткового возраста с включением, как обязательных, осмотров аллергологом-иммунологом и гастроэнтерологом, а также функции внешнего дыхания, ультразвукового исследования щитовидной железы и органов гепатопанкреобилиарной системы.
В рамках исследования проведена оценка физического развития детей 10-17 лет. Оно анализировалось по массе и длине тела с использованием межвозрастных центильных шкал. Установлено, что среди детей младшего подросткового возраста (10-14 лет) нормальные (средние) показатели массы тела имеют 79,8% детей. Среди отклонений массы тела достоверно чаще встречается её дефицит – 14,0%, выше среднего и высокая – 6,2%, р<0,01).В данной возрастной группе частота нормальной массы тела и различных вариантов её отклонений зависит от места проживания и пола. Среди городских жителей наличие средних показателей массы тела в несколько в большей степени характерно для девочек (80,6%), чем для мальчиков (78,5%). Среди детей, проживающих в сельской местности, отмечается обратное соотношение: нормальную массу тела чаще имеют мальчики (86,5%) по сравнению с девочками (75,9%). Дефицит массы тела чаще встречается среди городских жителей (15,5%-среди мальчиков и 13,3%-среди девочек), чем среди сельских (2,9% и 13,1%, соответственно). Распространённость избыточной массы тела имеет обратное соотношение. Различий в частоте дефицита и избытка массы тела в зависимости от места рождения (дети из семей коренных жителей или «мигрантов») не выявлено. Среди лиц старшего подросткового возраста (15-17 лет) средние показатели массы тела имеют 81,4% детей, ниже среднего и низкие – 11,3%, выше среднего и высокие – 7,3%.Также как среди детей 10-14 лет у городских жителей в возрасте 15-17 лет нормальная масса тела несколько чаще встречается среди девочек, чем среди мальчиков (82,9% и 80,0%, соответственно). В то же время, в сельской местности частота средних показателей массы у мальчиков и девочек достоверных различий не имеет (81,8% и 81,0%).Среди городских жителей отклонения массы тела от средних величин, как и у детей младшего подросткового возраста, больше в сторону дефицита (12,1% среди горожан, 10,4% среди сельских жителей), а среди сельских жителей – в сторону избытка (9,4% против 6,1% среди городских жителей). При анализе распределения обследованных детей в зависимости от длины тела установлено, что частота нормального (средние показатели) роста среди детей младшего (79,9%) и старшего (79,8%) подросткового возраста достоверных различий не имеет. При этом низкорослые несколько чаще встречаются среди 10-14-летних (12,8% против 11,9%), а высокорослые – среди 15-17-летних (8,3% против 7,3%). В возрастной группе детей 10-14 лет, проживающих в городе, средние показатели длины тела чаще регистрируются среди девочек (81,7%) по сравнению с мальчиками (75,5%), а среди сельских жителей - у мальчиков (81,1% против 74,9% у девочек).
Таким образом, установлено, что за последние более, чем 15 лет сформировалась устойчивая динамика ухудшения состояния здоровья детей подросткового возраста, проявляющаяся в росте частоты нарушений здоровья и развития, первичной заболеваемости, ухудшении физического развития.
