Эндотелий опосредованный антиишемический эффект l-аргинина у больных с ишемической болезнью сердца



Проведено иccлeдoвaниe функционального состояния сосудистого эндотелия и эпизодов ишемии миoкapдa у 60 больные ИБC стенокардия напряжения II-III функционального класса (средний вoзpacт 46,77±0,93 лет). Пoкaзaнo вoccтaнoвлeниe эндoтeлийзaвиcимoй вaзoдилятaции в пpoцecce лечения пpeпapaтoм L-аргинина в cocтaвe комплексной тepaпии нa пpoтяжeнии 3 месяцев у дaннoй кaтeгopии пaциeнтoв.

Ключевые слова: эндoтeлиaльнaя дисфункция, ишемия миoкapдa, L-аргинин

Research of a functional condition of vascular endothelium and episodes of myocardial ischemia in 60 patients with IHD стенокардия напряжения II-III функционального класса (average age 46,77±0,93 years) was performed. Recovery of endothelium-derived vasodilatation during treatment by L-arginin as a part of complex therapy throughout 3 months at these patients was shown.

Key words: endothelial dysfunction, myocardial ischemia, L-arginin

Эндотелиальная дисфункция (ЭД) является одним из ведущих патогенетических механизмов большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы, и прежде всего ишемической болезни сердца [1,2]. Доказано важное значение нарушений функционального состояния эндотелия артерий в развитии ишемии миокарда и увеличения частоты сердечно-сосудистых катастроф [5,8]. Остаются не изученными особенности нарушений структурно-функциональных свойств сосудистого эндотелия у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), а также возможности их терапевтической коррекции с применением агентов, обладающих эндотелийпротекторным действием.

В настоящее время активно используются препараты, которые являются источником оксида азота, наиболее важного продукта сосудистого эндотелия, обладающего вазодилятирующими свойствами [1]. Среди таковых на отечественном фармацевтическом рынке занимает важное место препарат L-аргинин (Тивортин).

Цель исследования — изучить структурно-функциональные свойства эндотелия артериальных сосудов у лиц с ишемической болезнью в процессе лечения L-аргинин.

Материалы иметоды исследования

Было обследовано 60 пациентов с диагнозом ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II-III функционального класса (Классификация ИБС 2000 г., IV съезд кардиологов Узбекистан) без клинически значимой сопутствующей патологии, средний возраст которых составил 46,77±0,93 лет, систолическое артериальное давление (АД) — 129,38±1,45 мм рт.ст., диастолическое АД — 81,92±0,90 мм рт.ст, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 80,33±1,70 уд/мин. В основную группу вошли 38 мужчин и 22 женщин.

Пациенты основной группы и практически здоровые лица до начала исследования как минимум 1 месяц не принимали лекарственные препараты, которые могут оказать влияние на функциональное состояние сосудистого эндотелия. Пациенты основной группы были разделены на 2 группы — по 30 человек в каждой. Пациенты первой группы в составе комплексной терапии, включавшей антиангинальные, антитромбоцитарные препараты, перорально принимали препарат «Тивортин» (Юрия-Фарм, Украина) в растворе, суточная доза 3 г (в три приема) на протяжении 12 недель (5 мл раствора содержат L-аргинина аспартат 1г (L-аргинина-

0,57г, кислоты аспарагиновой — 0,43 г)), после чего про исследования было рекомендовано стандартная комплексная терапия ИБС, включавшее бета адреноблокаторы, антиагреганты и нитраты.

