Показано, что общепринятые морфологические методики не всегда позволяют правильно оценить сущность процесса и установить начальные стадии пролиферации. Доказано, что возникновение патологической пролиферации всегда сопровождается перестройкой генетического аппарата, при начальной малигнизации регистрируются в первую очередь ранние изменения в виде биометрических нарушений ядра. Выявлено, что при возникновении патологической пролиферации и в процессе малигнизации эндометрия наблюдается закономерное снижение процентного содержания полового хроматина в его железистом эпителии.
Ключевые слова: внутриматочная контрацепция, митотический режим, ДНК, эндометрий.
Одним из наиболее распространенных методов предупреждения нежелательной беременности является внутриматочная контрацепция, которой пользуются более 100 млн женщин во всем мире [9, 10].
Установлено, что при внутриматочной контрацепции возможно развитие ряда изменений: воспалительный процесс [6, 7], неодинаково выраженные очаги пролиферации, очаги и поля метаплазии, возникшие на фоне хронического воспалительного процесса или гормонального дисбаланса, могут послужить основой для развития злокачественных опухолей [4]. Вместе с тем общепринятые морфологические методики не всегда позволяют правильно оценить сущность процесса и установить начальные стадии пролиферации. Многие авторы объясняют это большим разнообразием гистологических структур эндометрия.
Поскольку возникновение патологической пролиферации всегда сопровождается перестройкой генетического аппарата, то при начальной малигнизации регистрируются в первую очередь ранние изменения в виде биометрических нарушений ядра [4].
В норме количество делящихся клеток в железах эндометрия фазы пролиферации не превышает 52 на 100 полей зрения, или 8,3 - 12,9 на 1000 клеток [6]. В фазе секреции митотическая активность равна 22, митотический индекс — 0,33–3,32.
Обычно в клетках эндометрия из нормальных митозов преобладают профазы, а встречающиеся патологические митозы не превышают 2 –5 % от всех делящихся клеток [3]. Патология кариокинеза представлена в основном отставанием хромосом и их фрагментов в метакинезе и при расхождении, К-митозами [10].
Накоплен большой фактический материал, позволяющий считать, что малигнизация сопровождается значительными изменениями всего митотического режима ткани [4]. Одной из особенностей патологической пролиферации эндометрия является относительное увеличение количества митозов, находящихся на стадии метафазы [11]. Так, в эндометрии при нормальном менструальном цикле на стадии метафазы находится 28,3 % от всех делящихся клеток, при гиперпластических процессах — 64 %, а при раке эндометрия — 71 %.
Наиболее характерное проявление предраковой пролиферации эндометрия — увеличение количества патологических митозов до 30–40 % от всех делящихся клеток. В решении вопроса о выраженности патологической пролиферации большое значение имеет анализ спектра патологии митоза, в частности выявление таких форм патологии, как ацентрические фрагменты в ана- и телофазе, фрагментация и рассеивание хромосом, многополюсные митозы, ведущие к возникновению хромосомных мутаций [3].
Исследование митотического режима слизистой матки при использовании внутриматочных контрацептивов имеет большое значение, так как в литературе сообщается о канцерогенной активности ряда пластмасс, металлов и стекла. В свете этих данных анализ митотического режима в тканях, находящихся в контакте с инородным телом, приобретает особое значение. При изучении митотического режима тканей, расположенных на поверхности стеклянных пластинок, введенных в брюшную полость крыс, Л. Л. Гольцман (1975) обнаружил значительное увеличение числа патологических митозов и считает, что вокруг инородного тела создаются условия для возникновения цитогенетических механизмов изменчивости клеток.
В литературе сообщения о влиянии внутриматочных средств (ВМС) на митотический режим эндометрия единичны. Так, исследуя митотический режим клеток желез и стромы эндометрия после 1 года ношения ВМС, Л. С. Ежова и соавт. [3] отметили статистически достоверное (р<0,05) снижение митотической активности эпителия (7,9±4,12‰ в среднюю стадию пролиферации, в контроле 15,95±2,06‰) и клеток стромы (соответственно 1,0 ±0,76 и 5,27±1,11‰). В обоих компонентах преобладали метафазы, возрастало количество патологических митозов.
