Развитие представлений о субъективной концепции болезни

При оказании психологической помощи важными являются представления самого больного о заболевании. Здесь в процессе социально-психологической реабилитации большое значение имеет феномен «внутренней картины болезни». Понятие «внутренней картины болезни» введено известным отечественным терапевтом Р. А. Лурия в 1935 году. Р.А. Лурия показал узость противопоставления «субъективных жалоб» и «объективных симптомов» и предложил более широкие и непротивопоставляемые понятия – внешнюю и внутреннюю картины болезни. Под внутренней картиной болезни Р. А. Лурия понимал признаки заболевания, которые можно получить всеми доступными врачу объективными методами исследования [4].

 Р.А, Лурия развивал идеи А. Гольдштейна (1926) об «аутопластической картине заболевания» как субъективном компоненте общей картины соматического заболевания. Аутопластическая картина болезни -  это собственно внутренняя картина болезни, которая содержит «сенситивную часть» (сумму всех ощущений связанных с патологией), и «интеллектуальную часть», созданную мышлением больного, то есть сумму переживаний и представлений самого больного о своей болезни, ее причинах и возможном исходе. Аутопластическая картина болезни надстраивается над аллопластической картиной болезни.

Аллопластическая картина болезни — сумма функциональных и органических патологических изменений, связанных с развитием и динамикой заболевания, иными словами, это объективные проявления болезни [10, с.26]. Наряду с объективно обнаруженными изменениями и связанными с ними ощущениями, обширная зона психической активности заболевшего человека начинает фокусироваться на страдании [4, с.57].

В результате многочисленных исследований образовался целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека. В.Н.Мясищев (1935)- «отношение к болезни», Е.А. Шевалев (1936) и В.В. Ковалев (1972) - «переживание болезни», Е.К. Краснушкин (1950) и Л.Л.Рохлин (1972) - «сознание болезни», С.С.Либих (1977) - «концепция болезни», Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков (1976) - «реакция на болезнь». Наиболее популярным и часто используемым термином в настоящее время стала предложенная Р.А. Лурия - «внутренняя картина болезни».

Под внутренней картиной болезни (Р.А. Лурия, А.В. Квасенко, Ю.Г. Зубарев и д.р.) понимают переживания, сложное сочетание ощущений, представления, идеи человека, под воздействием заболевания [1, 4, 15]. Став фактом осознания, аллопластическая объективная картина болезни (отражает функциональные и органические изменения, связанные с заболеванием) с неизбежностью начинает подчиняться и законам субъективного [15]. Внутренняя картина болезни не является «калькой» аллопластической и не всегда совпадает с ней. Болезнь приобретает для пациента свой психологический смысл.

Д. Липовски (1983) изучает следующие типы реакций на информацию о заболевании ("значение болезни"): болезнь-угроза (реакции: противодействие, тревога, уход, борьба); болезнь-утрата (реакции: депрессия, ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание); болезнь-выигрыш (реакции: безразличие, жизнерадостность, враждебность по отношению к врачу); болезнь-наказание (реакции: стыд, угнетенность, гнев) [7].

В настоящее время существует целый ряд классификаций психического реагирования  человека на заболевание. Л.Л. Рохлин (1971) отношение к болезни определяет понятием «сознание болезни», которое включает: а) гнозис болезни; б) общие сдвиги в психике больного; в) отношение больного к заболеванию. Автор выделяет 5 вариантов отношения к болезни, определяемые особенностями личности больного: депрессивно-астенический, психастенический, ипохондрический, истерический, эйфорически-анозогнозический [5].

Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков (1976) за основу классификации типов «реагирования на болезнь» принимают систему потребностей, которая фрустрируется заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, этическая, эстетическая, связанная с интимной жизнью. По мнению авторов, реакция личности на болезнь зависит от многих факторов: характера заболевания, его остроты и темпа развития; представления больного о заболевании; особенностей лечения; преморбидной личности больного; отношения к болезни родственников и сослуживцев [2, с. 32].

