В статье приведены результаты изучения особенностей диастолической функции левого желудочка сердца у пациентов с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий и метаболическим синдромом.Установлено, что наличие диастолической дисфункции левого желудочка по типу псевдонормализации повышает риск развития персистирующей фибрилляции предсердий у пациентов с метаболическим синдромом.
Ключевые слова: метаболический синдром, пароксизмальная и персистирующая фибрилляция предсердий, диастолическая дисфункция
Актуальность. Фибрилляция предсердий (ФП) — один из самых частых в клинической практике видов нарушения сердечного ритма. Наличие ФП резко ухудшает качество жизни пациентов, увеличивает риск тромбоэмболических осложнений и показатели смертности от сердечно-сосудистой патологии в сравнении с лицами, имеющими синусовый ритм [1, с. 2369–2429].
Совокупность метаболических нарушений, базисными из которых являются абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность периферических тканей организма, которые приводят к развитию сахарного диабета (СД) 2-го типа, а также сердечно-сосудистых заболеваний, представляют собой метаболический синдром (МС) [2, с. 523–527, 3, с. 277]. МС формирует благоприятный фон для реализации факторов риска развития ФП, и выступает значимым фактором риска ФП. [4, с. 252–255, 5, с. 1249–1251].
Среди многих факторов риска ФП можно отдельно выделить роль диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (ЛЖ), которая до сих пор является не до конца изученной [6, с. 1–6]. Метаболический синдром и его компоненты выступают одними из факторов риска ДД ЛЖ сердца [7, с. 692–700].
В соответствии с Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий Европейского общества кардиологов (ЕОК, 2010) с учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая и постоянная. Любой первый эпизод ФП считают впервые выявленной ФП независимо от длительности и тяжести симптомов. При пароксизмальной ФП синусовый ритм восстанавливается самостоятельно, обычно в течение 48 ч. Хотя пароксизмы ФП могут продолжаться до 7 дней. При персистирующей ФП длительность эпизода ФП превышает 7 дней, при этом для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия. Диагноз длительной персистирующей ФП устанавливают, если персистирующая ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма. Постоянную ФП диагностируют в тех случаях, когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии без проведения кардиоверсии [1, с. 2369–2429].
Принципиальное различие имеют пароксизмальная и персистирующая формы ФП, которые определяют план ведения пациента с ФП. Возможность раннего прогноза относительно самостоятельности купирования эпизода ФП — дифференциальная диагностика пароксизмальной и персистирующей форм ФП — благоприятствует выбору оптимальной тактики ведения пациента, в частности, выбору метода кардиоверсии либо её отсутствия в схеме лечения пациента.
Цель исследования: определить особенности диастолической функции левого желудочка сердца у пациентов с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий при метаболическом синдроме.
Материалы иметоды. В исследование включены 63 пациента с пароксизмальной ФП и МС (33 женщины, 30 мужчин; средний возраст 61,3±7,1), 66 пациентов с персистирующей ФП и МС (34 женщины, 32 мужчины; средний возраст 60,4±6,9), 61 пациент с МС и без ФП (32 женщины, 29 мужчин; средний возраст 62,1±6,4). Все лица проходили лечение в УЗ «9-я городская клиническая больница» г. Минска. Тип ФП с учётом течения и длительности аритмии определялся в соответствии с Рекомендациями по диагностике и лечению фибрилляции предсердий ЕОК, 2010 [1, с. 2369–2429]. Критерии включения: эпизод ФП, подтвержденный результатами ЭКГ и/или холтеровского мониторирования ЭКГ, наличие МС согласно критериям Международной диабетической федерации (2005) [3]. Критерии исключения: длительно персистирующая и перманентная формы ФП, инфаркт миокарда или ОКС в анамнезе, стенокардия, синдром приобретенного или врожденного удлинённого интервала QT, приобретенные или врожденные пороки сердца, ХСН ФК III-IV (NYHA), гипо- и гипертиреоз, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки в стадии обострения. ФП диагностировали по следующим электрокардиографическим критериям: абсолютно нерегулярные интервалы RR; отсутствие зубцов Р на ЭКГ; вариабельная длительность предсердного цикла, составляющая <200 мс (>300 в мин) [1, с. 2369–2429]. При оценке диастолической функции ЛЖ методом допплер-эхокардиографии определяли наличие либо отсутствие ДД ЛЖ. Выделяли следующие типы ДД ЛЖ: замедление релаксации (1-й тип), псевдонормализация (2-й тип), рестрективный тип (3-й тип). Диагностику различных типов ДД ЛЖ проводили в соответствии с рекомендациями Рабочей группы Европейского общества кардиологов [8, с. 2129–2200]. Каждому пациенту проведены комплексное медицинское и физикальное обследование.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica 10.0». Для выявления различий между группами по качественным признакам использовали критерий χ2 с поправкой Йетса. Риск развития ФП у пациентов с МС в зависимости от различных факторов риска оценивали с помощью показателя «отношение шансов» (OR). При значениях OR более 1 считали, что исследуемый фактор повышает риск развития ФП у пациентов с МС. Рассчитывали доверительный интервал для OR по методу Вольфа (95 % CI). Достоверными считались результаты при уровне значимости p < 0,05.