При использовании ВМС до 4 лет митотический режим железистых клеток слизистой матки не претерпевал сколько-нибудь существенных изменений: митотическая активность не повышалась, соотношение отдельных фаз митоза не менялось, количество патологических митозов не увеличивалось.
При анализе митотического режима эндометрия на фоне длительного применения ВМС [8] установлено, что митотическая активность клеток эндометрия значительно не изменялась. Лишь у женщин, применявших ВМС не более 12 мес., выявлено снижение митотической активности клеток железистого эпителия (36,6±3,4 в среднюю стадию пролиферации против 50,1 ±2,2 в контроле; р<0,05) и стромы (соответственно 13,1±1,4 и 22,3±2,0; р<0,05) эндометрия, но оно было транзиторным и при более длительном использовании ВМС отмечалась нормальная митотическая активность (от 48,5±2,0 до 52,8±1,3 в клетках железистого эпителия и от 21,6±1,2 до 24,1±2,3 в клетках стромы средней стадии пролиферации). Очевидно, при использовании ВМС в течение первого года нарушается либо взаимодействие гормона с цитоплазматическими рецепторами, либо перенос гормонрецепторного комплекса в ядро; нельзя исключить и возможность нарушения связывания гормонрецепторного комплекса в ядре.
Анализ митотического режима клеток эпителия и стромы эндометрия на фоне применения ВМС [26] показал, что соотношение числа профаз и метафаз, количество и спектр патологических митозов не имели значительного отличия от данных контрольной группы женщин. Однако у пациенток, применявших внутриматочные контрацептивы более 7 лет, наблюдалось некоторое увеличение числа метафаз в клетках железистого эпителия средней стадии пролиферации (48,6±3,7 % против 32,4±2,1 % в контроле, p<0,05; в клетках стромы соответственно 48,3±3,5 и 34,4±3,2 %, р<0,05) и патологических митозов в железистом эпителии средней стадии пролиферации (4,3±0,3 % против 1,8±0,3 % в контроле, р<0,05; в клетках стромы соответственно 2,8±0,2 и 1,7±0,2 %, р<0,05) с преобладанием патологии тех же видов, что и в контроле (в основном К-митозы, отставание хромосом и их фрагментов в метакинезе и при расхождении).
С целью выявления пролиферативных свойств ткани используется также микроспектрофотометрический метод определения содержания нуклеиновых кислот [1, 2]. Сравнительное микроспектрофотометрическое исследование ДНК при различных неопластических процессах позволяет обнаружить различные уровни нарастания генетической гетерогенности и полиплоидии ткани, которые характеризуют доброкачественную (реактивную), предраковую и раковую пролиферации [1, 2, 11].
В нормальном эндометрии модальным классом являются эпителиальные клетки с диплоидным и парадиплоидным содержанием ДНК, количество которых достигает 80 %. При железистых гиперплазиях эндометрия отмечаются сдвиги в сторону преобладания клеток с паратетраплоидным содержанием ДНК. При атипической гиперплазии эндометрия количество полидиплоидных клеток повышается до 45 %, модальным классом становятся клетки с высоким уровнем плоидности (как минимум, паратетраплоидные). При злокачественных опухолях наряду с нарастанием генетической гетерогенности характерно преобладание параоктоплоидных клеток (свыше 40 %) и клеток с плоидностью 8 (более 30 %).
Г. Г. Автандиловым был предложен обобщенный показатель кинетики изменения количества ДНК — индекс накопления ДНК (ИН ДНК), представляющий собой взвешенное среднеарифметическое содержание ДНК в ядре (среднее от суммы произведений количества клеток на соответствующие им единицы плоидности). Этот условный показатель дает возможность судить и об изменении массы ДНК в пролиферирующей ткани. Указанный индекс для нормального эпителия тканей не превышал 2,3–2,8, при гиперпластических процессах — 2,4–4,8, при атипической гиперплазии — 4,9–6,5, при раках и аденокарциномах — 9,6–10,8 [10].