А.Е. Личко и Н.Я. Иванов (1980) выделили тринадцать «типов отношения к болезни» на основе оценки влияния трех факторов: а) природы самого соматического заболевания; б) типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера; в) отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе [6].

М. Смирнов, Т.Н. Резникова, Л.С. Мучник (1980) предложили динамическую модель внутренней картины болезни, которая неразрывно связана с информационными процессами мозга и психики. Они ввели понятие «церебрального информационного поля болезни» (ЦИПБ), на базе которого больной формирует и закрепляет специальное «психологическое ин­формационное поле болезни». В формировании последнего особенно большую роль играют система «схемы тела» и ее изменения. Материальным субстратом ЦИПБ являются матрицы долговременной памяти, фиксирующие информацию о нарушениях процессов жизнедеятельности организма [8].

А.В. Зубарев и Ю.Г. Квасенко (1980) вводят понятие «соматонозогнозия», в котором выделяют три этапа, отражающих формирование и динамику личностных реакций больного на свое страдание: сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни. Структура соматонозогнозий зависит от преморбидно-личностных особенно­стей больного и характера соматического заболевания. Авторы вводят следующую типологию: нормосоматонозогнозия, гиперсоматонозогнозия, гипосоматонозогнозия  и диссоматонозогнозия [1].

В.В. Николаева (1987) предложила рассматривать субъективную концепцию как сложное структурированное образование, в котором четыре уровня психического отражения болезни: 1) чувственный, уровень ощущений; 2) эмоциональный, связанный с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия; 3) интеллектуальный, включающий представления и знания о болез­ни, размышления о его причинах и возможных последствиях; 3) мотивационный, связанный с определенным отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья. Между этими компонентами возможны различные соотношения [9].

 А.Ш. Тхостов, Г.А. Арина (1991) предложили оригинальную теоретическую модель становления субъективной картины болезни. Авторы рассматривают процесс формирования внутренней картины болезни как особую форму познавательной деятельности (соматоперцепции), обладающей собственным содержанием и специфичностью, но, тем не менее, подчиняющейся общепсихологическим закономерностям формирования, развития и функциони­рования. Этот подход помогает преодолеть представления о том, что субъективная картина болезни состоит из независимых составляющих — сенситивной и интеллектуальной. Авторы предлагают рассматривать субъективную картину болезни как «сложное многоуровневое образование, включающее в себя чувственную ткань, первичное и вторичное означение и личностный смысл» [13, с.33]. Взаимосвязь уровней обеспечивают ее динамич­ность и гибкость - от чувственной ткани к личностному смыслу. Авторы сосредоточились на психосемантическом аспекте интрацепции в структуре субъективной картины болезни. Автор выделяет негативный и позитивный конфликтный личностный смысл болезни [13, с.44].

В.А. Ташлыков (1992) рассматривает внутреннюю картину болезни как систему психической адаптации больного к своему заболеванию, имеющую в своей основе механизмы психологической защиты и совладения (копинг-поведения). «Восприятие, переживание и переработка болезненных расстройств у больных определяются особенностями их личностных свойств, концепцией «Я», психологическим конфликтом (внутириличностным и межличностным), психотравмирующей ситуацией, способами психологической защиты и совладения с болезнью и ее последствиями» [12, с. 25].

В структуре внутренней картины болезни  В.М. Ташлыков выделяет когнитивный (познавательный), эмоциональный и мотивационно-поведенческий аспекты. Когнитивный аспект субъективной концепции болезни определяется соматической или психо­генной концепцией болезни, сформировавшейся у больных в ходе переработки ими патологических ощущений и переживаний. «Соматическая концепция» вытекает из доминирующих представлений больных об органических нарушениях нервной системы или внутренних органов. «Психогенная концепция» определяется представлениями больных о причинах заболевания, связанных с самооценками трудных жизненных ситуаций и отношений с окружающими. Эмоциональный аспект внутренней картины болезни включает в себя основные типы доминирующего переживания болезни - депрессивный и фобический. Мотивационно-поведенческий аспект ВКБ находит выражение в особенностях самооценки, конфликта и патогенной ситуации, системы адаптации - механизмах психологической защиты и совладения, следование лечебным предписаниям и соответствующему образу жизни [11].