Результаты иих обсуждение. В результате анализа частоты встречаемости различных типов диастолической дисфункции либо её отсутствия в исследуемых группах установлено следующее. В группе пациентов с МС и персистирующей ФП наиболее часто встречались лица с ДД ЛЖ по типу псевдонормализации (66,67 %), и только 7,58 % лиц не имели нарушений со стороны диастолической функции ЛЖ (таблица 1). В группе лиц, имеющих МС и пароксизмальную ФП, наиболее часто встречались случаи ДД ЛЖ по типу замедления релаксации (54,1 %), однако доля лиц, не имеющих ДД ЛЖ, составила 37,70 %, что было достоверно выше, чем в группе контроля (3-я группа — 17,46 %, χ2=4,428, p=0,02689). При изучении частоты встречаемости ДД ЛЖ разных типов в исследуемых группах, установлено, что в группе пациентов с МС и пароксизмальной ФП ДД ЛЖ встречалась достоверно реже, чем в контрольной группе лиц, имеющих МС без нарушения сердечного ритма (62,30 % — в 1-й группе, 82,54 % — в 3-й группе, χ2=8,465; p=0,00239). Также, выявлена тенденция по увеличению частоты встречаемости ДД ЛЖ у пациентов с МС и персистирующей ФП (92,42 % — в 1-й группе, 82,54 % — в 3-й группе).
Таблица 1
Диастолическая дисфункция ЛЖ упациентов сМС иФП
|
Признак |
1-я группа (Персистирующая ФП + МС) n=66 |
3-я группа (МС без аритмии) n=61 |
2-я группа (Пароксизмальная ФП + МС) n=63 |
|
ДД ЛЖ 1-го типа (замедление релаксации), n (%) |
15 (22,73) χ2=23,677 OR=0,143 95 % CI (0,065–0,315) p˂0,001* |
41 (65,08) |
33 (54,1) χ2=2.250 OR=0.537 95 % CI (0,259–1,111) p=0.10265 |
|
ДД ЛЖ 2-го типа (псевдонормализация), n (%) |
44 (66,67) χ2=30.757 OR=10,200 95 % CI (4,362–23,849) p˂0,001* |
10 (15,87) |
4 (6,56) χ2= 2.199 OR=0,329 95 % CI (0,097–1,112) p=0.09366* |
|
ДД ЛЖ 3-го типа (рестриктивный тип), n (%) |
2 (3,03) χ2= 0.005 OR=1.875 95 % CI (0,166–21,217) p˃ 0,05 |
1 (1,59) |
1 (1,64) χ2=0,476 OR=0,968 95 % CI (0,059–15,827) p˃ 0,05 |
|
Всего, n (%) |
61 (92,42) χ2=1,014 OR=2,112 95 % CI (0,666–6,696) p=0.25980 |
52 (82,54) |
38 (62,30) χ2=8,465 OR=0,263 95 % CI (0,110–0,627) p=0.00239* |
|
ДД ЛЖ отсутствует, n (%) |
5 (7,58) χ2=2,270 p=0.10786 |
11 (17,46) |
23 (37,70) χ2=4,428 p=0,02689* |
Примечание: * — статистически достоверные различия по сравнению с группой контроля (МС без аритмии)
В ходе исследования установлено, что ДД ЛЖ по типу псевдонормализации (2-й тип) встречалась достоверно чаще в группе пациентов с МС и персистирующей ФП по сравнению с группой контроля (66,67 % — в 1-й группе, 15,87 % — в 3-й группе, χ2=30,757; p˂0,001), и её наличие у лиц, имеющих МС, увеличивает риск развития персистирующей формы ФП (OR=10,20; 95 % CI (4,362–23,849); p˂0,001). Однако в группе лиц с МС и пароксизмальной ФП ДД ЛЖ 2-го типа встречалась достоверно реже, чем в контрольной группе (6,56 % –во 2-й группе, 15,87 % — в 3-й группе; χ2= 2,199; p=0,09366). Достоверно реже встречалась ДД ЛЖ по типу нарушения релаксации (1-й тип) у пациентов, имеющих МС и персистирующую ФП, по сравнению с контрольной группой лиц с МС без нарушений сердечного ритма (22,73 % — в 1-й группе, 65,08 % — в 3-й группе; χ2= 23,677; p˂0,001).
