Современные аспекты лечения рассеянного склероза во время беременности



Актуальность:

Рассеянный склероз преимущественно затрагивает женщин репродуктивного возраста. Возможность неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов является вероятным источником беспокойства для беременных женщин с рассеянным склерозом и их клиницистов. [6]

Две трети пациентов с рассеянным склерозом являются молодые женщины детородного возраста и поэтому существует много опасений по поводу беременности, родов, грудного вскармливания и здоровья новорожденных в этой группе пациентов. Хорошо известно, что у женщин с рассеянным склерозом меньше рецидивов во время беременности и возникновения риска рецидива в послеродовом периоде. Послеродовый период является одним из наиболее опасных моментов риска возникновения повышенной активности заболевания, а также 20 и 40 % женщин испытывают рецидив в течение этого периода. [4]

Haas J, Hommes O. в ходе проспективного рандомизированного исследования, оценили эффективность снижении частоты рецидивов в течение трех месяцев после родов, с использованием двух доз схем внутривенного иммуноглобуллина без контроля плацебо. Одна группа получала дозу 150 мг / кг в первый день с двумя последующими инфузий плацебо. Вторая группа получила суммарную дозу 900 мг / кг в день, в течение трех дней, затем последовала открытая фаза лечения, в которой обе группы получили пять последующих доз-150 мг/кг с интервалами в четыре недели. Процент пациентов без рецидива, в течение послеродового периода первых трех месяцев существенно не отличался между этими двумя группами. Средняя годовая частота рецидивов после беременности не показала повышенного риска обострения, исходя из вышеперечисленного вытекает вывод, что лечение переносится хорошо. [8]

Исследование показало, что введение внутривенного иммуноглобулина после родов значительно снижает рецидивы в этот период. [11]

Feasby T, Banwell B, Benstead T, Bril V, et al. считают, что иммуноглобулин представляет собой фракционированный продукт крови, состоящий из концентрированного иммуноглобулина, в первую очередь иммуноглобулина G (IgG), полученный из плазмы крови человека от 3000 до 10000 или более доноров. Риск инфекционных осложнений от внутривенного иммуноглобулина крайне низок. [5]

O'Connor P, Wolinsky JS, Confavreux C, Comi G, et al. в ходе рандомизированного клинического исследования, с участием 1088 пациентов с рассеянным склерозом, установили, что терифлуномид значительно снижает частоту рецидивов, прогрессирования инвалидности (при более высокой его дозе) и МРТ доказательства активности заболевания, по сравнению с плацебо. Fingolimod и недавно открытый терифлуномид первые пероральные препараты, одобренные для лечения рассеянного склероза. [14].

Но эти препараты противопоказаны при беременности и кормлении грудью. [13]

Ballow M. установил, что иммуноглобулин модулирует ряд иммунных эффекторных путей, в том числе рецепторы блокады, нейтрализации и повышенный клиренс аутоантител; снижает продукцию цитокинов и ингибирует поглощение компонентов комплемента на ткани-мишени, модуляции апоптоза и иммунного регулирования как В-клеток так и Т-клеток иммунной функции. Все препараты содержат небольшие количества иммуноглобулина А (IgA), хотя некоторые продукты имеют более высокие концентрации, чем другие. [2]

Benedek G, Zhang J, Nguyen H, Kent G, et al. установили, что иммунорегуляторные половые гормоны, в том числе эстроген и эстриол, могут предотвратить рецидивы рассеянного склероза во время беременности. Кроме того, М2-поляризованный микроглий способствует индукции регуляторных В-клеток. Данное исследование показывает, что эстроген вызывает нейропротекцию регуляторной петли обратной связи между М2/макрофаги микроглии и регуляторных В-клеток. [3]

Hanulíková P1, Vlk R, Meluzínová E, Hynčicová E, et al. установили, что нет необходимости беспокоиться о беременности больным с рассеянным склерозом. Терапия обеспечивает длительную ремиссию заболевания, а также во время беременности из-за гормональных изменений, которые она стабилизирует, уменьшается частота рецидивов. В послеродовый период увеличивается частота рецидивов, однако беременность не влияет на прогрессирование инвалидности. Число осложнений при беременности не увеличивается. [9]

Alroughani R, Altintas A, Al Jumah M, Sahraian M, et al. в ходе исследования, пришли к выводу, что интерфероны не противопоказаны абсолютно во время беременности, а также риски и преимущества поддержания лечения во время беременности, следует обсудить с пациентом. Грудное вскармливание не поддерживается в Европе во время лечения интерфероном, так как не известно, присутствует ли в грудном молоке препарат. В ходе этого лечения возникают такие риски как: сниженная средняя масса и длина тела новорожденного и преждевременные роды (<37 недель), тем не менее, не было повышенных рисков серьезных осложнений беременности: самопроизвольного аборта, кесарева сечения или масса тела при рождении <2,5 кг. Дальнейшее перспективное исследование в Германии (96 беременностей подвергались лечению интерферон-& beta _1a или интерфероном & beta _1b в сравнении с 64 беременностей у больных с рассеянным склерозом и 1556 здоровых людей), также не обнаружили существенного влияния интерферона на исходы беременности [1].

