Клиническая анатомия большого сальника



В данной статье описаны свойства, проанализированы возможности применения ткани большого сальника при лечении различных патологий, а также рассмотрены возможные заболевания сальника.

Ключевые слова: большой сальник, восстановительно-реконструктивная хирургия, патологии сальника, обзор литературы.

Цель: провести обзор литературы на тему использования сальника в восстановительно-реконструктивной хирургии и патологий большого сальника.

Первое упоминание о сальнике содержится в “Одиссее” Гомера (8в. до н. э.). Гиппократ описывал клинические случаи ранений живота, при которых сальник выходил в рану и некротизировался. Аристотель считал, что сальник — это скопление жира, имеющееся у теплокровных животных. В классическую эпоху Гален (2 в. н. э.) наиболее полно описал сальник с точки зрения анатомии. В эпоху Возрождения Андрей Везалий (1514-1564) описал поверхностный и глубокий слой сальника, его кровоснабжение и считал, что в сальнике есть железы, продуцирующие жидкость. В пластической хирургии большой сальник начали использовать в 19 в.

Большой сальник, omentum majus, начинается в виде двух висцеральных листков брюшины передней и задней поверхностей желудка. Он направляется книзу до уровня верхней апертуры малого таза, где образующие его листки подворачиваются и возвращаются, направляясь вверх. Передние и задние листки большого сальника сращены между собой, а также с сальниковой лентой, расположенной на передней поверхности поперечной ободочной кишки. Далее возвратные листки идут отдельно от передних, соединяются с брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum, и направляются дорсально к линии её прикрепления по задней брюшной стенке. Подойдя к переднему краю тела поджелудочной железы, два задних листка сальника разделяются: верхний листок переходит в заднюю стенку сальниковой сумки (на поверхность поджелудочной железы) в виде париетального листка брюшины, нижний — в верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки. Большой сальник между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой образует желудочно-ободочную связку, lig. gastrocolicum, которая поддерживает кишку около большой кривизны желудка [10].

Между листками данной связки вдоль большой кривизны проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии, aa. gastroepiploicae dext. et sin., и вены, vv. gastroepiploicae dext. et sin., залегают регионарные лимфатические узлы. Артерии являются второстепенными ветвями чревного ствола, truncus coeliacus. На большой кривизне желудка они анастомозируют и образуют артериальную дугу, от которой отходят многочисленные ветви к передней и задней стенкам желудка, а также несколько сальниковых артерий. В 5 из 16 случаев артерии не соединяются совсем. Обычно от правой желудочно-сальниковой артерии отходят 5-13 ветвей, а от левой — одна. В центре сальникового «фартука» левая артерия дает многочисленные мелкие коллатерали, обильно кровоснабжающие зону сальника ниже селезенки (зона с наилучшим кровоснабжением). Желудочно-сальниковые вены идут параллельно артериям. По ним кровь направляется в портальную венозную систему[5].

Сальник состоит из трабекулярной соединительнотканной основы, которая несет на себе следующие образования: артерии, вены и лимфатические сосуды; прозрачные, тонкие мембраны с отверстиями, расположенные между трабекулами; жировую ткань, клетки соединительной ткани и клеточные скопления, называемые млечными пятнами; монослой плоских эпителиальных клеток с обеих поверхностей, прерывающийся над млечными пятнами [5].

Результаты исследования:

Существуют различные варианты формы большого сальника: 1) четырехугольная — 62,3 %; 2) треугольная — 15,1 %; 3) пятиугольная — 11,3 %; 4) неправильная — 5,7 %; 5) многолопастная 5,7 %. Длина правого края сальника у мужчин колеблется от 13 до 39 см, у женщин этот показатель равен 15-38 см [1]. При мобилизации фрагмента сальника от большой кривизны желудка для предотвращения возникновения ишемического некроза необходимо учитывать, что в некоторых случаях отсутствует анастомоз между ветвями правой и левой желудочно-сальниковых артерий. Важное значение при операциях имеет прикрепление большого сальника к поперечной ободочной кишке, с которой он свешивается. После вскрытия брюшной полости поперечную ободочную кишку можно осмотреть только после отведения большого сальника кверху. Большой сальник обладает выраженными пластическими и гемостатическими свойствами, которые используются для перитонизации десерозированных поверхностей органов брюшной полости и для тампонады кровоточащих ран паренхиматозных органов. Для этих целей может быть применен как фрагмент большого сальника, так и его лоскут на питающей ножке [1].