Заключение. Упациентов с МС и пароксизмальной формой ФП достоверно реже встречается ДД ЛЖ по сравнению с лицами, имеющими МС без нарушений сердечного ритма. Отмечается тенденция по увеличению частоты встречаемости ДД ЛЖ у пациентов с МС и персистирующей формой ФП в отличие от лиц с МС, не имеющих нарушений сердечного ритма. Среди пациентов с персистирующей ФП достоверно выше частота встречаемости лиц, имеющих ДД ЛЖ по типу псевдонормализации, по сравнению с пациентами, имеющими МС без аритмии. Установлено, что наличие ДД ЛЖ по типу псевдонормализации у пациентов с МС повышает риск развития персистирующей ФП. Таким образом, допплер-эхокардиографическое исследование диастолической функции у пациентов с МС и установленным эпизодом ФП позволяет прогнозировать вероятность самостоятельного восстановления синусового ритма в ближайшие 48 часов — 7 дней и планировать дальнейшую тактику ведения пациента, в частности, выбор метода кардиоверсии либо её отсутствие.
Литература:
1. ESC 2010 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur. Heart J. 2010; 31: 2369–2429.
2. Шестакова М. В., Брескина О. Ю. Инсулинорезистентность: патофизиология, клинические проявления, подходы к лечению. Consilium Medicum 2002; 10 (4): 523–527.
3. Митьковская, Н. П. Сердце и метаболический риск / Н. П. Митьковская, Е. А. Григоренко, л. И. Данилова. — Минск: Беларус. наука, 2008. — 277 с.
4. Umetani K., Kodama Y., Nakamura T. et al. High prevalence of paroxysmal atrial fibrillation and/or atrial fl utter in metabolic syndrome. Circ. J. 2007; 71: 252–255.
5. Nguyen J. T., Benditt D. Atrial fi brillation susceptibility in metabolic syndrome: simply the sum of its parts? Circulation 2008; 117:1249–1251.
6. Пилант Д. А. Роль диастолической сердечной недостаточности в развитии пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией. — 2014: Минск: БГМУ, 2014. — 27 с.
7. Соловьёв Д. А., Особенности состояния некоторых биохимических систем и антропометрических показателей у пациентов с метаболическим синдромом и диастолической дисфункцией левого желудочка 1-го типа // «Актуальные проблемы современной медицины и фармации — 2015»: материалы 69-ой научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием; под редакцией О. К. Кулаги, Е. В. Барковского. — Минск: БГМУ, 2015. — С. 692–700.
8. ESC 2016 Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. Heart J. 2016; 37: 2129–2200.
