Пиелонефрит: классификация, диагностика, лечение (обзор литературы)



Пиелонефрит — это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, который поражает одновременно канальцы, лоханку, интерстиций и паренхиму почки.

На сегодняшний день пиелонефрит является актуальной проблемой нефрологии. По частоте заболеваний он занимает первое место среди патологий почек и мочевыводящих путей. Среди инфекционных заболеваний стоит на втором месте уступая лишь инфекциям верхних дыхательных путей. Распространенность заболевания составляет 19 на 1000 взрослого населения. Женщины болеют чаще мужчин, что связанно с анатомо-физиологическими особенностями: соотношение составляет 2:1.

Для пиелонефрита у женщин характерно три волны заболевания:

1. ранний детский возраст (до 3 лет): иммунная система в детском возрасте несовершенна, а гигиена может не обеспечиваться должным образом;
2. репродуктивный возраст и беременность: с началом половой жизни и при беременности снова увеличивается риск заражения;
3. пожилой и старческий возраст, что связанно со снижением защитных сил организма. Частое развитие заболевания у женщин можно объяснить анатомо-физиологическими особенностями: короткая уретра, близость половых путей и прямой кишки.

Для мужчин также характерны две волны заболевания:

1. ранний детский возраст;
2. пожилой и старческий возраст. Развитие пиелонефрита в детском возрасте обычно связано с наличием аномалий мочевыводящей системы, пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Вторая волна заболевания у мужчин отмечается в возрасте 70 лет и старше при развитии гипертрофии предстательной железы, что способствует нарушению оттока мочи и создает условия для развития инфекции, а так как защитные силы организма в этом возрасте снижаются иммунная система не справляется.

Классификация. По характеру выделяют первичный и вторичный пиелонефрит:

1. первичный острый пиелонефрит, развивается в первоначально здоровой почке (без аномалий развития и видимых нарушений пассажа мочи);
2. вторичный острый пиелонефрит, возникает на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи (аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника; пузырно-мочеточниковый рефлюкс; аденома, рак, склероз предстательной железы; склероз шейки мочевого пузыря; стриктуры уретры; нейрогенный мочевой пузырь; опухоли мочевых путей; беременность).

По локализации процесс бывает:

1. односторонний (наблюдается чаще);
2. двусторонний.

По стадиям воспаления:

1. серозное воспалении;
2. некротический папиллит;
3. гнойное воспаление: апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки.

По наличию осложнений:

1. неосложнённый;
2. осложнённый (острая или хроническая почечная недостаточность, паранефрит, сепсис, карбункул почки).

Диагностика. В диагностике пиелонефрита помогает клиническая триада:

1. боль в поясничной области (чаще двухсторонние, ноющие);
2. немотивированная лихорадка (обусловленная интоксикационным синдромом);
3. характерные изменения анализа мочи (лейкоцитурия, пиурия, странгурия, поллакиурия).

Жалобы при пиелонефрите можно разделить на 2 группы: общие жалобы и жалобы со стороны органов мочеиспускательной системы. Общие жалобы, являющиеся проявлением интоксикационного синдрома: слабость, головные боли, жажда, тошнота, рвота. Жалобы со стороны органов мочеиспускательной системы: странгурия, поллакиурия.

Важное значение в анамнезе имеет возникновение заболевания после переохлаждения или стрессовых ситуаций, а также перенесенный острый цистит.

При сборе анамнеза необходимо подробно выяснить у больного следующие данные: наличие нелеченых очагов хронической инфекции; аномалий развития почек и мочевыводящих путей; сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной природы; приёме антибактериальных препаратов, цитостатиков; наличие беременности и особенности её течения; сведения о гинекологических заболеваниях, абортах.

Объективное обследование. При осмотре больного необходимо обращать внимание на:

1. бледность кожных покровов;
2. болезненность при пальпации в области почек;
3. положительные симптомы Пастернацкого и поколачивания;
4. лихорадку;
5. Изменение нормальных цифр артериального давления;
6. количество выпитой жидкости и выделенной мочи.

Лабораторные методы диагностики. В общем анализе мочи определяют:

1. лейкоцитурию;
2. пиурию;
3. поллакиурию;
4. странгурию;
5. протеинурия и микрогематурия различной степени выраженности.

Количественные методы исследования мочи с определением количества лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров:

1. проба Аддиса-Каковского;
2. проба Амбурже;
3. проба Ничепоренко.

В бактериологическом анализе мочи можно выявить возбудителя заболевания и определить его чувствительность к антибиотикам, что позволяет в дальнейшем назначить адекватную этиотропную терапию.

В общем анализе крови признаки воспаления:

1. лейкоцитоз;
2. нейтрофилез;
3. повышение СОЭ.

Оценка функционального состояния почек: проба Реберга-Тареева — определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина.

Инструментальные методы диагностики:

1. ультразвуковые и допплерографические исследования для определения состояния паренхимы и сосудов почек;
2. обзорная урография помогает диагностировать наличие конкрементов и их локализацию;
3. экскреторная урография помогает определить состояние почек и мочевыводящих путей, нарушение пассажа мочи;
4. КТ и МРТ позволяют выявить: деструктивный процесс в почке; степень нарушения кровообращения в почке; выраженность нарушения пассажа мочи по мочевым путям и его причины.

Лечение пиелонефрита состоит из двух ключевых моментов:

1. восстановление пассажа мочи;
2. этиотропной терапии.

Медикаментозное лечение зависит от фазы патологического процесса. В периоде активного воспаления и во время рецидива заболевания показана массивная антибактериальная терапия. Необходимо учитывать чувствительность высеваемых микроорганизмов к применяемым лекарственным средствам. После того как активная фаза процесса миновала необходимо провести противорецидивный курс лечения, который заключается в назначении препаратов в меньшей дозировке.

Критерии эффективности лечения:

1. улучшения клинического состояния;
2. подтверждение улучшения инструментальными и лабораторными методами исследования.

Литература.

1. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации / Т. С. Перепанова, Р. С. Козлов, В. А. Руднов, Л. А. Синякова. — М.: ООО «Прима-принт», 2013. — 64 с.
2. Лоран О. Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей / О. Б. Лоран // Материалы международного симпозиума «Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных». — Москва, Россия, 1999. — С. 5–8.
3. Рафальский, В. В. Антибактериальная терапия острой гнойной инфекции почек / В. В. Рафальский // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8, № 4. — С.5–8.