В статье предложен новый метод исследования микроциркуляции в околоушной области при врожденных и приобретенных дефектах наружного уха методом лазерной допплеровской флоуметрии. В результате проведенной работы выявлены глубокие нарушения трофики тканей околоушной области у пациентов с врожденными пороками развития уха. Это дает основания для поиска нового направления путей улучшения их хирургического лечения и предотвращения послеоперационных осложнений ещё до выполнения хирургического вмешательства.
The summary: the new method of research of microcirculation in periauricular region is offered at the congenital and post-traumatic auricular defects by a method laser Doppler flowmetry. The obtained data confirmed hypothesis of severe trophical disturbances of periauricular area in microtic children and leads to research for new methods and approaches for surgery of microtia. It`s important to differ the methods of auricular reconstruction in congenital and post-traumatic auricular deformity.
Ключевые слова: лазерная допплеровская флоуметрия, аномалия развития уха, реконструкция, деформация наружного уха.
Функциональная, косметическая и социальная реабилитация пациентов с аномалиями и деформациями наружного уха различного генеза является сложной и окончательно нерешенной медицинской проблемой. Актуальность и социальная значимость указанной проблемы обусловлена часто как необходимостью полной физиологической и социальной реабилитации детей с врожденными пороками развития уха, так и высоким уровнем поражения лиц трудоспособного возраста, высокой стоимостью, длительностью и этапностью лечения. Известно много способов хирургической реконструкции аномально развитой ушной раковины и уха в целом. Однако в 30-40% наблюдений отмечаются осложнения, как в ранние, так и в поздние сроки после хирургического лечения, обусловленные особенностями репаративного процесса у больных, особенностями иммунологического статуса организма, а также исходным состоянием мягких тканей в патологической области [9].
В арсенале современной оториноларингологии имеется большое количество методов и приемов хирургических вмешательств, однако многообразие этиопатогенетических факторов, своеобразие и миниатюрность подлежащих реконструкции структур объясняют тот факт, что современный алгоритм лечения аномалий и деформаций наружного уха далек от совершенства. Хирургам бывает сложно предвидеть конечный результат операции ввиду того, что оперативное вмешательство, даже малоинвазивное, вызывает нарушение микроциркуляции и трофики тканей в данной области, которое приводит к лимфостазу, ишемии, гиперпластическим процессам и грубому рубцеванию тканей [8]. Большой проблемой при хирургическом лечении врожденных пороков развития уха является образование в последующем келоидных рубцов, сводящих на нет результаты даже прекрасно выполненной операции [5]. В связи с этим остро стоит проблема объективной оценки микроциркуляторного русла тканей до операции.
В целях совершенствования диагностики жизнеспособности оперированных и здоровых тканей в общей хирургии и стоматологии впервые был применен метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), относящийся к современным методам оценки микрогемоциркуляции. Для изучения микроциркуляции в области носа и других органов при заболевании ЛОР органов также существует ряд способов. Однако работ, посвященных определению состояния мягких тканей в патологической области до операции у больных с пороками развития уха, а также с приобретенными дефектами наружного уха в доступной нам литературе не найдено. Это послужило основанием для изучения кожной микроциркуляции в околоушной области у пациентов с аномалиями и посттравматическими деформациями наружного уха. В этой связи важным фактором явился подбор такой аппаратуры, которая позволила бы определить конкретные параметры изучаемой области, причем желательно неинвазивным способом, так как большинство наших пациентов дети.
Цель исследования – разработка нового способа определения кожной микроциркуляции в околоушной области у больных с аномалиями и деформациями наружного уха на основе использования метода лазерной допплеровской флоуметрии аппаратом «ЛАКК -02».