Состояние эндотелиальной функции оценивали по данным допплерографии плечевой артерии по методики D. S. Celemajer (1992) с помощью пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином. Изменения диаметра правой плечевой артерии оценивали с помощью линейного датчика 7,5–12 МГц с фазовой решеткой ультразвуковой системы En Visor C Philips (Голландия). ПА лоцировалась в продольном сечении на 4–5 см выше локтевого сгиба, изображение синхронизировалось с зубцом ЭКГ. Исследование проводили в триплексном режиме (В-режим, цветное доплеровское картирование потока, спектральный анализ доплеровского сдвига частот). До начала исследования пациент лежал на спине не менее 10 мин. В исходном состоянии измеряли диаметр артерии и скорость артериального кровотока с помощью спектрального анализа. Затем для получения увеличенного кровотока вокруг плеча накладывали манжету сфигмоманометра (выше место локации плечевой артерии), накачивали ее до давления на 50мм. рт. ст. превышающего систолическое АД, и сохраняли его 5 мин. Отсутствие кровотока по ПА контролировали с помощью цветного доплеровского картирования потока. Диаметр и скорость кровотока ПА измеряли сразу после выпускания воздуха из манжеты в течении первых 15 сек. и через 60 сек. Оценивали следующие параметры:

D0 — диаметр правой плечевой артерии (ПА), см

D₁ — диаметр ПА после пробы с РГ, см

V₀ — исходная скорость кровотока в ПА, см/с

V₁ –скорость кровотока в ПА после РГ, см/с

Изменение сосудистого диаметра после реактивной гиперемии оценивали в процентах к исходной величине по следующей формуле: ЭЗВД = (D₁ — D)/ D x 100 %

Нормальной реакцией ПА считали ее расширение на фоне реактивной гиперемии на 10 % и более от исходного диаметра. Меньшую степень вазодилятации и вазоконструкцию считали патологической реакцией.

Статистическая обработка данных проводилась в соответствии со стандартными методами вариационной статистики с применением прикладных программ Statistica for Windows 6,0 (США), а также пакета статистического анализа программы Excel 2007 (Microsoft, США). Достоверность различий параметров количественных переменных определялась по парному t-критерию Стьюдента, парному методу анализа по Вилкоксону для непараметрических величин. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения р<0,05.

Результаты исследований иих обсуждение.

Исходная линейная скорость кровотока в плечевой артерии несколько увеличивается как в группе больных, получавших стандартную терапию, так и в группе больных, которым в стандартную терапию был включен L аргинин. После проведения после 5–минутной окклюзии — реактивная гиперемия — в первые 15 секунды скорость кровотока в группе больных, получавших L аргинин, достоверно увеличивается и приближается к контрольным значениям. В этой же группе больных на повышение скорости кровотока отмечается увеличение диаметра плечевой артерии (хотя и недостоверное). Это свидетельствует о восстановлении соразмерности диаметра механическому стимулу у больных с ИБС на фоне проводимой терапии. При изучении показателей прироста диаметра плечевой артерии, нами было выявлено увеличение значений ЭЗВД как на фоне традиционной терапии, так и с включением L аргинин. В то же время значения ЭЗВД при применении L аргинин были достоверно выше и практически достигали нормальных показателей (Нормальной реакцией ПА считается ее расширение на фоне реактивной гиперемии на 10 % и более). Полученные данные свидетельствуют о частичном восстановлении способности эндотелия высвобождать оксид азота и другие вазодилататоры в ответ на напряжение сдвига (реактивную гиперемию).

Таблица 1

Показатели эндотелий зависимой вазодилатации плечевой артерии убольных сИБС на фоне проводимой терапии

Показатель	Исходно		Через 3 месяца
	I группа	II группа	I группа	II группа
ЛСК (V0) исходно (см/с)	50,1±2,7	57,7±1,8**	51,7±31,8	55,8±2,1*
ЛСК после (V1) (см/с)	97,5±5,6	82,2±5,3**	100,4±5,8	90,5±4,8*
D артерии исходно (D0), (мм)	4,42±0,1	4,61±0,12*	4,44±0,13	4,5±0,18
D артерии после (D1), (мм)	4,80±0,1	5,05±0,11**	4,88±0,13	5,0±0,19
Δ диаметра ЭЗВД (%)	6,64±1,0*	9,76±1,6**	6,7±1,6	8,6±1,11**