Большой интерес вызывают работы, посвященные микроспектрофотометрическому исследованию ДНК в клетках эндометрия при использовании внутриматочных противозачаточных средств [7].
Л. С. Ежова и соавт. [4], изучая содержание ДНК в клетках желез и стромы слизистой матки пациенток, носивших ВМС в течение 1 года, выявили, что через 6 мес. после введения ВМС в эндометрии отмечалось снижение пролиферативных процессов в клетках желез. Об этом свидетельствовало увеличение процента диплоидных клеток (34,25 в среднюю стадию пролиферации против 9,8 в контроле) и снижение процента клеток с промежуточным содержанием ДНК (соответственно 65,75 и 90,5) в слизистой матки. Снижение пролиферативной активности эндометрия, которое развивалось к 7-му месяцу после введения ВМС, было обратимым. На 12-м месяце применения ВМС происходило восстановление характера распределения клеток по содержанию ДНК, которое свойственно клеткам эндометрия до введения противозачаточного средства.
Между тем Т. А. Широкова и соавт. не нашли понижения содержания ДНК в эпителии эндометрия при применении ВМС, но наблюдали уменьшение числа клеток с промежуточным и тетраплоидным содержанием ДНК (в среднюю стадию пролиферации 10,8±0,3 % против 17,6±0,1 % в контроле, р>0,05; в среднюю стадию секреции соответственно 16,3±0,5 и 17,11±0,3 %, р>0,05) и увеличение числа клеток с диплоидным набором ДНК (в среднюю стадию пролиферации 88,2±0,1 % против 82,4±1,02 % в контроле, р>0,05; в среднюю стадию секреции соответственно 83,6±1,8 и 82,9±1,3 %, р>0,05), причем по мере увеличения срока ношения ВМС это перераспределение клеток несколько возрастало.
В других наблюдениях при использовании ВМС ИН ДНК в железистом эпителии эндометрия изменялся незначительно. Лишь в группе женщин, пользовавшихся ВМС в течение 1 года, была отмечена тенденция к снижению содержания ДНК (в среднюю стадию пролиферации ИН ДНК был равен 2,61±0,04 против 2,72±0,03 в контроле, р>0,05; в среднюю стадию секреции соответственно 2,53±0,05 н 2,6±0,02, р>0,05), что, возможно, является признаком адаптации организма к внутриматочному контрацептиву и обусловлено нарушением утилизации стероидных гормонов в клеточных элементах органов-мишеней. В случаях более длительного ношении ВМС определялось нормальное содержание ДНК (ИН ДНК колебался от 2,69±0,04 до 2,79±0,06 в среднюю стадию пролиферации и от 2,58±0,01 до 2,64±0,03 в среднюю стадию секреции). Некоторые изменения были обнаружены в распределении ядер железистых клеток эндометрия по плоидности на фоне внутриматочной контрацепции. Так, у женщин, использующих внутриматочные контрацептивы продолжительное время (более 5–7 лет), отмечена тенденция к уменьшению количества клеток с промежуточным содержанием ДНК (17,2±2,9 % против 25,2±2,8 % в контроле, р>0,05) и увеличению с тетраплоидным набором ДНК (21,0±2,5 % против 13,1±2,1 % в контроле, р>0,05) в пролиферативную стадию цикла. Независимо от длительности использования ВМС в среднюю стадию пролиферации определялось незначительное число клеток (1,5–3,6 %) с гиподиплоидным содержанием ДНК, что, по-видимому, обусловлено деструкцией части клеток эндометрия и деградацией в них ДНК под воздействием инородного тела (внутриматочного контрацептива).