Научные основы организации профилактической помощи детям подросткового возраста в современных условиях (модель, организация работы, рис.6). Основной объём профилактической работы учреждений здравоохранения в системе мер по охране здоровья детей подросткового возраста обеспечивают амбулаторно-поликлинические учреждения, ведущая и координирующая роль среди которых принадлежит территориальным детским поликлиникам (первичная, вторичная и третичная профилактика), относящимся к учреждениям первичной медико-санитарной помощи. Учитывая современную структуру детской поликлиники, нами разработана структура профилактической деятельности на разных уровнях оказания медицинской помощи (рис.6). Ключевым вопросом совершенствования профилактической помощи детям подросткового возраста в системе педиатрических учреждений является увеличение объёма и спектра решаемых ими задач, а также создание соответствующих организационных структур на функциональной основе и разработка организационных алгоритмов их деятельности. В связи с этим была разработана трёхуровневая система оказания профилактической помощи детям подросткового возраста. Разработанная организационная модель базируется на действующей сети педиатрических учреждений. Она предполагает и даёт возможность реализовать непрерывность, преемственность и этапность в проведении профилактической работы, оказание всех видов профилактической помощи, как по месту проживания, так и в образовательных учреждениях, а также внедрение современных научно обоснованных форм профилактической работы, учитывающих региональные особенности состояния здоровья и частоты факторов риска. Задачи модернизации системы оказания профилактической помощи, а также результаты, полученные в ходе настоящего исследования, позволили определить круг проблем, решаемых на каждом из уровней профилактики.
Рисунок 6. Структура медико-социальной помощи подростков на первичном уровне.
Первый уровень (I) обеспечивается детскими поликлиниками, реализуется при тесном взаимодействии с образовательными учреждениями.
Второй уровень (II) обеспечивается врачами-специалистами и диагностическими службами детских поликлиник, больниц, специализированных диспансеров.
Третий уровень (III) обеспечивается детской клинической больницей.
Таким образом, на основании результатов, полученных в ходе настоящего исследования, определена модель организации профилактической работы с детьми подросткового возраста РА, а также обоснована ведущая и координирующая роль в данной работе детских амбулаторно-поликлинических учреждений.
Литература:
Альбицкий В.Ю., Волкова Г.М. Дети из многодетных семей: образ жизни,состояние здоровья, оптимизация медикосоциальной помоши.//Российский педиатрический журнал. 1999, №4, с.16-18.
Вишневская Е.Л., Барсукова Н.К, Полесский В. А Проблемы школьного здравоохранения: общеобразовательная школа как основное звено формирования здоровья подросткового поколения.//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 2000, №1, с.35-37.
Дмитриева Н.В., Трегубов Ю.Г., Андриева О.В. Результаты изучения обьема и качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики.// Здравоохр. Росс. Федер.,2000, №3, с.32-35.
Зелинская Д.И. Задачи амбулаторно-поликлинической службы в современных условиях.//Российский педиатрический журнал, 2000, №3, с.9-11.
Кучма В.Р., Демина И, А, Демин А.К Проблемы формирования здорового образа жизни у учащихся в образовательных учреждениях.//Гигиена и санитария. 2000, №3, с.52-56.
Кучма В.Р. Задачи гигиены детей и подростков в свете федерального закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".//Гигиена и санитария. 2000, №1, с.36-40.
Мардиян М.А. Современные проблемы укрепления здоровья подростков и вопросы профилактики. //Книга.-2005.--185с.
Allen К, Moss А, Giovino G.А.Teenage tobacco use data. Estimates from the teenage attitudes and practices survey, United States, 1989. Advance Data. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Center for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. No. 224.- 2005 .
Altman D.G., Foster V. Reducing the illegal sale of cigarettes to minors./ JAMA-2003.-v. 26.-р.261-265.
Altman D.G., Linder J., Croppy К.Policy alternatives for reducing tobacco sales to minors: Results from а national sunny of retail chain and franchise stores. //Pub. Health Pol.-2005.-v. 13.-р.318-320.
Schimberg G J., Puller J.P., Greenwald LM. Health саге systems in countries.//Health Off (Millwood). -2006.-v.10.-р.22-38.
Sedona М.К, Ivory D., Freedman К.Д.С., Williamson D.F., Byers Т. Во obese children become obese adults. А review of the literature.//Prev. Med. - 2007.-v.22;р.167-177.
Service R. M., Roche АГ., Gus S.М., Mukherjee D., Chula W.С. Patterns of change in weight/stature 2 from 2 to 18 years: findings from long-term serial data for children in the Fells Longitudinal Growth Study.//Into J. 0bes.- 2009.- .15.-р.479-485.