При патологических состояниях, например, если желудок или поперечная ободочная кишка провисают или сильно растянуты, нижний край сальника лежит в полости малого таза. Поворот желудка по оси также меняет топографию сальника. При сильном метеоризме или растяжении толстого кишечника, а также при наличии выпота в брюшной полости сальник перемещается вверх. Если в брюшной полости содержится большое количество жидкости, то он может располагаться на передней поверхности печени. При болезненных состояниях сальник приобретает совершенно особые свойства: пластичность; способность к сращению с травмированной и воспаленной поверхностью; способность к гемостазу; способность к врастанию и реваскуляризации; свойство абсорбировать жидкости и микрочастицы из брюшной полости (главным образом через кровеносные сосуды); способность к фагоцитозу и иммунологическому реагированию. Механическое и термическое повреждение серозных поверхностей, попадание инородного материала в брюшную полость, ишемия ткани сальника и органов брюшной полости, инфекционные процессы и нарушение перистальтики кишечника служат активаторами адгезивных свойств сальника. Гемостатические свойства обусловлены способностью ткани большого сальника ускорять активацию протромбина и образование фибрина из фибриногена. Также сальник способен инкапсулировать лишенные кровоснабжения органы. Все эти основные свойства сальника определяют его использование в пластической и реконструктивной хирургии [5].

Использование сальника в восстановительно-реконструктивных операциях применяется при патологиях тканей, не поддающихся лечению другими способами, когда пораженная зона может быть полноценно укрыта или закрыта только тканью сальника. Такие операции могут проводиться как в брюшной полости, так и внеперитонеально. Противопоказания к применению большого сальника для лечения патологий кроме общепринятых к хирургическому вмешательству включают умственное недоразвитие больного, портальную гипертензию и цирроз печени, язвенную болезнь и другие заболевания желудка, заболевания селезенки, малые размеры сальника, заболевания сальника, облитерацию его сосудов или реципиентных сосудов в зоне предстоящего вмешательства.

Восстановление дефекта с помощью ткани сальника состоит из нескольких этапов:

1. Иссечение тканей в зоне дефекта.
2. Закрытие дефекта свободным или на питающей ножке сальником.
3. Наложение кожных трансплантатов.

Таким образом, большой сальник может быть использован для лечения различных патологий, требующих хирургических вмешательств. Среди них можно выделить:

– Травмы печени. В этом случае сальник эффективно применяется для остановки кровотечения и заполнения образовавшегося мертвого пространства [4].

– Удаление эхинококковых кист. После экстирпации кисты образующаяся полость может быть заполнена сальником. Но наиболее эффективен метод аплатизации, когда оставшееся пустое пространство в печени открывается в брюшную полость [8].

– Опухоли печени. При доброкачественных опухолях печени используют сегментарную резекцию. После проведения операции сальник мобилизуют на правых желудочно-сальниковых сосудах и закрепляют на поверхности среза после первичного гемостаза.

– Атрезия и гипоплазия желчных протоков. Для восстановления тока желчи проводят оментопортодуоденопексию. При этом иссекают лимфатические сосуды и узлы в воротах печени и располагают сальник между этой зоной и вентральной поверхностью двенадцатиперстной кишки, с которой удаляют серозную оболочку.

– Перфорации стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. При закрытии перфоративных язв используют оментопексию в сочетании с ваготомией и гастротомией. В случае закрытия хронических язв может наблюдаться нарушение эвакуации из желудка.

– Укрепление кишечных анастомозов.

– Реконструкция мочевых путей.

– Хирургическая реконструкция тазового дна. При экстирпации матки, мочевого пузыря, брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и экзентерации таза повреждаются участки стенок полости малого таза. Для устранения этого дефекта используют перемещение сальника.

– Укрепление стенки сосудов.

– Реконструкция дыхательных путей [12,13,14].

– Закрытие торакобилиарных фистул [11].

– Восстановление кровоснабжения мозга. В ходе операции сначала мобилизуют сальник от поперечной ободочной кишки, затем от большой кривизны желудка. После сильного удлинения сальника делают кожные надрезы на шее и грудной клетке и между ними формируют подкожные тоннели. Сальник проводят через них к месту трепанации черепа и раскрывают твердую и паутинную мозговые оболочки, а его укладывают на вещество головного мозга.

– Рак молочной железы. После мастэктомии необходимо реконструировать удаленную область, для чего может быть взята ткань сальника. Но чаще используют силиконовые имплантаты, кожно-мышечные лоскуты передней брюшной стенки и широчайшей мышцы спины [6,7].

Различные заболевания большого сальника или патологии, связанные с его участием, могут встречаться как у детей, так и у взрослых. Врожденные аномалии сальника встречаются редко. Описаны его гипоплазия, дисплазия, гиперплазия, удвоение и порочное прикрепление к поперечной ободочной кишке. Гипоплазия и порочное прикрепление сальника сочетаются с аномалиями вращения кишечника при внутриутробном развитии плода, атрезией кишечника, омфалоцеле или большими дефектами диафрагмы. В постнатальном периоде могут возникать грыжи, кисты, метастазы, сращения, повреждения, воспалительные и паразитарные поражения, перекрут и инфаркт сальника, опухоли и другое [5]. Также дефект в большом сальнике может стать причиной грыжи, что вызовет кишечную непроходимость [15].

При возникновении как внутренних, так и наружных грыж живота в грыжевом мешке кроме петель кишечника может встречаться сальник. Наиболее частым местом грыжеобразования после травмы является диафрагма [5]. Пролабирование органов брюшной полости через повреждение в диафрагме происходит в момент получения травмы либо спустя годы, например, при внезапном повышении внутрибрюшного давления. Лечение заключается во вправлении грыжи и пластике грыжевых ворот [9]. В случае некроза сальника, его нежизнеспособную часть удаляют, а не вправляют.

