ХСН — комплексный полиэтиологичный клинический синдром, обусловленный первичным снижением насосной функции сердца, приводящий к сложным компенсаторным и патологическим реакциям гемодинамических, нейрогуморальных систем и к метаболическим нарушениям, что клинически проявляется одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и признаками задержки жидкости в организме
Патология сердечно-сосудистой системы не безосновательно занимает первое место в списке причин смерти пациентов.
Именно поэтому на сегодняшний день актуальность верно выбранных методов диагностического поиска в ХСН достигает колоссальных масштабов. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем велика вероятность положительной динамики в лечении.
Диагностика любого заболевания, в том числе и ХСН, начинается со сбора анамнеза и определения клинических симптомов заболевания. Существуют специфичные и неспецифичные симптомы. При этом стоит отметить, что чаще всего пациенты обращаются за помощью при возникновении неспецифичных симптомов таких как:
– Ночной кашель;
– Свистящее дыхание;
– Увеличение веса (>2 кг/нед.);
– Потеря веса (при выраженной СН);
– Чувство переполнения в животе;
– Потеря аппетита;
– Спутанность сознания (особенно у пожилых);
– Депрессия;
– Сердцебиение;
– Обмороки.
Гораздо реже отмечается возникновение типичных симптомов СН:
– Одышка;
– Ортопноэ;
– Ночные приступы сердечной астмы;
– Плохая переносимость физической нагрузки;
– Утомляемость, усталость, увеличение времени восстановления после прекращения нагрузки;
– Отек лодыжек.
Специфичные симптомы возникают на более поздних стадиях развития патологии и не являются основой для диагностики начальных стадий ХСН.
Большое значение имеет инструментальная и лабораторная диагностика патологии.
На данный момент основными инструментальными методами являются ЭКГ и ЭхоКГ. ЭхоКГ позволяет быстро оценить структуру и функциональные возможности сердца, состояние клапанного аппарата, а также выявить органическое поражение сердца. Электрокардиография дает возможность оценки ритма и проводящей способности сердца, очень высока выявляемость гипертрофий камер или постинфарктных рубцов, что само по себе указывает на причину СН.
Следующим инструментальным методом является рентгенография грудной клетки. Для диагностики ХСН имеет небольшое значение, но при этом позволяет выявить венозный застой или отек легких.
Чреспищеводная ЭхоКГ является полуинвазивной методикой, особенно ценной для больных с приобретенными и врожденными пороками сердца, подозрением на инфекционный эндокардит.
Стресс — ЭхоКГ используется для оценки ишемии миокарда. Проводится с физической, либо фармакологической нагрузкой. Для физической нагрузки может использоваться лежачий велоэргометр, для фармакологической — добутамин. Добутамин используется при решении вопроса о реваскуляризации миокарда (определение жизнеспособности миокарда), тогда как велоэргометрия проводится для оценки диастолической функции ЛЖ.
Магнитно-резонансная томография в клинических рекомендациях 2018 года заявлена как «золотой стандарт» измерения объемов, массы и сократимости камер сердца.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография и изотопная вентрикулография направлена на выявление ишемии и оценку жизнеспособности миокарда. При одновременном использовании с ЭКГ оценивают объем камер и функциональные возможности сердечной мышцы.
Коронарная ангиография проводится для решения о реваскуляризации и используется только при подтвержденной жизнеспособности миокарда. Метод применяется у пациентов с ХСН со стенокардией при отсутствии положительной динамики в медикаментозном лечении. Так же возможно проведение процедуры перед операционным вмешательством на клапанном аппарате у пациентов с приобретенными пороками сердца.
Компьютерная томография сердца используется для оценки поражения коронарных артерий у пациентов с неубедительными данными функциональных методов для исключения ишемической этиологии ХСН.
В качестве дополнительных методов исследования используются:
Катетеризация сердца проводится при подозрении на констриктивный перикардит или рестриктивную кардиомиопатию. В случае же возникновения подозрений на инфильтративные патология, к примеру амилоидоз, проводится биопсия сердца.
ЭКГ тесты с физической нагрузкой используются для выявления причин одышки и большей утомляемости при нагрузке. При этом так же можно определить нужную интенсивность физических нагрузок при реабилитации и оценить прогноз.
Генетическое тестирование в первую очередь направлено на пациентов с гипертрофической и дилатационной кардиомиопатией. Так же проводится скрининг у родственников первой линии.
Холтеровский мониторинг ЭКГ не применяется в ежедневной практике, но при этом является важным методом, применяемым при наличии у пациента признаков нарушения проводимости миокарда и сердечного ритма. Таковыми, к примеру, являются приступы сердцебиения, синкопальные состояния.
Лабораторные исследования так же является неотъемлемой частью диагностического поиска.
Определение концентрации в крови натрийуритических гормонов помогает в диагностике ХСН, так как их повышение свидетельствует как об органической патологии сердца, так и о повышении гемодинамической нагрузки на него. Существует два основных пептида: BNP и его N-концевой предшественника NT-proBNP. Их концентрация зависит не только от наличия СН, но и от остроты начала ее симптомов. Так при остром начале уровень BNP будет не менее 100 пг/мл, а NT-proBNP не менее 300 пг/мл. При постепенном развитии симптомов патологии, значения BNP будут начинаться от 35 пг/мл, а NT-proBNP от 125 пг/мл.
Кроме того, нельзя не отметить важности стандартных лабораторных исследований.
Общий анализ крови проводится для исключения анемии (симптом одышки).
В биохимическом анализе крови важным является определение содержания натрия, калия, кальция, мочевины в крови, печеночных ферментов, билирубина, расчет СКФ. Показанием для исследования является определение функции почек как перед началом приема диуретиков, средств, подавляющих РААС, так и для контроля в динамике. Так же с помощью развернутого биохимического анализа можно выявить причины возникновения СН, такие как гипокальциемия.
Хотелось бы отметить, что при сравнении маркеров ХСН в клинических рекомендациях 2016 и 2018 года, в новых рекомендациях были выявлены незначительные изменения. К примеру, метод МРТ стал «золотым стандартом» измерения объемов, массы и сократимости камер сердца. В целом стандарты диагностики остались на прежнем, описанном выше уровне.
Таким образом, учитывая специфику данной патологии, стоит отметить разнообразие разработанных методов диагностики, а также положительные тенденции, связанные с ранней диагностикой ХСН.
Литература:
- Мареев В. Ю. Клинические рекомендации ОССН — РКО — РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение / Мареев В. Ю. и др. — 2018. — 16–26 с.
- Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) / Российское кардиологическое общество — 2016. — 11–14 с.
- Косарев М. М. Клинические и лабораторно-инструментальные маркеры диагностики ХСН / Косарев М. М., Обрезан А. Г., Стрельников А. А. — ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», 2010. — 177 с.