Наконец, ретроспективное исследование из Италии показало, что прием интерферон β связан с тенденцией к рождению ребенка с низкой массой тела, результаты были особенно благоприятны, потому что наблюдался лишь малый вес при рождении, который не наносит ущерба для дальнейшего развития ребенка. Было установлено, что интерферон B терапия не может считаться основанием для прерывания незапланированной беременности. [15]

Глатиромерацетат противопоказан во время беременности в Европе из — за недостаточной информации о его риске. [15] Большинство женщин, планирующих беременность, решили продолжить глатиромерацетат терапию, по крайней мере до тех пор, пока не была установлена беременность, и те женщины, избравшие именно это лечение, беременность протека благоприятно. [15, 12]

Haghikia A., Langer-Gould A., Rellensmann G., et al. в ходе проведенного исследования, в котором участвовало 12 женщин, принимавших натализумаб в третьем триместре, у новорожденных наблюдались гематологические изменения, такие как тромбоцитопения и анемия легкой степени. В итоге ученые пришли к выводу, что натализумаб может быть терапевтическим вариантом лечения у больных с высокой активностью рассеянного склероза во время беременности. [7]

Hellwig K., Schimrigk S., Chan A., Epplen J., Gold R. установили, что митоксантрон не следует назначать во время беременности. Его европейская маркировка рекомендует поддержание контрацепции в течение не менее шести месяцев и отказ от грудного вскармливания в течение 28 дней после прекращения терапии. [10]

Заключение

В ходе исследования, было выяснено, что беременность вполне положительно влияет на течение рассеянного склероза, но необходимо с высокой бдительностью и осторожностью подходить к планированию зачатия.

Женщинам с рассеянным склерозом, планирующие зачатие, необходимы консультации специалистов, которые помогут психологически подготовить к беременности. Аспекты лечения рассеянного склероза во время беременности предполагает весьма тяжелую и ответственную терапию, в большей мере оказывающую влияние на рождение здорового ребенка.

Модифицированные современные препараты, такие как: интерферон, терифлуномид, глатиромерацетат, митоксантрон терифлуномид, натализумаб эффективны для коррекции рассеянного склероза, но во время беременности, необходимо оценивать риски возникновения побочных эффектов. Полученных данных недостаточно для решения вопроса о целесообразности лечения рассеянного склероза во время беременности, в связи с чем необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить безопасность и потенциальные риски, связанные с воздействием новой модифицированной терапии в утробе матери у пациентов с рассеянным склерозом.

Литература:

1. Alroughani R, Altintas A, Al Jumah M, Sahraian M, et al. Multiple Sclerosis International Volume 2014 (2014), Article ID 819216, 5 pages
2. Ballow M. Safety of IGIV therapy and infusion-related adverse events. Immunologic Research 2007;38:122–32.
3. Benedek G, Zhang J, Nguyen H, Kent G, et al J Neuroimmunol. 2017 Apr 15;305:59–67. doi: 12.1016/j.jneuroim.2016.12.018.
4. Confavreux C, Hutchinson M, Hours MM, Cortinovis-Tourniaire P, Moreau T. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. Pregnancy in Multiple Sclerosis Group. New England Journal of Medicine 2008;339:285–91.
5. Feasby T, Banwell B, Benstead T, Bril V, et al. Guidelines on the use of intravenous immune globulin for neurologic conditions. Transfusion Medicine Reviews 2007;21(2 suppl 1):57–107
6. Goldacre A, Pakpoor J, Goldacre M. Mult Scler Relat Disord. 2017 Feb;12:4–8. doi: 10.1016/j.msard.2016.11.011.
7. Haghikia A., Langer-Gould A., Rellensmann G., et al. Natalizumab use during the third trimester of pregnancy. JAMA Neurology. 2014;71(7):891–895. doi: 10.1001/jamaneurol.2014.209.
8. Haas J, Hommes O. A dose comparison study of IVIG in postpartum relapsing remitting multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2007;13:900–8.2013 Apr;78(2):142–8.
9. Hanulíková P1, Vlk R, Meluzínová E, Hynčicová E, et al Pregnancy and multiple sclerosis -outcomes analysis 2003–2011
10. Hellwig K., Schimrigk S., Chan A., Epplen J., Gold R. A newborn with Pierre Robin sequence after preconceptional mitoxantrone exposure of a female with multiple sclerosis. Journal of the Neurological Sciences. 2011;307(1–2):164–165. doi: 10.1016/j.jns.2011.05.003.
11. Kappos L, Radue EW, O'Connor P, Polman C, et al. A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. New England Journal of Medicine 2010;362:387–401.
12. Miller A. E., Rustgi S., Farrell C. Use of glatiramer acetate during pregnancy: offering women a choice. Multiple Sclerosis. 2012;18(supplement 4):p. 336.
13. NMSS 2008. National Clinical Advisory Board of the National Multiple Sclerosis Society. Disease Management Consensus Statement. http://www.nationalmssociety.org/download.aspx?id=8 (accessed 17 May 2013).
14. O'Connor P, Wolinsky JS, Confavreux C, Comi G, et al. Randomized trial of oral teriflunomide for relapsing multiple sclerosis. New England Journal of Medicine 2011;365:1293–303.
15. Patti F., Cavallaro T., Lo Fermo S., et al. Is in utero early-exposure to interferon beta a risk factor for pregnancy outcomes in multiple sclerosis? Journal of Neurology. 2008;255(8):1250–1253. doi: 10.1007/s00415–008–0909–4.