Антифосфолипидный синдром- один из наиболее актуальных мультидисциплинарных проблем в современной медицине. Весомый вклад этот синдром вносит в развитие акушерских осложнений, такие как: неразвивающиеся беременность, задержка внутриутробного развития плода, вплоть до его гибели во II и III триместрах. ВI триместре антифосфолипидные антитела оказывают прямое повреждающее действие на плодное яйцо с дальнейшим развитием спонтанного прерывания беременности. В научном сообществе дискутируется патогенетическая роль антифосфолипидного синдрома при развитии гестоза, преэклампсии, бесплодии неясного генеза, неудачах ЭКО, преждевременных родов, маловодии и особенно HELLP-синдроме.
В настоящее время антифосфолипидный синдром рассматривают, как группа аутоиммунных нарушений невоспалительного характера с определенным комплексом клинико-лабораторных признаков, в основе которого лежит образование антител к некоторым видам фосфолипидов (фосфатидилэтаноламин (ФЭ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилсерин (ФС), фосфатидилинозитол (ФИ), кардиолипин (дифосфатидилглицерол), фосфатидилглицерин, бета-2-гликопротеин 1), которые входят в состав цитолеммы тромбоцитов, эритроцитов, эндотелия сосудов и клеток нервной ткани. Эти антитела называют антифосфолипидными, и вырабатываются собственной иммунной системой, которая стремиться уничтожить свои структуры, ошибочно принимая их за чужеродные агенты. Именно из-за того, что в основе патогенеза антифосфолипидного синдрома лежит аутоиммунная реакция, заболевание по праву считают: уникальной моделью аутоиммунной тромботической васкулопатии.
Стоит отметить, что циркуляцию антифосфолипидных антител без клинических проявлений не относят к антифосфолипидному синдрому- наблюдается у 2–4 % здоровых беременных, встречается и у здоровых небеременных. В общей популяции этот показатель составляет 5 %. Соотношение первичного антифосфолипидного синдрома у женщин и мужчин — 3,5:1, вторичного — 7:1. По статистике при антифосфолипидном синдроме у беременных привычное невынашивание беременности наблюдается в 15 % случаев.
Диагностика
Современные критерии Антифосфолипидного синдрома, принятые в Сиднее в 2006 году:
Из клинических проявлений у пациентки должны присутствовать в анамнезе несколько случаев сосудистого тромбоза. Данные клинические случаи должны быть подтверждены различными инструментальными и лабораторными методами, а также отсутствие других причин тромбоза.
В анамнезе пациентки присутствуют несколько случаев беспричинной неразвивающейся беременности морфологически здорового плода на сроке более 10 недель; возникновение преждевременных родов на сроке до 34 недель, как осложнение гестоза тяжелой степени или фетоплацентарной недостаточности, при этом рождается морфологически здоровый плод. Так же в анамнезе наблюдаются больше трех беспричинных последовательных самопроизвольных выкидышей сроком менее 10 недель. Мать и отец во всех случаях полностью здоровы, отсутствуют серьезные генетические и хромосомные нарушения.
Из лабораторных методов учитываются: положительные пробы на наличие волчаночного антикоагулянта в плазме крови в нескольких результатах анализах. Наличие изотипов антикардиолипиновых антител IgG и/или IgM в средних или высоких титрах в сыворотке или плазме в более двух случаях. Наличие антител к β2-гликопротеину изотипов IgG и/или IgM в титрах, превышающих 99-ю перцентиль в двух и более случаях. Все анализы проводятся с интервалом не менее 12 недель.
Для постановки антифосфолипидного синдрома достаточно наличие одного клинического и одного лабораторного критериев.
Подготовка кбеременности
Подготовку к зачатию у женщин с АФС проводят в несколько этапов. На первом этапе определяют значения показателей коагулограммы, дополнительно определяют волчаночный антикоагулянт и антифосфолипидные АТ. На втором этапе назначают антиагреганты или антикоагулянты под контролем коагулограммы. Так же назначают прогестерон 200–600 мг в сутки, фолиевую кислоту до 5 мг в сутки, омега-3,6,9 ненасыщенные жирные кислоты, магния цитрат, витамин В6. При высоких титрах антифосфолипидных антител пациенткам показан плазмаферез.
Терапия
1) Если у пациентки нет эпизодов тромбоза в анамнезе и антифосфолипидный синдром проявляется привычным невынашиванием беременности на ранних сроках назначают низкие дозы аспирина плюс нефракционированные гепарины или низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах.
2) Если у пациентки нет эпизодов тромбоза в анамнезе и антифосфолипидный синдром осложняется неразвивающимися беременностями на сроке более 10 недель, тяжелым гестозом и как следствие преждевременными родами, декомпенсированной плацентарной недостаточностью, антенатальной гибелью плода показано назначение низких доз аспирина плюс нефракционированных гепаринов или низкомолекулярных гепаринов в терапевтических дозах.
3) Если у пациентки имеется тромбоз в анамнезе, потери беременности на любом сроке лечение проводят в несколько стадий, включая подготовку к беременности, описанную выше. Низкомолекулярные гепарины и нефракционированные гепарины в терапевтических дозах.
Вышеизложенная тактика эффективна в 70 % случаев. При ее неэффективности прибегают к экстракорпоральным методам-плазмаферез.
Отменяют препараты в том случаи, если наблюдается риск кровотечений, а именно: непосредственно перед родами, кесаревом сечении. При плановом кесаревом сечении низкомолекулярные гепарины отменяются за сутки до операции. Эпидуральная анестезия противопоказана при самопроизвольных родах, если с момента отмены препаратов прошло менее восьми — десяти часов. Антиагреганты отменяют на 37 недели, тк они циркулируют в крови до 7 дней, сохраняя риск кровотечений. Следует помнить, что некоторые препараты, такие как магнезия, спазмолитики увеличивают эффект антиагрегантов и низкомолекулярных гепаринов. Возобновление лечения возможно через 12 часов, при высоком риске — спустя 6 часов. У пациенток с диагностированным АФС лечение должно длиться 1,5 месяца после родов.
Сравнительная оценка некоторых НМГ по данным журнала «Медицинский вестник» [1]
|
Клексан |
Фраксипарин |
Фрагмин |
|
Высокая биодоступность (более 95%) искорость всасывания (2,35 ч), высокая активность вотношении Ха-фактора (3,9), длинный период полувыведения (4,1–4,5 ч). |
Менее активный по сравнению с клексаном, биодоступность — 90 %, скорость всасывания — 3,6 ч, период полувыведения — 3,7 ч, активность в отношении Ха-фактора — 3,5. |
По всем пунктам значительно уступает первым двум препаратам, но в аннотации указано, что разрешен в первом триместре беременности. |
Литература:
- Антифосфолипидный синдром в акушерстве: современный взгляд и тактика ведения пациенток // МедВестник. URL: http://www.medvestnik.by/ru/diagnose/view/antifosfolipidnyj-sindrom-v-akusherstve-sovremennyj-vzgljad-i-taktika-vedenija-patsientok-15403–2016
- Чайка В. К., Демина Т. Н. Антифосфолипидный синдром. — Донецк: Норд-Пресс, 2004. — 236 с.