В поисках объективных критериев раннего проявления малигнизации изучалось содержание полового хроматина в тканях при различных патологических состояниях [4]. Исследования ряда авторов свидетельствуют о том, что при возникновении патологической пролиферации и в процессе малигнизации эндометрия наблюдается закономерное снижение процентного содержания полового хроматина в железистом эпителии его. Так, по данным И. Е. Роткииой и Л. А. Луцик среднее содержание полового хроматина в эпителии нормального пролиферирующего эндометрия составляло 33,0±3,8 %, при железистой гиперплазии — 17,4 %, при атипической гиперплазии — 11,6 %, при раке эндометрия — 8,2 %. Д. И. Головин и В. А. Зусь считают, что изменение количества ядер с тельцами Бара является индикатором пролиферативной активности исследуемой ткани.
Было проведено изучение содержания полового хроматина в эпителии желез эндометрия при использовании ВМС [2]. Среднее количество хроматинположительных ядер в нормальном пролиферирующем эндометрии контрольной группы женщин составляло 35,9±2,1 %, в секреторно преобразованном — 41,1±1,6 %. При применении ВМС содержание полового хроматина не претерпевало выраженных изменений (от 32,7±1,5 до 36,4±2,1 % в среднюю стадию пролиферации и от 34,5±1,1 до 43,9±2,0 % в среднюю стадию секреции), характерных для пролиферативных процессов слизистой матки, но наблюдалось повышение содержания полового хроматина (49,3±1,1 % в среднюю стадию пролиферация. р<0,05; 54,2±2,3 % в среднюю стадию секреции, р<0,05) в эндометрии женщин, носивших ВМС до 12 мес. Обнаруженное процентное увеличение полового хроматина сочеталось со снижением содержания ДНК и понижением митотической активности клеток слизистой матки.
Следовательно, изучение особенностей митотического режима, содержания ДНК и полового хроматина в эндометрии на фоне внутриматочной контрацепции представляет не только теоретический, но и практический интерес. Это данные дают информацию прогностического характера, могут быть использованы для оценки онкологического риска внутриматочной контрацепции, выбора оптимального срока применения ВМС, решения вопроса о возможности повторного введения контрацептива [8, 9].
Литература:
- Ганина К. П. Цитогенетическая диагностика в онкоморфологии. — Киев, 1990. –с. 215.
- Головин Д.И, Зусь Б. А. Половой хроматин в онкоморфологии //Архив патологии. -1991. -№ 12. — С.3–7.
- Ежова Л. С., Железнов Б. И., Антипова Н. Б. Влияние внутриматочных контрацептивов на митотический режим эндометрия // Акуш. и гинекология. -1990. — № 3. — С.39–40.
- Ежова Л. С., Железнов Б. И., Кондриков Н. И. Влияние внутриматочных контрацептивов на содержание ДНК в клетках эндометрия // Акушерство и гинекологи. -1992. -№ 10. –С. 30–332010. -№ 2. — С.8–14.
- Крутьковская Н. П. Некоторые особенности пролиферации эндометрия при гиперпластических процессах //Архив патологии. — 1989. -№ 10. — С.71–74.
- Петров Ю. А.. Аспекты микробиологической и иммунной диагностики хронического эндометрита //Современные проблемы науки и образования.- 2016. -№ 4. — С. 9.
- Петров Ю. А. Микробиологические детерминанты хронического эндометрита //Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. — 2011. -№ 6. — С.110–113.
- Петров Ю. А., Ковалева Э. А. Пролиферативные изменения слизистой оболочки матки // Вопросы онкологии. — 1986. -№ 3. — С. 49–52.
- Петров Ю. А. Оценка онкологического риска внутриматочной контрацепции на основе цитологических исследований эндометрия // Вопросы онкологии. -1985. -№ 12. –С. 53–56.
- Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндомтерита//Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. –С.282–289.
- Петров Ю. А., Рымашевский Н. В., Ковалева Э. А. Внутриматочная еонтрацепция.-Ростов-на-Дону, 1990. — 176с.