Заключение:

Несомненно, использование большого сальника простой и физиологически эффективный метод при проведении пластических операций. Но он имеет ряд недостатков: размеры сальника могут не достигать необходимых значений, невозможно применение данного органа для лечения нескольких патологий у одного человека, есть вероятность перекрута ножки и грыжеобразования в месте её выведения из брюшной полости. Обычно для таких целей применяют кожно-мышечные аутотрансплантаты и различные синтетические материалы.

Литература:

1. Большаков О. П., Семенов Г. М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: практикум. СПб.: Издательский дом "Питер", 2001. 880с.
2. Гэри Дж. Винд Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз/ Пер. с англ. под ред. д.м.н., проф. А.Н. Лызикова, д.м.н., проф. О.Д. Мядельца — М.: Медицинская литература, 1999. 384с.
3. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ 4-е изд., дополнен. — М.: Медицина 2001. 408 с.
4. Кудло В.В., Прокопчик Н.И., Жук И.Г. Морфологические особенности раневой поверхности печени после ее закрытия различными материалами в эксперименте [Электронный ресурс] // cyberleninka.ru: научная электронная библиотека. 2016. URL: https://cyberleninka.ru/article/v/morfologicheskie-osobennosti-ranevoy-poverhnosti-pecheni-posle-ee-zakrytiya-razlichnymi-materialami-v-eksperimente (дата обращения: 01.12.2018).
5. Д. Либерман-Мефферт, Х. Уайт Большой сальник/ Пер. с англ. — М.: Медицина, 1989. 336 с.
6. Луд Н.Г., Луд Л.Н. Реабилитация больных раком молочной железы [Электронный ресурс] // cyberleninka.ru: научная электронная библиотека. 2008. URL: https://cyberleninka.ru/article/v/reabilitatsiya-bolnyh-rakom-molochnoy-zhelezy (дата обращения: 01.12.2018).
7. Овсянников А.В. Способ пластики дефекта передней грудной стенки сложным трансплантатом [Электронный ресурс] // cyberleninka.ru: научная электронная библиотека. 2007. URL: https://cyberleninka.ru/article/v/sposob-plastiki-defekta-peredney-grudnoy-stenki-slozhnym-transplantatom (дата обращения: 01.12.2018).
8. Пантелеев В.С., Мустафин А.Х., Абдеев Р.Р., Габдрахимов С.Р., Нагаев Ф.Р. Способы ликвидации остаточной полости печени после закрытой эхинококкэктомии [Электронный ресурс] // cyberleninka.ru: научная электронная библиотека. 2015. URL: https://cyberleninka.ru/article/v/sposoby-likvidatsii-ostatochnoy-polosti-pecheni-posle-zakrytoy-ehinokokkektomii (дата обращения: 01.12.2018).
9. Русин И.В., Сушко А.А., Кропа Ю.С., Русина А.В. Диафрагмальная грыжа у пациентки в третьем триместре беременности [Электронный ресурс] // cyberleninka.ru: научная электронная библиотека. 2016. URL: https://cyberleninka.ru/article/v/diafragmalnaya-gryzha-u-patsientki-v-tretiem-trimestre-beremennosti (дата обращения: 01.12.2018).
10. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А.Я. Атлас анатомии человека: Учеб. пособие: В 4т. Т.2. — 7-е изд., перераб. — М.: РИА “Новая волна”: Издатель Умеренков, 2009. — 248с.
11. Crnjac А., Pivec V., Ivanecz A. Thoracobiliary fistulas: literature review and a case report of fistula closure with omentum majus 2013 Feb;47(1):77–85. doi: [10.2478/raon-2013-0003]. [PubMed]
12. Renner C., Reschke S., Richter W. Thoracic Empyema After Pneumonectomy: Intrathoracic Application of Vacuum-Assisted Closure Therapy V. 89, I. 2, P. 603–604. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2009.06.037
13. Rupprecht H., Ghidau M., Gaab K. Closing a Tracheal Defect with an Omental Pedicled Gastric Flap; A Technical Note 2017 Apr; 5(2): 129–131. [PubMed]
14. Mingke Duan, Guosheng Chen, Tianri Wang, Yu Zhang, Ju Dong, Zhanqing Li, Tiequan Sui One-stage pedicled omentum majus transplantation into thoracic cavity for treatment of chronic persistent empyema with or without bronchopleural fistula, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 16, Issue 6, 1 December 1999, Pages 636–638, https://doi.org/10.1016/S1010-7940(99)00337-1
15. Tekin A., Küçükkartallar T., Aksoy F., Vatansev C., Belviranli M., Tekin S., Yol S., Sahin M., Tavli S., Kartal A. Internal herniation as a major cause of intestinal obstruction, Med Princ Pract. 2008;17(5):400-3. doi: 10.1159/000141505. Epub 2008 Aug 6.