Материалы и методы. До внедрения в клинику метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) для реализации поставленных целей использовались капилляроскопия, кожная капиллярная микроскопия, ангиографические исследования [2-4]. Однако указанные исследования помогали определить лишь анатомические структуры, диаметр сосудов, их анатомическую конфигурацию, т.е. линейные и объемные параметры, и не давали представления о функциональных процессах. Например, не представлялась возможность оценить коллективные процессы перераспределения эритроцитов, их скорость в сосудах микроциркуляторного русла, зависимость этих процессов от фазности и синхронности функционального состояния эндотелия, собственных вазомоторных колебаний сосуда, определяющих его тонус, состояния приносящего и отводящего звеньев. Кроме того, само по себе любое инвазивное исследование меняет функциональные гемодинамические характеристики, не говоря уже о локальных изменениях характеристик микроциркуляторного русла. ЛДФ позволяет провести измерения in vivo неограниченное число раз, что делает возможным осуществлять контроль состояния микроциркуляции в динамике [1]. Методика основана на неинвазивном определении перфузии тканей кровью путем измерения доплеровского сдвига частоты, возникающего при зондировании лазерным лучом эритроцитов, движущихся в микроциркуляторном русле. В объеме тканей, от которого регистрируется ЛДФ-сигнал, содержится порядка 200 микрососудов, в которых единовременно находятся сотни тысяч эритроцитов. В связи с этим ЛДФ-сигнал, характеризующий перфузию тканей кровью, отражает коллективные процессы, одномоментно протекающие во всех микрососудах, находящихся в зоне измерения. Результаты ЛДФ-исследования регистрируются в относительных перфузионных единицах (ПЕ), отражающих перфузию тканей преимущественно эритроцитарной фракцией. В качестве датчика-анализатора применяется световой зонд, состоящий из трех моноволокон. Одно волокно (излучающий зонд) служит для доставки лазерного излучения от аппарата до исследуемой ткани. Два других зонда являются приемными для рассеянного лазерного излучения, отраженного тканью. Зарегистрированная в памяти компьютера допплерограмма обрабатывается с помощью математического обеспечения программы (программа «LDF 2.20.059 WL» прилагается к прибору). Вычисляются статистические характеристики показателя микроциркуляции. Методика предоставляет возможность получить большое количество измерений (тысячи в минуту), провести их регистрацию, а компьютерный анализ - обработать в режиме реального времени [3]. При флуометрии зондируется более тонкий слой, толщиной до 1 мм, который содержит структуры микроциркуляторного русла, т.е. артериолы, терминальные артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы, венулы и артериоловенулярные анастомозы [7]. После калибровки датчик светового зонда компьютеризированного лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК -02» (одноканального исполнения с длинной волны 0,8 мкм) помещали на исследуемый участок и в течение 30 секунд регистрировали ЛДФ-грамму, которая выводилась на монитор персонального компьютера, соединенного с прибором «ЛАКК -02».
В нашей работе был обследован 61 пациент (65 ушных раковин) в возрасте от 4 до 16 лет. Все больные были разделены на 3 группы: 1 группа - 10 человек (16,4%) имели пороки развития ушной раковины в виде микроотии различной степени, либо анотии. 2 группа – 11 человек (18,0%) с приобретенными послеожоговыми рубцовыми деформациями ушных раковин и окружающих тканей. 3 группа - 40 здоровых детей (65,5%) были обследованы для получения нормальных показателей кожной микроциркуляции в околоушной области. В обследованной группе мальчиков было 39, девочек – 22. Исследование проводили в положении лежа на спине, голова прямо, без подушки. Измерение производилось в четырёх точках околоушной области: предушной, заушной, верхней и нижней точках у края ушной раковины. Длительность записи с каждой точки составила 30 секунд. У детей с пороками развития ушной раковины точки выбирались по предполагаемому положению ушной раковины, либо по краю сформированной ушной раковины. У пациентов с послеожоговыми рубцовыми деформациями ушной раковины исследование проводилось по возможности на неизмененной коже, либо над наименее рубцовоизмененными тканями в заданных точках. После этого обследовали околоушную область с контрлатеральной (нормальной) стороны для получения нормативных показателей микроциркуляции, которые являются индивидуальными для пациента [6]. Затем исследовали кожный кровоток здоровой кожи в области нижней границы средней трети правого предплечья – это так называемый «базовый кровоток», нормативные показатели которого известны (по данным других работ). Это делается для определения характера микроциркуляции организма пациента и выявления его индивидуальных особенностей. После регистрации ЛДФ-граммы нормальной кожи и патологического участка производят компьютерную обработку полученных результатов на основе программы «LDF 2.20.059 WL».