В психиатрии, на основании этих сторон у больного, создается модель заболевания, т.е. представление об ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет "масштаб переживаний" и поведение в целом [2, с.43]. Масштаб переживания болезни включает в себя следующие виды реагирования. При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии — склонны их недооценивать. При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия — полное отрицание болезни как таковой, характерна для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Таким образом, при изучении проблемы субъективной концепции болезни, основное внимание уделяется личность больного. Формирование субъективная концепция болезни происходит под действием множества факторов: не только выраженность органических и функциональных нарушений, но и особенностей личности, степень осознанности и переживания болезни, а также социальный статус личности больного, его роль в семейных, служебных отношениях, степень его трудоспособности, общественное положение, ценностные ориентации, вынужденные болезнью ограничения поведения.

Наличие неадекватно сформированной субъективной концепции болезни  может отрицательно влиять на течение и исход заболевания, а также способствовать уплощению личности больного, развитию внутриличностных и межличностных  конфликтов, а также тяжелой невротизации и психопатизации. Детальные сведения о субъективной концепции болезни, о ее структуре, динамике и причин изменения, а также факторов формирования, позволяют четко определить и улучшить результаты врачебной интервенции. В том чисто это позволяет повысить уровень реабилитации психологической помощи больным.

Литература:

1.                                     Квасенко А.В., Зубарев, Ю.Г. Психология больного / А.В. Квасенко, Ю.Г. Зубарев.  — Л. : Меди­цина, 1980. –  183 с.

2.                                     Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности. Клиника и лечение/ Н.Д. Лакосина, М.М. Трунова. – М.: «Медицина», 1994. – 192 с.

3.                                     Либих С.С. Психология больного и психологии болезни /С.С. Либих // Вопро­сы медицинской психологии и психотерапии. – 1974. – С.43– 48.

4.                                     Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и патогенные заболе­вания/ Р.А. Лурия. – М.: Медицина, 1977. — 112 с.

5.                                     Мазилов В.А. Методологические проблемы в психологии в начале ХХI века / В.А. Мазилов // Психологический журнал. – 2003. – №1. – С.23–35.

6.                                     Матвейчик Т.В. Психология больного и поведение медицинского работника в зависимости от типов личности, черт характера и предпочтения пациентов. Методические разработки лекции/Т.В. Матвейчик. – Минск, 2002. – 134 с.

7.                  Менделевич В.Д. Клиническая медицинская психология/ В.Д. Менделевич.— Москва: «МЕДпресс», 1998. – 592 с.

8.                                     Мучник B.C., Смирнов В.М., Резникова Т.Н. Нейропсихологические и личностные аспекты внутренней картины болезни / В.С. Мучник, В.М. Смирнов, Т.Н. Резникова // Нейропсихологические исследования в неврологии, нейрохирургии и психи­атрии. – 1981. – С. 13–21.

9.                  Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику / В.В. Николаева В.В. – М., 1987. – 168 с.

10.                              Николаева В.В. Психологические аспекты рассмотрения внутренней картины болезни / В.В. Николаева // Психологические проблемы психогигие­ны, психопрофилактики и медицинской деонтологии. – 1976. – №4. – С.21–32.

11.              Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса/ В.А. Ташлыков. – Л.: Медицина, 1984. – 191 с.

12.              Ташлыков В.А. Психологическая защита у больных неврозами и с психосоматическими расстройствами / В.А. Ташлыков. - СПб.: Санкт-Петербург. - 1993.- С. 24.

13.              Тхостов А.Ш., Арина, Г.А. Теоретические проблемы исследова­ния внутренней картины болезни / А.Ш. Тхостов, Г.А. Арина // Психологическая диагностика отношения к болезни. – 1990. –№1.– С.32–38.

14.              Фролова Ю.Г. Личность и болезнь / Ю.Г. Фролова // Псiхалогiя. – 1999. – №2. – С. 26–29.

15.              Фролова Ю.Г. Медицинская психология / Ю.Г. Фролова. – Минск: Вышейшая школа, 2009. – 384 с. 15.