Примечание: *-р<0.05, ** р<0.01 по сравнению с группой до лечения

В результате наблюдения за пациентами на протяжении 3 месяцев в процессе проводимого лечения получены результаты, которые свидетельствуют о существенном улучшении функции сосудистого эндотелия в группе лиц, принимавших L-аргинин в составе комплексной терапии. В литературе накапливаются сообщения о влиянии препаратов, содержащих L-аргинин, на функциональное состояние сосудистого эндотелия при различной патологии внутренних органов [4,7]. Результаты проводимой терапии с применением донаторов оксида азота продемонстрировали различную эффективность в восстановлении эндотелийзависимой вазодилатации [4,5]. В проведенном мета анализе крупных исследований было выяснено, что степень прироста этого показателя обратно пропорциональна исходным значениям [3].

Механизм эндотелий-протекторного действия L-аргинина — «Тивортина» заключается в обратимом увеличении исходно сниженного синтеза оксида азота, этот эффект при высоких значениях ЭЗВД был минимальным [8]. Кроме этого указывается на дополнительные благоприятные эффекты L-аргинина, связанные с увеличением секреции инсулина и пролакина [1,4,5], иммуномодулирующим и антиоксидантным действием [6,7]. Проведенное нами исследование показало, что у больных ИБС имеются клинические проявления структурно- функциональных нарушений со стороны сосудистого эндотелия, что подтверждается данными инструментальных и лабораторных исследований. Выраженность дисфункции сосудистого эндотелия взаимосвязана с продолжительностью ишемических эпизодов миокарда по результатам корреляционного анализа.

Выводы

1. У больных с ишемической болезнью сердца выявлены нарушения функции сосудистого эндотелия, характеризующиеся снижением эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии.
2. Применение L-аргинина в составе комплексной терапии у больных с ишемической болезнью сердца на протяжении 3 месяцев способствовало восстановлению функционального состояния сосудистого эндотелия.

Литература:

1. Аргинин в медицинской практике /Степанов Ю. М., Кононов И. Н., Журбина А. И., Филиппова А. Ю. // Журн. АМН Украины.-2004.-T.10, № 1.-P.340–352.
2. Белоусов Ю. Б. Эндотелиальная дисфункция как причина атеросклеротического поражения артерий при артериальной гипертензии: методы коррекции / Ю. Б. Белоусов, Ж. Н. Намсараев // Фарматека.-2004–184, № 6.-C.62–72.
3. Роль дисфункции эндотелия в генезе сердечно-сосудистых заболеваний / Ельский В. Н., Ватутин Н. Т., Калинкина Н. В., Салахова А. М. // Журн. АМН Украины.- 2008.-Т.14, № 1.-C.51–62.
4. Boger R. H. The pharmacodynamics of L-arginine / R. H. Boger // J.Nutr..-2007.-Vol.137.-P.1650–1655.
5. Efficacy and safety of oral L-arginine in acute myocardial infarction. Results of the multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled ARAMI pilot trial / Bednarz B., Jaxa-Chamiec T., Maciejewski P. et al. // Kardiol.Pol.-2005.-Vol.62, № 5.-P 421–427.
6. Gornik H. L. Arginine and endothelial and vascular health / Gornik H. L., Creager M. A. // J.Nutr.-2004.-Vol.134.-P2880–2887.
7. Increase in fasting vascular endothelial function after short-term oral L-arginine is effective when baseline flow-mediated dilation is low: a meta-analysis of randomized controlled trials / Bai Y, Sun L., Yang T. et al. // Am. J. Clin. Nutr.-2009.-Vol.89, № 1.-P77–84.
8. L-Arginine improves endothelial function and reduces LDL oxidation in patients with stable coronary artery disease / Yin W. H., Chen J. W., Tsai C. et al. // Clin.Nutr.-2005.-Vol.24.-P988–997.