Пример конкретного выполнения. Больной Нагайцев Николай, 18 лет, история болезни № 38387, находился в ГКБ № 67 с 03.03.10. по 27.03.10 г. Обратился с жалобами на деформацию левой ушной раковины, снижение слуха на левое ухо. В анамнезе – врожденный порок развития наружного и среднего уха слева, перенес ряд операций по восстановлению формы ушной раковины и наружного слухового прохода (аурикуломеатотимпанопластика). В ходе лечения пациента выявилась склонность к повышенному патологическому рубцеванию. После выполнения этапа формирования задней поверхности ушной раковины в послеоперационном периоде произошла полная рубцовая деформация заушной области, в связи с чем, потребовалась реоперация на данном этапе. Настоящая госпитализация на этапное хирургическое лечение. При осмотре левого уха – собственная левая ушная раковина отсутствует, представлена в виде кожно-хрящевого валика, из которого создана мочка и нижний полюс ушной раковины, в области верхнего полюса в тканях височной области имеется подсаженный ранее и прижившийся реберный аллотрансплантат. Имеется наружный слуховой проход. Слух – ШР АS 2 м. SpNy abs. В позе Ромберга устойчив. Остальные ЛОР-органы без патологии. Диагноз: Левосторонний врожденный порок развития наружного и среднего уха. Состояние после аурикуломеатотимпанопластики. В предоперационном периоде проводилось полное обследование пациента, включающее лазерную допплеровскую флуометрию в четырех принятых точках околоушной области: предушной, верхней, заушной и нижней точках у края сформированной ушной раковины. В данном случае точки выбирались по краю сформированной ушной раковины. Получены следующие результаты: левая ушная область (патология): предушная область - 10,08; верхняя точка - 15,11; заушная точка - 11,24; нижняя точка - 10,93; кожа предплечья - 5,03. Правая ушная область (норма): предушная область - 15,10; верхняя точка - 24,04; заушная точка - 24,23; нижняя точка - 8,01; кожа предплечья - 5,08. В результате работы были выявлены значительные отличия от показателей нормальной кожной микроциркуляции. Было проведено следующее послеоперационное лечение: ежедневно проводился туалет раны уха, сеансы NO-терапии раневой поверхности в режиме стимуляции с экспозицией 30 сек., в течение 10 дней с последующим наложением повязок с мазями «Гепатромбин», «Солкосерил», антибиотикотерапия («Оксамп» в/м 500000 ед. 4 раза в день, курс 5 сут.), анальгетики. Эффект от лечения наступил на 10 день терапии, грубого рубцевания не наблюдалось.
Выводы: В результате работы были выявлены значительные отличия показателей кожной микроциркуляции у пациентов с патологией. Так в норме, максимальное значение определялось в верхней точке(19,5±2,2 перфузионных единиц), минимальные – в нижней точке (10,5±2,8 перфузионных единиц), в заушной точке значения составили 16,5±1,3 перфузионных единиц, в передней - 11,5±1,1 перфузионных единиц. В отличие от этого у детей с пороками развития околоушной области минимальные показатели микроциркуляции оказались в верхней точке, которые у здоровых детей, в противоположность больным, являлись максимальными. При пороках развития околоушной области показатели микроциркуляции в верхней и передней точках составили 13±1 перфузионных единиц, минимальные – в нижней точке (9±0,5 перфузионных единиц), в заушной точке – 17±0,8 перфузионных единиц. У больных с приобретенными деформациями ушной раковины данные исследований соответствовали показателям здоровых пациентов (Рис.1).
Рис 1. Различные значения показателей кожной микроциркуляции в околоушной области у пациентов с пороками развития уха, с приобретенными деформациями и у здоровых пациентов.
1. Предушная точка.
Здоровые. 2. Верхняя точка.
Врожденный порок развития. 3. Заушная точка.
Приобретенный дефект. 4. Нижняя точка.
Эти новые факторы свидетельствуют о глубоком нарушении трофики тканей околоушной области у пациентов с врожденными пороками развития уха и дают основания для поиска нового направления путей улучшения их хирургического лечения и предотвращения послеоперационных осложнений ещё до выполнения хирургического вмешательства. Кроме того, в связи с выявленными особенностями становится очевидным, что необходимы различные подходы к хирургической коррекции патологии ушной области при врожденных и приобретенных дефектах уха.
Литература:
Козлов В.И., Корси Л.В. Биофизические принципы лазерной допплеровской флоуметрии // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Всероссийский симпозиум, 2-й: Материалы. - М., 1998. - С. 17-25.
Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. М: Медицина 2005. 254 с.
Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке эффективности липидкорригирующей терапии у больных ИБС, подвергшихся аортокоронарному шунтированию / А.А. Гарганеева [и др.]. // Методология флуометрии. – 2002. - № 6. - С. 9-17.
Метод лазерной допплеровской флоуметрии в кардиологии. / В.И. Маколкин [и др.]. // Методология флуометрии. – 2002. - № 6. - С. 9-17.
Полукаров, Н. В. Современные методы лечения патологических рубцов кожи и рубцовых осложнений // Врач. - 2007, № 2.- С. 59-62.
Choroidal laser Doppler flowmetry in healthy subjects / M. Straubhaar [et al] // Arch. Ophthalmol. - 2000. - Vol. 118. - P. 211-215.
Fagrell B. Problems using laser Doppler on the skin in clinical practice // Laser Doppler. - London, Los Angeles, Nicosia, 1994. - P. 49-54.
Gault D. Posttraumatic ear reconstruction // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2008 – V. 61, Suppl. 1.- Р. 5-12.
Reliability of confocal choroidal laser Doppler flowmetry / K. Gugleta [et al] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2002. - Vol. 43. - P. 723-728.
